Comprensión de la monitorización invasiva 1: Indicaciones

Esta es la primera parte de una unidad de dos partes sobre monitoreo invasivo, que tiene como objetivo aumentar la comprensión de los lectores sobre el uso de estos métodos y reducir la incidencia y el impacto de las complicaciones asociadas. Esta parte explora los antecedentes y las indicaciones en relación con la inserción de líneas invasivas.

En la práctica clínica, los pacientes que requieren un nivel de atención más alto o más intensivo son atendidos en entornos de cuidados críticos, como unidades renales, coronarias, de alta dependencia o de cuidados intensivos.

Sin embargo, debido al aumento del número de pacientes y la escasez de camas en estos entornos, se están utilizando cada vez más métodos de monitoreo más intensivos e invasivos en las áreas generales de la sala.

Hay dos opciones principales disponibles para facilitar una monitorización más precisa del estado hemodinámico de un paciente:
– Vía una vía central
– Vía una vía arterial (Woodrow, 2001).

Si bien en la práctica clínica se utilizan hoy en día diversas líneas invasivas, como las líneas de diálisis, las líneas Hickman y los catéteres centrales de inserción periférica (líneas CCIP), en esta unidad se hará hincapié en las líneas centrales y arteriales.

Líneas centrales
Las líneas centrales son un método comúnmente utilizado de monitoreo invasivo para ayudar a monitorear continuamente el estado circulatorio de los pacientes.

Hay muchas indicaciones diferentes para la inserción de una línea central (Dougherty, 2000). Sin embargo, siempre debe recordarse que es un procedimiento invasivo y, como tal, está asociado con una serie de complicaciones potenciales (Woodrow, 2001). Estas cuestiones se analizarán con mayor detalle en la parte 2.

Con frecuencia, la decisión de insertar una línea central se toma para facilitar un monitoreo más preciso y receptivo. Para los pacientes hemodinámicamente comprometidos y que necesitan apoyo, permite una ruta para permitir el reemplazo sensible del volumen circulante de acuerdo con la presión venosa central (PVC), y para guiar el tratamiento donde existen protocolos claros (Reuben et al, 2006).

A pesar de que se administran grandes volúmenes de líquido, o en algunas condiciones clínicas como sepsis, algunos pacientes pueden necesitar soporte inotrópico o vasopresor. Varios de estos medicamentos no se recomiendan para su administración a través de una vía venosa periférica, lo que significa que es necesario el acceso central.

Como se indicó anteriormente, los pacientes con alta dependencia requieren una estrecha monitorización de sus valores sanguíneos. Para aquellos que necesitan muestras de sangre venosa frecuentes, se puede requerir una vía central, ya que las opciones periféricas pueden volverse rápidamente. El acceso central permite a los enfermeros obtener una muestra de gas venoso para establecer la oxigenación y perfusión tisular, que se utiliza cada vez más en el manejo de pacientes con sepsis.

Otra razón para la inserción de una vía central es la administración de nutrición parenteral. Binnekade et al (2005) argumentaron que, siempre que fuera posible, se debería adoptar la alimentación enteral, ya que conlleva un menor riesgo de complicaciones. En la última década, se ha producido un aumento significativo en el número de pacientes alimentados por vía oral, mientras que el número de pacientes que reciben nutrición parenteral ha disminuido.

La nutrición se ha destacado en los últimos años como un papel esencial en la recuperación de los pacientes. A veces se administra por vía parenteral en cuidados intensivos. Sin embargo, al igual que con la vigilancia invasiva, ahora se está llevando a cabo en el área de la sala general.

Otros pacientes pueden ser hemodinámicamente estables, pero aún se puede necesitar una vía central para permitir la administración de materiales vesicantes, como medicamentos de quimioterapia. Áreas como la atención coronaria y los cuidados intensivos también utilizan esta ruta para facilitar la inserción de una línea de estimulación y medicamentos como la amiodarona y el bicarbonato de sodio (Consejo de Reanimación del Reino Unido, 2005).

Las líneas arteriales
Las líneas arteriales son diferentes de las líneas centrales de varias maneras. La diferencia más obvia es que la canalización de una arteria en lugar de una vena.

Al igual que con la inserción de líneas centrales, hay indicaciones claras para la inserción de líneas arteriales. Una vez más, se debe reconocer que se trata de un procedimiento invasivo con posibles complicaciones, muchas de las cuales son similares a las asociadas con las vías centrales.

Las principales razones para la inserción de una línea arterial son permitir la monitorización continua de la presión arterial y la toma de muestras de sangre arterial, con registros de la presión arterial con mayor precisión que los métodos no invasivos para el registro de la presión arterial (Woodrow, 2001).

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el error del usuario puede minimizar el beneficio de la medición de la presión arterial. Las buenas prácticas y la consideración de la tendencia de los registros de presión arterial ayudarán a garantizar que se obtenga el máximo beneficio de la línea. Si bien el riesgo de infección no es una contraindicación para la inserción de una línea arterial, debe considerarse, especialmente en pacientes comprometidos.

