Ošetřovatelská péče na konci života

to, co jsme udělali sami pro sebe, umírá s námi; to, co jsme udělali pro ostatní a svět, zůstává a je nesmrtelné.

– Albert Pike

umírání je proces. Zahrnuje zastavení fyzického, psychologického, sociálního a duchovního života zde na zemi. Co se stane po smrti, není známo těm, kteří čtou tuto knihu. Obvykle, než člověk zemře, existuje kaskáda událostí, které jsou souhrnně známé jako proces umírání. Proces umírání je přechod, kterým člověk prochází a který nakonec končí smrtí. Proces umírání a smrt každého člověka je pro tuto osobu individuální. Umírání je individualizovaná zkušenost a každý člověk umírá svým vlastním způsobem a časem (ELNEC, 2010). Pacienti, kteří vědí, že umírají, obvykle oznámí svá přání o tom, kde chtějí strávit své poslední dny a hodiny. Je nezbytné, aby sestra zapojená do péče o pacienta obhajovala přání pacienta na jeho konec života.

každá zdravotní sestra má povinnost usnadnit přání svého pacienta, pokud jde o jeho preference péče na konci života. Jako sestry nemůžeme se 100% jistotou zajistit, aby každý z našich pacientů umíral hladce bez problémů. Pokročilé nemoci a nemoci, které jsou terminální, se liší způsobem, jakým postupují od člověka k člověku. Zásah, který funguje dobře pro jednu osobu umírající na rakovinu, nemusí fungovat pro jinou osobu. Co můžeme udělat, je být vyzbrojeni nejlepšími znalostmi o zvládání příznaků během procesu umírání a podle potřeby je vhodně využít. Cílem této knihy je, aby všechny sestry bez ohledu na Nastavení praxe byly informovány o nejlepších postupech ošetřovatelské péče na konci života. Je to proto, abychom našim pacientům usnadnili “dobrou smrt”, a pamatujeme si, že dobrá smrt znamená zajistit, aby byly splněny preference pacientů a příznaky byly řízeny pomocí otevřené komunikace.

jednou z nejdůležitějších věcí, které můžeme udělat pro umírající pacienty, je poskytnout jim a jejich rodinám nejlepší možnou péči během poslední fáze života smrtí. To je zvláště důležité během “bezprostřední” fáze. Toto je fáze, která předchází skutečné smrti, a je to také doba, kdy pacient obvykle ztrácí vědomí. Péče, kterou sestra poskytuje během této fáze, ovlivní vzpomínky rodiny na poslední dny a hodiny jejich blízkého na zemi. Je nezbytné, aby sestra provedla důkladná hodnocení, rychlou reakci na změny stavu, rychlou titraci léků a včasné přerušení a zavedení intervencí zaměřených na podporu pohodlí.

existuje mnoho charakteristik spojených s procesem umírání, na který si sestry, které se starají o umírající pacienty, zvykly. Památky a zvuky, které se mohou během této doby vyskytnout, zatímco normální pro zdravotní sestru a klinického lékaře, mohou být pro rodinu nesmírně děsivé a stresující. Jednou z nejdůležitějších věcí, které může sestra dělat, která se stará o pacienty, kteří se blíží ke konci života, je poskytnout péči o rodinu během této doby a pamatujte, že i když si možná nepamatujete, jakou péči jste poskytli, rodina si bude pamatovat každou sekundu, která se během této doby odehrála. Pokud existují věci, kterých byli svědky, které byly stresující, to by mohlo negativně ovlivnit vnímání smrti jejich milovaného člověka. Pokud byly jejich obavy řešeny a pacient byl udržován co nejpohodlnější,to pozitivně ovlivní vnímání smrti jejich blízkého.

aktivně umírající

podle ELNEC (2010) existují dvě typické cesty k smrti, které mohou nastat během procesu aktivního umírání: obvyklá silnice nebo obtížná silnice. Obvyklá cesta je to nejlepší, v co můžeme doufat při péči o osoby na konci života. Začíná sedací a letargií a postupuje do komatózního stavu a poté do smrti. Obtížná cesta zahrnuje neklid a zmatek, který často postupuje k nepříjemným halucinacím a deliriu. Myoklonus a záchvaty mohou také doprovázet obtížnou cestu.

