porozumění invazivnímu Monitorování 1: Indikace

jedná se o první část dvoudílné jednotky o invazivním monitorování, jejímž cílem je zvýšit porozumění čtenářům o použití těchto metod a snížit výskyt a dopad souvisejících komplikací. Tato část zkoumá pozadí a indikace ve vztahu k invazivnímu vložení linky.

v klinické praxi jsou pacienti, kteří vyžadují vyšší nebo intenzivnější úroveň péče, ošetřováni v prostředí kritické péče, jako jsou jednotky renální, koronární, vysoce závislé nebo jednotky intenzivní péče.

vzhledem k rostoucímu počtu pacientů a nedostatku lůžek v těchto prostředích se však intenzivnější a invazivnější monitorovací metody stále častěji používají v obecných odděleních.

k dispozici jsou dvě hlavní možnosti, jak usnadnit přesnější sledování hemodynamického stavu pacienta:
– přes centrální linii
– přes arteriální linii (Woodrow, 2001).

zatímco v klinické praxi se dnes používá řada invazivních linií, jako jsou dialyzační linie, hickmanovy linie a periferně Vložené centrální katétry (linie PICC), důraz v této jednotce bude kladen na centrální linie a arteriální linie.

centrální linie
centrální linie jsou běžně používanou metodou invazivního monitorování, která pomáhá průběžně sledovat stav oběhu pacientů.

existuje mnoho různých indikací pro vložení centrální čáry (Dougherty, 2000). Mělo by se však vždy pamatovat na to, že se jedná o invazivní postup a jako takový je spojen s řadou potenciálních komplikací(Woodrow, 2001). Ty budou podrobněji popsány v části 2.

často se rozhoduje o vložení centrální čáry, aby se usnadnilo přesnější a citlivější sledování. U pacientů, kteří jsou hemodynamicky ohroženi a potřebují podporu, umožňuje cestu umožňující reagovat na náhradu cirkulujícího objemu v souladu s centrálním žilním tlakem (CVP)a řídit léčbu tam, kde existují jasné protokoly (Reuben et al ,2006).

navzdory velkým objemům podávaných tekutin nebo v některých klinických stavech, jako je sepse, může řada pacientů potřebovat inotropní nebo vazopresorovou podporu. Několik z těchto léků se nedoporučuje podávat periferní žilní linií, což znamená, že je nutný centrální přístup.

jak již bylo uvedeno výše, pacienti s vysokou závislostí vyžadují pečlivé sledování jejich krevních hodnot. Pro ty, kteří potřebují časté odebrané vzorky žilní krve, může být vyžadována centrální linie, protože periferní možnosti se mohou rychle stát. Centrální přístup umožňuje sestrám získat vzorek žilního plynu pro stanovení okysličení tkáně a perfúze, která se stále více používá při léčbě pacientů se sepsí.

dalším důvodem pro vložení centrální linie je podávání parenterální výživy. Binnekade et al (2005) tvrdili, že pokud je to možné, enterální krmení by mělo být přijato, protože to s sebou nese nižší riziko komplikací. Během posledního desetiletí došlo k významnému nárůstu počtu pacientů, kteří byli enterálně krmeni, zatímco počet pacientů, kteří dostávali parenterální výživu, se snížil.

výživa byla v posledních letech zdůrazněna jako zásadní úloha při zotavení pacientů. Někdy se podává parenterálně v intenzivní péči. Stejně jako u invazivního monitorování se však nyní provádí v oblasti obecného oddělení.

jiní pacienti mohou být hemodynamicky stabilní, ale k umožnění podávání vezikantních materiálů, jako jsou chemoterapeutické léky, může být stále zapotřebí centrální linie. Oblasti, jako je koronární péče a intenzivní péče, také používají tuto cestu k usnadnění zavedení stimulační linky a léků, jako je amiodaron a hydrogenuhličitan sodný (resuscitační Rada UK, 2005).

arteriální linie
arteriální linie se liší od centrálních linií několika způsoby. Nejviditelnějším rozdílem je, že kanylace je tepna místo žíly.

stejně jako u vložení centrální čáry existují jasné indikace pro vložení arteriálních linií. Ještě jednou je třeba uznat, že se jedná o invazivní postup s potenciálními komplikacemi, z nichž mnohé jsou podobné těm, které jsou spojeny s centrálními liniemi.

hlavními důvody pro vložení arteriální linie je umožnit kontinuální monitorování arteriálního krevního tlaku a odběr arteriální krve, přičemž arteriální BP záznamy mají větší přesnost než neinvazivní metody pro záznam BP (Woodrow, 2001).

je však třeba poznamenat, že chyba uživatele může minimalizovat přínos měření arteriálního tlaku. Osvědčené postupy a zvážení trendu nahrávek BP pomohou zajistit, aby bylo dosaženo maximálního přínosu z linky. I když riziko infekce není kontraindikací pro zavedení arteriální linie, mělo by být zváženo, zejména u ohrožených pacientů.

