A Primer on Medicare Set Asides

Por B. Joshua Pettingill & Jason D. Lazarus

Es importante comenzar desde el principio al abordar la Ley de Pagador Secundario de Medicare (“MSP”, por sus siglas en inglés) y los asuntos reservados de Medicare que pueden afectar a abogados, así como a clientes víctimas de lesiones. Algunos abogados tienen un buen conocimiento cuando se trata de los Apartados de Medicare y el cumplimiento de Medicare como Pagador Secundario. Otros abogados nunca han oído hablar de una anulación de Medicare. En esta publicación, ofreceremos una descripción general básica de los Apartados de Medicare en forma de preguntas frecuentes.

¿Qué es una Reserva de Medicare?

Una Reserva de Medicare (en adelante, MSA) es una herramienta que una víctima de lesión puede utilizar para preservar los beneficios de Medicare al reservar una parte del dinero del acuerdo en una cuenta segregada para pagar futuros artículos cubiertos por Medicare. Los fondos de la reserva reservada solo se pueden usar para gastos cubiertos por Medicare para gastos relacionados con lesiones. Una vez que se agote la cuenta reservada, la víctima de la lesión obtiene cobertura completa de Medicare sin que Medicare busque los dólares restantes del acuerdo para proporcionar atención médica relacionada con lesiones cubiertas por Medicare. En ciertos casos, Medicare puede revisar y aprobar la cantidad a reservar por escrito y aceptar ser responsable de todos los gastos futuros una vez que se agoten los fondos reservados.

¿Qué es un Medicare Reservado de acuerdo con los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (en adelante CMS)?

“El método recomendado para proteger los intereses de Medicare es a . . . Acuerdo de reserva de Medicare (MSA, por sus siglas en inglés), que asigna una parte del . . . liquidación de gastos médicos futuros. La cantidad de la reserva se determina caso por caso y debe ser revisada por el CMS, cuando corresponda. Una vez que el monto de reserva determinado por los CMS se agote y se contabilice con precisión para los CMS, Medicare aceptará pagar los gastos primarios futuros cubiertos por Medicare relacionados con el . . . lesión.”

Fuente: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

¿Cuál es la base legal de por qué se debe considerar una Reserva de Medicare?

“La Sección 1862 (b) (2) (A) (ii) de la Ley de Seguro Social excluye el pago de Medicare por los servicios en la medida en que se haya realizado o se pueda esperar razonablemente que se realice rápidamente bajo el seguro de responsabilidad civil. Esto también rige la Compensación de Trabajadores. 42 CFR 411.50 define el seguro de responsabilidad civil. En cualquier momento en que un acuerdo, fallo o laudo proporcione fondos para servicios médicos futuros, se puede esperar razonablemente que esos fondos estén disponibles para pagar los servicios futuros cubiertos por Medicare relacionados con lo que se reclamó y/o se liberó en el acuerdo, fallo o laudo. Por lo tanto, no se debe facturar a Medicare por servicios futuros hasta que esos fondos se agoten mediante pagos a proveedores por servicios que de otro modo estarían cubiertos por Medicare.”

Sally Stalcup, Coordinadora Regional de MSP de los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid, Dallas, Texas

¿La aprobación de la Sección 111 de la Ley de Extensión de Medicare, Medicaid, SCHIP de 2007 (“MMSEA”) ordena el uso de una reserva de Medicare en casos de responsabilidad civil?

Absolutamente no, el MMSEA no tiene nada que ver con los aparejos. Desde la aprobación de MMSEA, las compañías de seguros solo se han vuelto más confusas sobre los problemas de cumplimiento de Medicare. Los CMS han dejado muy claro que el MMSEA no tiene relación alguna con los Apartados de Medicare. En pocas palabras, la MMSEA impone un requisito obligatorio de notificación de aseguradoras para las entidades informantes responsables (RRE), también conocidas como las compañías de seguros. El requisito real de presentación de informes implica que las compañías de seguros informen a los CMS sobre los acuerdos que involucran a los beneficiarios de Medicare. Originalmente, se suponía que este requisito de presentación de informes entraría en vigor en 2009. Sin embargo, ahora se ha aplazado hasta el primer trimestre de 2012. La presentación de informes será retroactiva al 10/1/2011, cuando comience en el primer trimestre de 2012.

¿Quién necesita un MSA y por qué sería necesario uno?