fyzické příznaky a symptomy spojené s oběma cestami mohou doprovázet pacienta měsíce, týdny, dny nebo hodiny před smrtí a liší se od člověka k člověku. Seznam fyzických příznaků, které aktivně umírající pacient běžně vykazuje, je uveden na obrázku 9.1.

obrázek 9.1 známky a příznaky během aktivního umírání

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

změny střev (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

nevolnost & zvracení

deprese / úzkost

záchvaty

v závislosti na cílech péče o pacienta jsou k dispozici různé léčby pro zvládnutí těchto stavů. Popis nejlepších intervencí používaných ke zvládnutí známek a příznaků, kterými jsou pacienti na konci života postiženi, naleznete v kapitole 6. Úlohou sestry během aktivní fáze umírání je podporovat pacienta a rodinu tím, že je vzdělává o tom, co by mohli očekávat, že se během této doby stane, upřímně řešit jejich otázky a obavy, být aktivním posluchačem, a poskytování emoční podpory a vedení.

přechod

přechod je termín používaný klinickými lékaři k popisu časového období mezi aktivně umírající fází a bezprostřední fází. V této fázi se pacienti začínají stahovat z fyzického světa kolem sebe v rámci přípravy na svou poslední cestu. Některé příklady toho mohou zahrnovat: snížený zájem o životní aktivity, méně časté a kratší interakce s ostatními, a uznání přítomnosti lidí a věcí, které lékaři a pečovatelé nevidí. Toto je označováno jako “blížící se povědomí o smrti” a lékaři často dokumentují jako “halucinace.”Možná vysvětlení tohoto jevu z lékařské komunity jsou důsledkem hypoxie, acidózy nebo změn metabolických procesů. Pacienti s tímto vědomím obvykle nevykazují žádné známky nebo příznaky úzkosti, zatímco pacienti, jejichž umírání se vydává obtížnou cestou, mohou s jejich vědomím vykazovat známky úzkosti nebo neklidu.

během přechodu je důležité udržovat oblast pacienta co nejpohodlnější a nejklidnější. Společná světla a zvuky mohou přispět k neklidu a neklidu; proto je vhodné udržovat světla měkká, pokud je to možné, zavřené odstíny a vnější zvuky omezené na minimum.

bezprostřední

termín bezprostřední je definován jako “chystající se, nadcházející nebo blízké” (Merriam-Webster, 2012). Pacient přešel do této poslední fáze procesu umírání a smrt může nastat kdykoli. Ne všichni jedinci budou mít každý znak nebo příznak a příznaky se vyskytnou v žádném konkrétním pořadí. Během této fáze je tělo v procesu vypínání. K selhání vícesystémových orgánů často dochází a bude mít za následek některé typické příznaky (tabulka 9.2).

Tabulka 9.2 známky a příznaky bezprostřední smrti

systém	příznak
Kardiologická / oběhová	chladná a vlhká kůže
	strakaté končetiny
	rychlý nebo nepravidelný puls
muskuloskeletální	neschopnost ambulate
	neschopnost se pohybovat / otáčet v posteli
neurologická	zvýšená letargie
	větší potíže vzbudit
	zmatek
	neklid
respirační	zvýšená respirační frekvence
	období apnoe nebo Cheyne-Stokesova respiračního vzoru
	neschopnost kašlat nebo vyčistit sekreci
	přítomnost zvýšených sekrecí (“Death rattle”)
moč	snížený a / nebo tmavý výdej moči

Změna péče se často zaměří, jakmile se smrt stane hrozící (Berrie & Griffie, 2010). Hodnocení vitálních funkcí skončí, pokud o to nepožádá rodina, v tom okamžiku by sestra jemně vysvětlila celkové zdůvodnění měření vitálních funkcí a to, zda by to pro pacienta přineslo nějaký přínos. Ze všech fází procesu umírání je tato poslední fáze ta, ve které se blížící smrt stává realitou pro všechny zúčastněné. Rodina ví, že jejich milovaný zemře; obvykle to však není tak zřejmé, jak to může být, dokud se smrt nestane bezprostřední. Během této fáze pacient nereaguje na osoby kolem sebe a může se zdát, že spí. Někdy budou oči pacienta částečně otevřené, když odpočívají. V hospici, věříme, že pacient stále slyší nebo cítí aktivitu a blízké kolem sebe, a tak učíme rodiny, aby i nadále mluvily a jemně se dotýkaly svých blízkých.