arteriální krevní tlak je měření tlaku vyvíjeného na stěnách tepen. To má přímý vliv na perfuzi jak okysličení, tak na přísun živin do tkání a na odstraňování odpadních produktů z nich.

při interpretaci hodnot BP by si praktici měli pamatovat, že mnoho proměnných ovlivňuje krevní tlak. Věk, proces onemocnění a klinický stav znamenají, že existují rozdíly od pacienta k pacientovi. Kromě toho má BP tendenci neustále stoupat se stárnutím.

při působení na výsledek BP by normální čtení pacienta mělo být vždy začleněno do rozhodovacího procesu a zároveň by mělo být zváženo jakékoli léky, které by mohly ovlivnit nahrávky (Watson, 2006).

arteriální linie umožňují přímé měření pomocí kanyly umístěné v tepně. K dosažení tohoto záznamu může být použita řada arteriálních míst.

vložení centrálních čar
vložení centrální čáry není vždy vhodné pro všechny pacienty. Existuje několik faktorů, které by způsobily, že zavedení centrální linky je potenciálně nebezpečné, a další, které by zcela vylučovaly použití postupu.

pacienti trpící koagulopatií by byli vystaveni riziku nadměrného krvácení z vložení. I když to nevylučuje vložení, měly by být provedeny pokusy o korekci koagulopatie a zvolená centrální žíla by měla být snadno stlačitelná. Podávání vitaminu K nebo čerstvé zmrazené plazmy může pomoci přechodně korigovat jakékoli koagulopatie, aby se umožnilo zavedení centrální linie.

u pacientů, kterým byla nedávno zavedena stimulační linie, nebo u pacientů, kteří nedávno podstoupili kanylaci vnitřní žíly, je třeba se pokud možno vyhnout zavedení.

je třeba se jí také vyhnout u pacientů, kteří mají v anamnéze tyromegalii nebo předchozí operaci krku.

u malého počtu pacientů, kteří trpí syndromem superior vena caval compression, je zavedení centrální linie kdekoli kromě femorální žíly kontraindikováno. Někdy může být femorální cesta volbou pro pacienty, jejichž respirační funkce je narušena, a kteří proto nemohou být položeni naplocho pro proces zavedení.

pro vložení středové čáry je k dispozici řada míst. Vnitřní a vnější jugulární žíly se běžně používají v klinické praxi, stejně jako femorální a subklavní žíly. Každé místo s sebou nese svůj vlastní soubor rizik a možných komplikací.

zavedení centrální linie není vždy snadný postup a u některých pacientů je obtížnější než u jiných. Například přítomnost obezity, zmatenosti nebo anatomických abnormalit může způsobit, že vložení bude problematičtější.

praktici často považují za obtížné lokalizovat tepnu nebo identifikovat okolní orientační body. Příležitostně může dojít k arteriální punkci v důsledku nesprávné identifikace místa.

pokud k tomu dojde, měl by být na místo vyvíjen pevný tlak po dobu 5-10 minut, dokud místo úplně nepřestane krvácet. Čistý obvaz by měl být aplikován na oblast a pozorován na známky barvení, což může znamenat další krvácení.

nalezení žíly může být velmi obtížné, zejména u pacientů s hypotenzí. U těchto pacientů-a dodržovat správnou praxi-by mělo být použito ultrazvukové skenování, pokud je k dispozici, protože to umožňuje praktickému lékaři vizualizovat žílu, což usnadňuje bezpečnější proces vkládání (NICE, 2002).

Část 2 této jednotky, která pojednává o možných komplikacích a jejich ošetřovatelském řízení v klinické praxi, bude zveřejněna v příštím týdnu.

—————–

indikace pro zavedení centrální linky

– měření centrálního žilního tlaku
– poskytování inotropní podpory
– podávání chemoterapie
– aplikace renální dialýzy a/nebo filtrace
– podávání vesikantních léků a / nebo tekutin
– poskytování celkové parenterální nutriční podpory
– pooperační sledování hemodynamického stavu

zdroj: (Dougherty, 2000)

—————–

klíčové odkazy

Binnekade. JM et al (2005) Denní enterální krmení praxe na JIP: dosažení cílů a interferující faktory. Kritická Péče; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) centrální žilní přístupová zařízení. Ošetřovatelský Standard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) centrální žilní katétr – ultrazvuková lokalizační zařízení.
Londýn: pěkný.

resuscitační Rada UK (2005) pokročilá podpora života. Londýn: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm#crs

Reuben, a. D. et al (2006) včasná cílená terapie. Časopis Urgentní Medicíny; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) dopad ošetřovatelského hodnocení na péči o pacienty. Ošetřovatelské Časy; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) intenzivní péče ošetřovatelství: rámec pro praxi. Londýn: Routledge.