No hay pautas o regulaciones federales relacionadas con los acuerdos de responsabilidad, por lo que tenemos que mirar los requisitos utilizados para el conjunto de compensación para trabajadores. Bajo las pautas actuales para un acuerdo de compensación al trabajador, una MSA es apropiada si la víctima de la lesión cae en una de las siguientes dos categorías:

1. La víctima de la lesión es actualmente un beneficiario de Medicare; o,

2. Si la víctima de la lesión tiene una “expectativa razonable” de inscripción en Medicare dentro de los 30 meses posteriores a la fecha del acuerdo. Ejemplos de aquellos que tienen una “expectativa razonable” son aquellos que han calificado para los beneficios de SSDI o han sido rechazados pero están apelando esa decisión. También incluye a aquellos individuos que tienen 62 años y 6 meses de edad (es decir,, puede ser elegible para Medicare según su edad dentro de los 30 meses)

Para reclamos por lesiones personales, cuando el caso se resuelve, la carga de la atención médica futura relacionada con el accidente se transfiere de la compañía de seguros a Medicare. Medicare siempre es secundario a todas las formas de seguro y un acuerdo para casos de lesiones personales establece definitivamente un pagador primario. En consecuencia, la carga de la atención médica relacionada con lesiones futuras no se puede transferir a Medicare de conformidad con la Ley de Pagador Secundario de Medicare. Suponiendo que una víctima de lesión cae en una de las dos categorías descritas anteriormente, la víctima de lesión puede necesitar establecer una MSA. Si los intereses futuros de Medicare no están protegidos, una víctima de lesión podría perder la cobertura de Medicare para toda la atención relacionada con lesiones futuras.

¿Quién determina la cantidad de Medicare Reservada?

Una compañía profesional como MSA Settlement Solutions o un experto en MSA, que se especializa en asignaciones, examina los registros médicos y hace recomendaciones basadas en la cantidad de atención que cubre Medicare. El profesional contratado para realizar la asignación determina cuánto de la atención médica futura de la víctima de la lesión está cubierta por Medicare y luego lo multiplica por la esperanza de vida restante para determinar la cantidad sugerida de la reserva. Medicare no necesariamente acepta simplemente la recomendación de asignación. Si se presenta una MSA a CMS para su revisión/aprobación, Medicare podría requerir que se reserve más o menos de la cantidad sugerida en la asignación de MSA.

Si se prepara una asignación de Reserva de Medicare, ¿tiene que ser presentada a CMS para su aprobación?

No. Una vez más, tenemos que mirar las pautas de compensación al trabajador, ya que no existen fuera de comp. Se recomienda que el CMS revise la cantidad de asignación si el acuerdo cumple alguno de los siguientes criterios:

1. Si la víctima de la lesión es un beneficiario actual de Medicare y el valor del acuerdo supera los

2. Si la víctima de la lesión tiene una “expectativa razonable” de inscripción en Medicare dentro de los 30 meses posteriores a la fecha del acuerdo y el monto total del acuerdo excede los

A pesar de que, CMS recomienda la presentación de la asignación si el acuerdo cumple con estos criterios, sigue siendo un proceso voluntario en los acuerdos de compensación y responsabilidad del trabajador. Si se envía una asignación de responsabilidad MSA a CMS para su aprobación, no hay garantía de que CMS la revisará. En la actualidad, solo hay un puñado de oficinas regionales que están revisando las excepciones de responsabilidad civil. La mayoría de las veces, se recibe una carta de la oficina regional de CMS que dice: “Actualmente no estamos revisando los Apartados de responsabilidad civil de Medicare en este momento”. El hecho de que se reciba una carta indicando que CMS no revisó la cantidad de asignación no crea un puerto seguro para ninguna de las partes.

¿Cómo se financia la Reserva de Medicare?

La reserva se puede financiar con una sola suma global de los ingresos de la liquidación o con pagos periódicos futuros utilizando una liquidación estructurada. Una financiación única a tanto alzado facilita la administración de la reserva, pero significa que se debe reservar una mayor parte de los ingresos de la liquidación que el uso de un acuerdo de pago periódico. La financiación con pagos periódicos futuros a través de una liquidación estructurada es una forma mucho más rentable de financiar la reserva. Cuando una reserva se financia con una suma global, tan pronto como se agote la cuenta, Medicare comienza a pagar la atención médica relacionada con lesiones. Sin embargo, cuando una reserva se financia con pagos periódicos a través de una anualidad de liquidación estructurada, funciona de manera similar a un deducible de seguro anual.