interakce mezi pacientem a jeho rodinou během bezprostřední fáze je velmi individuální. Některé rodiny jsou v této fázi vzdálené a nepohodlné být blízko svého blízkého. Nikdo nechce vidět svého milovaného v tomto stavu; bolí to sledovat, a může být příliš bolestivé, aby se s tím někdo vyrovnal. I když rodina může vědět, že smrt je bezprostřední, nebude se cítit skutečná, dokud ji skutečně neuvidí. Jiné rodiny mohou být během této fáze velmi zapojeny do pacienta: ležet v posteli se svým blízkým, mluvit s nimi a být přítomen v tuto chvíli. Ani jeden scénář není špatný a sestra pečující o pacienty na konci života si to musí vždy pamatovat. Sestra by měla podporovat pacienta a rodinu, vyhradit úsudek a nečinit předpoklady o důvodech chování rodiny. Úlohou sester není být autoritou, jak má rodina jednat, ale poskytovat pacientovi pohodlí a kvalitu života a empatickou podporu rodině.

často existuje několik ošetřovatelských intervencí a činností, které má sestra provádět během bezprostřední fáze. Většina z nich souvisí s komunikací, koordinací a průběžným hodnocením a reakcí na změny stavu pacienta. Když je smrt bezprostřední, musí být rodina informována, že smrt je blízko. Jak již bylo zmíněno, někdy je to pro rodinu šokující, přestože vědí, že jejich milovaný umírá. To musí být sděleno rodině citlivým a klidným způsobem. Každá zdravotní sestra bude mít svůj vlastní způsob, jak si tyto informace vyměnit, ale je velmi důležité, aby rodině bylo řečeno, že smrt může nastat kdykoli, aby se mohla připravit. V oblasti nebo mimo město může být rodina, která by chtěla přijít a vidět pacienta a která čeká, až se pacient přiblíží k smrti. Během procesu umírání je důležité vzdělávat rodiny, aby konečná fáze mohla postupovat velmi rychle jako způsob, jak povzbudit blízké, aby přišli dříve než později.

bezprostřední fází je také doba, kdy některé rodiny mohou chtít duchovenstvo nebo pastorační péči. V závislosti na jejich náboženské příslušnosti, někteří pacienti a rodiny mohou chtít svátosti nebo zvláštní požehnání vykonaná před smrtí. Je důležité říci rodině, že proces vedoucí k smrti začal, a že pokud by chtěli přítomné duchovenstvo, měli by tento proces začít hned. Sestra může pomoci rodinám se získáním pastorační péče, pokud rodina nemá vlastní. Koordinace duchovní podpory může být v této době pro rodinu nesmírně důležitá a sestra by si měla být jistá, že to vyhodnotí jako součást svého hodnocení.

smrt

existují dva způsoby, jak lze smrt klasifikovat: klinická smrt a biologická smrt. Klinická smrt je na prvním místě a je, když srdce člověka přestane bít. Cirkulace krve a dýchání se také zastaví, jakmile dojde k zastavení srdečního rytmu. Během této doby mohou být jednotlivci oživeni prostřednictvím CPR. Kyslík může být podáván, krev může být udržována v oběhu a srdeční rytmus by mohl být potenciálně obnoven. Většina pacientů, kteří jsou na konci života, se rozhodnou pro pořadí ne resuscitovat, a proto se CPR podává jen zřídka. Výzkum zjistil, že CPR je neúčinná při obnově srdečního tepu u pacientů, kteří žijí s terminálním onemocněním (ELNEC, 2010). K dispozici je 4 až 6 minutové okno, ve kterém mohou být pacienti oživeni CPR. Bez CPR, přibližně 4-6 minut po klinické smrti (zastavení srdečního rytmu), mozkové buňky začnou umírat z nedostatku kyslíku. Tomu se říká biologická smrt a nazývá se bodem návratu, což znamená, že jakmile mozek zemře, CPR nebude schopen přivést tuto osobu zpět. V tomto okamžiku začnou umírat i buňky v jiných orgánech, jako jsou ledviny nebo oči. Několik hodin po biologické smrti dochází k rigor mortis. Rigor mortis je definována jako dočasná rigidita svalů, ke které dochází po smrti (Merriam Webster, 2014). Vyplývá to ze ztráty adenosintrifosfátu (ATP), který způsobuje ztuhnutí svalů se ztrátou toku energie (Bate-Smith & Bendall, 1947). Rigor mortis se začne nastavovat za několik hodin po smrti a bude na svém vrcholu 12-18 hodin po smrti. Rigor mortis zmizí 48 hodin po smrti.

