pozdní infekce po zvětšení prsou s texturovanými implantáty plněnými silikonovým gelem

Abstrakt

pozadí: infekce po vložení protézy prsu je neobvyklá, ale obávaná komplikace. Dříve hlášené míry infekce se liší a zahrnují rekonstrukční a kosmetické pacienty.

cíl: Snažili jsme se definovat míru infekce a prezentaci pooperační infekce u pacienta s estetickou augmentací prsu.

metody: byla provedena prospektivní analýza u 288 pacientů, kteří podstoupili estetickou augmentaci prsu pomocí texturovaných implantátů plněných silikonovým gelem v letech 1998 až 2002. U pacientů byly sledovány klinické nálezy infekce a byly provedeny mikrobiologické analýzy pro každý případ infekce. “Časná infekce” byla definována jako známky a příznaky infekce začínající 20 dní nebo méně po operaci; “pozdní infekce” byla definována jako všechny případy s nástupem více než 20 dní po operaci. Léčba byla klasifikována pouze jako antibiotická terapie, konzervativní chirurgický zákrok (se záchranou implantátu nebo bez něj) nebo explantace a náhrada implantátu.

výsledky: časné infekční komplikace se vyskytly u 6 z 288 žen (2, 08%). Pozdní infekční komplikace se vyskytly u 10 z 288 žen (3, 47%). Pozdní infekce se vyskytovala častěji a byla závažnější než časná infekce (P < .05). U skupiny s pozdní infekcí byla doba do nástupu infekce mezi 20 a 280 dny (průměr 82 dní). Ukázalo se, že doba do infekce je bimodální a souvisí s organismem. Skupina infekcí způsobených druhy Enterobacter měla významně delší dobu nástupu (P < .05) než skupina způsobená Staphylococcus aureus.

závěry: existují silné důkazy, že pozdní infekce se mohou objevit u pacientů, kteří podstoupili estetickou augmentaci prsu pomocí texturovaných implantátů naplněných silikonovým gelem. K určení, zda podobné pozdní míry infekce ovlivňují pacienty s estetickou augmentací prsu, kteří dostávají implantáty naplněné fyziologickým roztokem, jsou zapotřebí další studie.

zvětšení prsou je jedním z nejčastějších postupů v plastické chirurgii. Pouze ve Spojených státech bylo v roce 2004 provedeno přibližně 334 000 augmentačních mammaplastů.1 ačkoli kapsulární kontraktura a nesprávná poloha implantátu jsou nejčastějšími komplikacemi po tomto postupu, infekce je možná nejobávanější. Někteří vyšetřovatelé, kteří se snažili objasnit příčiny kapsulární kontraktury, ji navíc spojili s pooperační infekcí nízkého stupně.2

incidence infekce po augmentaci a rekonstrukci prsu pomocí implantátů se pohybuje od 1% do 24%.3-7 v literatuře existuje několik zpráv o infekci související s implantátem, ale většina z nich jasně nerozlišovala estetické zvětšení prsou od postupů rekonstrukce prsu. Vyšetřovatelé, kteří se pokusili rozlišovat mezi estetickými a rekonstrukčními postupy, hlásili míru infekce přibližně 3%.8,9 žádná předchozí studie se nezaměřovala pouze na míru infekce po zvětšení prsou u zdravého kosmetického pacienta. Rozdíl je klinicky významný, protože mnoho rekonstrukčních pacientů má rizikové faktory infekce, které se nemusí vztahovat na estetického pacienta, jako je radioterapie, věk, Stadium nádoru, předchozí chemoterapie a načasování rekonstrukční chirurgie.2 časné studie naznačují, že riziko infekce po subkutánní mastektomii bylo 8, 9%.9

pacienti podstupující rekonstrukční chirurgii mohou s větší pravděpodobností přijmout riziko komplikací než pacienti podstupující estetickou chirurgii a mohou více přijímat antibiotickou terapii, další chirurgický zákrok nebo jakoukoli terapii, která je navržena k řešení komplikací. Proto, míra infekce a jejich léčba může být u těchto dvou velmi odlišných skupin pacientů posuzována odlišně.