Cada año, el pago de liquidación estructurada fluiría a la reserva reservada y cuando los fondos se agoten en ese año, Medicare comenzaría a pagar por los servicios relacionados con la lesión laboral. Si no se gastan todos los fondos en el año en que se realiza el pago periódico, se trasladan al año siguiente. Por lo tanto, Medicare solo paga una vez que se han agotado todos los fondos para un año determinado. Si la MSA se financia con una anualidad de liquidación estructurada, la MSA también se financia con una suma global llamada “capital inicial”. Esta es una distribución de efectivo por adelantado que se utilizará para los gastos de los primeros 1-2 años. Los pagos de anualidades generalmente comenzarán a pagarse un año después de la fecha de aniversario del acuerdo.

¿Por qué es tan importante una edad nominal con una liquidación estructurada para la financiación/el costo de la MSA?

Las calificaciones de edad pueden ahorrar en el costo de la anualidad de liquidación estructurada y reducir la cantidad de la reserva. Una edad nominal es una edad ajustada a la esperanza de vida utilizada para calcular el costo de una liquidación estructurada. Si se recibe una edad nominal, significa que la compañía de seguros de vida ha decidido que la esperanza de vida de una persona es menor de lo normal debido a sus condiciones médicas y, en consecuencia, permite que el precio de la anualidad sea como si esa persona fuera mayor. La esperanza de vida reducida se traduce en un costo de liquidación estructurada más bajo en comparación con una liquidación estructurada a un precio con esperanza de vida normal. Además, los CMS consideran una reducción en la esperanza de vida al determinar cuánto debe reservarse. Esto es así porque se calculan las partidas aparte sobre la esperanza de vida normal restante. Si la esperanza de vida es más corta, hay que reservar menos. Como evidencia de la reducción de la esperanza de vida, los CMS analizarán la clasificación de edad media emitida por las compañías de seguros de vida que emiten clasificaciones de edad. Por lo tanto, no solo cuesta menos financiar una reserva con una estructura, sino que también reduce la cantidad que se debe reservar en primer lugar.

¿Por qué la MSA debe financiarse con una Anualidad de Liquidación Estructurada?

Hay un ahorro de costos al comprar un flujo de beneficios hoy que proporcionará beneficios mañana, especialmente si hay una edad nominal. Lo que esto significa es que se debe reservar menos dinero cuando se utiliza una estructura para financiar la reserva. Además, los intereses devengados por los fondos en la liquidación estructurada no son imponibles. La estructura se convierte en una inversión libre de impuestos y costos para financiar la reserva. CMS aprueba de forma rutinaria que se financien con anualidades de liquidación estructurada y menciona su uso en sus memorandos.

¿La MSA también protegerá contra la pérdida de elegibilidad de Medicaid?

No. Una MSA solo protege la elegibilidad futura de Medicare. Si un cliente recibe Medicaid además de Medicare, puede ser necesario un fideicomiso para necesidades especiales (en adelante SNT) para preservar la elegibilidad de Medicaid. Si es necesario, se puede crear un MSA/SNT híbrido para hacer frente a este problema.

Si el solicitante ya no tiene derecho a Medicare, ¿puede retirar fondos de la MSA?

No. El reclamante no tiene derecho a liberar los fondos de la MSA si pierde el derecho a Medicare. Sin embargo, los fondos de la MSA pueden gastarse para gastos médicos especificados en el acuerdo de MSA hasta que se restablezca el derecho a Medicare o se agote la MSA.

Conclusión:

Las excepciones de Medicare son cada vez más frecuentes en la resolución de reclamaciones de compensación y responsabilidad civil de los trabajadores. Es importante educar a todas las partes sobre por qué deben considerar proteger los intereses futuros de Medicare. Todas las partes deben ser muy recelosas de los proveedores de MSA que indican que siempre se requiere un MSA formal. Dicho esto, las partes deben tomar medidas para reservar una cantidad razonable de los ingresos del acuerdo para proteger los intereses futuros de Medicare en el caso apropiado. Si un abogado recomienda una anulación y el cliente se niega a implementarla, el abogado debe asegurarse de documentar el archivo con respecto a este tema en particular. Synergy puede proporcionar a los abogados y bufetes de abogados un modelo de formulario de exención que indica que el cliente tenía la obligación de proteger los intereses futuros de Medicare explicada a ellos y que han rechazado la opción de establecer una MSA.

Synergy proporciona una gama completa de servicios de cumplimiento de Pagadores Secundarios de Medicare que incluyen asignaciones de MSA, administración profesional de MSA y resolución de pagos condicionales de Medicare. Encontrar más información visitando www.msasettlementsolutions.com