CPR se obvykle neprovádí u pacientů, u kterých se očekává smrt, a u pacientů, kteří mají DNR, DNAR nebo A. Svědectví o smrti pacienta bez resuscitačního procesu může být pro sestru nebo klinického lékaře obtížné, protože jsme byli vyškoleni, abychom udělali vše pro to, abychom nezpůsobili nebo nepřispěli k smrti pacienta. V péči na konci života je smrt očekávaným výsledkem péče, kterou poskytujeme, a jako sestry chceme zajistit, aby pacient měl co” dobré ” úmrtí a aby zemřeli způsobem, jakým si přáli. Je však velmi obtížné stát a pozorovat probíhající smrt – všichni mlčí s očima upřenýma na hrudník pacienta. Jak již bylo zmíněno, dýchání může být docela nepravidelné, velmi mělké s prodlouženými obdobími apnoe mezi dechy. Nastane okamžik, kdy se hrudník pacienta znovu nezvedne. Toto časové období se může zdát jako věčnost pro rodinu i sestru. Při určování, zda byl nebo nebyl proveden poslední dech, buďte velmi opatrní. Prodloužené období apnoe blízko smrti může trvat až minutu nebo více. Než začnete posuzovat známky života, ujistěte se, že došlo k smrti. Typicky pacientova čelist klesne a objeví se téměř náhlá bledost. Pulz v krční tepně může být stále hmatatelný, i když velmi slabý a vláknitý, dokud srdce nedosáhne chybějících respirací. Může to trvat minutu nebo dvě. Ujistěte se, že posloucháte srdeční tep se stetoskopem po celou minutu. V hospici se to provádí ze dvou důvodů: zajistit, aby pacient zemřel, a také poskytnout rodině extra klid s vědomím, že jejich milovaný je opravdu pryč. Nikdy nedokážete posoudit známky života, včetně srdečního tepu, respirací a stavu žáků kontrolou žáků pacienta světlem pro fixaci a dilataci. Sestra by se měla ujistit, že pacient je pokryt lehkým listem až pod ramena. Je atypické, aby byl zesnulý pacient zcela zakrytý včetně obličeje a hlavy, proto se toho zdržujte, pokud rodina neurčí jinak.

po úmrtí pacienta by sestra měla rodině vyjádřit soustrast a rozšířit pomoc s kontaktováním dalších členů rodiny nebo jednotlivců, které rodina požaduje. V závislosti na místě úmrtí, sestra by se obrátila na soudního lékaře, aby jim oznámil smrt, stejně jako lékař a další lékaři, kteří byli s pacientem zapojeni. Sestra může také kontaktovat Pohřební ústav pro rodinu, jak je požadováno. V domácí péči by se sestra zeptala rodiny, zda je v pořádku odebrat pacientovi nějaké zkumavky nebo katetry a zda by chtěli pomoci při koupání / přípravě pacienta na transport do pohřebního ústavu. Sestra by pomohla rodině při odstraňování jakýchkoli šperků nebo jiných předmětů od pacienta. Během této postmortální péče nezapomeňte zachovat nejvyšší důstojnost a úctu k zemřelému pacientovi.

Bate-Smith, E.C. & Bendall, J. R. (1947). Rigor mortis a adenosin-trifosfát. Journal of Physiology, 106 (2), 177-185. Citováno z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Plánování skutečné smrti. In B. R. Ferrell & N.Coyle (Eds.), Oxford učebnice paliativní ošetřovatelství (PP.629-644). New York: Oxford University Press.

End Of Life Nursing Education Consortium (2010). ELNEC-základní vzdělávací program. Město naděje a Americká asociace vysokých škol ošetřovatelství. Citováno z http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

bezprostřední . (neuvedeno). Merriam-Webster Online. V Merriam-Webster. Citováno z http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Rigor mortis . (neuvedeno). Merriam-Webster Online. V Merriam-Webster. Citováno z http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.