La presión arterial es una medida de la presión ejercida sobre las paredes de las arterias. Esto tiene un efecto directo sobre la perfusión de la oxigenación y el suministro de nutrientes a los tejidos y la eliminación de productos de desecho de ellos.

Al interpretar las lecturas de la presión arterial, los profesionales deben recordar que muchas variables afectan la presión arterial. La edad, el proceso de la enfermedad y la condición clínica significan que hay variaciones de paciente a paciente. Además, la presión arterial tiende a aumentar constantemente con el envejecimiento.

Cuando se actúa sobre un resultado de presión arterial, la lectura normal del paciente siempre debe incorporarse en el proceso de toma de decisiones, al tiempo que se considera cualquier medicamento que pueda influir en las grabaciones (Watson, 2006).

Las líneas arteriales permiten la medición directa a través de la cánula colocada en la arteria. Se pueden utilizar una variedad de sitios arteriales para lograr este registro.

La inserción de líneas centrales
La inserción de líneas centrales no siempre es apropiada para todos los pacientes. Hay varios factores que podrían hacer que la inserción de la línea central sea potencialmente peligrosa y otros que excluirían totalmente el uso del procedimiento.

Los pacientes con coagulopatías estarían en riesgo de sangrado excesivo por inserción. Si bien esto no descarta la inserción, se debe intentar corregir la coagulopatía y la vena central elegida debe ser fácilmente compresible. La administración de vitamina K o plasma fresco congelado puede ayudar a corregir cualquier coagulopatía de forma transitoria para permitir la inserción de la vía central.

En los pacientes a los que se les ha insertado recientemente una línea de estimulación o a los que se les ha practicado recientemente una canulación venosa interna, se debe evitar la inserción si es posible.

También debe evitarse en pacientes con antecedentes de tiromegalia o cirugía de cuello previa.

Para el pequeño número de pacientes que sufren de síndrome de compresión de la vena caval superior, la inserción de una línea central en cualquier lugar excepto la vena femoral está contraindicada. A veces, la vía femoral puede ser la vía de elección para pacientes cuya función respiratoria está comprometida y que, por lo tanto, no se puede colocar plana para el proceso de inserción.

Hay una serie de sitios disponibles para la inserción de la línea central. Las venas yugulares internas y externas se usan comúnmente en la práctica clínica, al igual que las venas femorales y subclavas. Cada sitio lleva consigo su propio conjunto particular de riesgos y posibles complicaciones.

La inserción de la vía central no siempre es un procedimiento fácil de realizar y es más difícil en algunos pacientes que en otros. Por ejemplo, la presencia de obesidad, confusión o anomalías anatómicas puede hacer que la inserción sea más problemática.

A los profesionales a menudo les resulta difícil localizar la arteria o identificar los puntos de referencia circundantes. En ocasiones, la punción arterial puede ocurrir como resultado de una identificación incorrecta del sitio.

Si esto ocurre, se debe aplicar presión firme en el sitio durante 5-10 minutos, hasta que el sitio haya dejado de sangrar por completo. Se debe aplicar un apósito limpio sobre el área y observar signos de manchas, que pueden indicar sangrado adicional.

Encontrar la vena puede ser extremadamente difícil, especialmente en pacientes hipotensos. Para estos pacientes, y para seguir las buenas prácticas, se debe utilizar la ecografía cuando esté disponible, ya que permite al médico visualizar la vena y facilita un proceso de inserción más seguro (NICE, 2002).

La parte 2 de esta unidad, que discute las complicaciones potenciales y su manejo de enfermería en la práctica clínica, será publicada en el número de la próxima semana.

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Indicaciones para inserción de vía central

– Medición de la presión venosa central
– Suministro de soporte inotrópico
– Administración de quimioterapia
– Aplicación de diálisis renal y / o filtración
– Administración de fármacos vesicantes y / o líquidos
– Suministro de soporte nutricional parenteral total
– Monitorización postoperatoria del estado hemodinámico

Fuente: (Dougherty, 2000)

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Referencias CLAVE

Binnekade. J. M. et al (2005) Práctica diaria de alimentación enteral en la UCI: logro de objetivos y factores de interferencia. Critical Care; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) Dispositivos de acceso venoso central. Nursing Standard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) Catéter Venoso Central – Dispositivos de Localización por Ultrasonido.
Londres: NIZA.

Consejo de Reanimación del Reino Unido (2005) Soporte vital avanzado. Londres: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm # crs

Reuben, A. D. et al (2006) Terapia temprana dirigida a objetivos. Emergency Medicine Journal; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) El impacto de la evaluación de enfermería en la atención al paciente. Nursing Times; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) Enfermería de Cuidados Intensivos: Un Marco para la práctica. Londres: Routledge.