předchozí studie zabývající se mírou infekce po zvětšení prsou také uvádějí známky a příznaky infekce obvykle začínající méně než 20 dní po operaci. V 25 let klinické zkušenosti, vedoucí autor zjistil, že, ve významném počtu případů, příznaky a příznaky infekce začaly mnohem později a vyžadovaly jinou léčbu než časné infekce. Jedna velká zpráva US Food and Drug Administration (FDA) naznačila, že implantáty naplněné silikonovým gelem mohou být spojeny s pozdějším nástupem příznaků infekce než solné implantáty.4 Tato zpráva však nespecifikovala charakteristiky infekce, rozdíly v délce před nástupem infekce ani výsledek léčby v těchto případech. K řešení otázek týkajících se nástupu a zvládání infekce po estetické augmentaci prsu byly prospektivně analyzovány zkušenosti vedoucího autora za poslední 3 roky.

pacienti a metoda

naše analýza zahrnovala 288 estetických postupů augmentace prsou provedených v letech 1999 až 2002 ve stejné instituci vedoucím autorem. Věk pacientů se pohyboval od 17 do 54 let, s průměrným věkem 28 let. Byly použity pouze texturované implantáty plněné silikonovým gelem, umístěné buď subglandulárně nebo submuskulárně. Velikost implantátu se pohybovala od 135 cc do 350 cc a byla stanovena předoperačně bez pomoci testeru velikosti silikonu. Ve všech případech byla použita předoperační antibiotická profylaxe cefazolinem. Ve většině případů pouze chirurg před vložením manipuloval s implantátem.

všichni pacienti byli sledováni po dobu nejméně 2 let po operaci. Pacienti byli vyšetřeni na klinické nálezy infekce, včetně celulitidy, tepla, otoku s nebo bez drenáže nebo systémových příznaků, jako je horečka a expozice implantátu. Pro účely této studie byla “časná infekce” definována jako příznaky a příznaky infekce začínající 20 dní nebo méně po operaci a “pozdní infekce” byla definována jako všechny případy s pozdějším nástupem. Případy infekce byly klasifikovány jako “mírné” (erytém a otok bez hnisavého výboje nebo odběru), “střední” (celulitida, hnisavý výtok nebo odběr se systémovými příznaky infekce nebo bez nich) (Obrázek 1) nebo “závažné” (expozice implantátu) (Obrázek 2). Diagnóza infekce byla vždy provedena chirurgem a následovala rutinní mikrobiologická kultura drenáže nebo rány před podáním antibiotik. Klinické parametry korelovaly s mikrobiologickými nálezy. Všechny ostatní míry infekce v plastické chirurgii v této nemocnici byly stejné nebo nižší než ty, které byly hlášeny v nedávných mezinárodních průzkumech.

strategie léčby byly následující:

1. pouze antibiotická terapie.

2. konzervativní chirurgie se záchranou implantátu (včetně debridementu rány, výplachu fyziologickým roztokem, kyretáže, kapsulektomie, změny polohy implantátu a vložení nového implantátu v době chirurgického zákroku) plus antibiotická terapie.

3. antibiotická terapie plus explantace zařízení a zpožděné (4 až 6 měsíců) zavedení nového implantátu.

volba léčby byla založena na klasifikaci infekce jako časné nebo pozdní a jako mírné, střední nebo těžké.

výsledky

časné infekční komplikace se vyskytly u 6 z 288 žen (2, 08%) a byly spojeny s 6 z 560 implantátů (1, 07%) (Tabulka 1). Ve 4 z těchto případů (67%) byla infekce klasifikována jako mírná. V ostatních 2 případech byla infekce mírná. V obou mírných případech byla přítomna celulitida s otokem a serózním výtokem. Nebyla zdokumentována žádná teplota jádra těla vyšší než 38°C (100,4°F) nebo leukocytóza (počet krvinek vyšší než 10 000 / mm3). Doba do nástupu infekce byla mezi 8 a 20 dny (průměr, 14 dní). Všechny případy byly léčeny empirickou antibiotickou terapií a reagovaly s ústupem klinické infekce během 4 až 8 dnů. Žádná z časných infekčních komplikací nevyžadovala chirurgickou léčbu, i když pozdní zjizvení bylo provedeno u 2 pacientů.

pozdní infekční komplikace se vyskytly u 10 z 288 žen (3, 47%) a byly spojeny s 10 z 560 implantátů (1, 78%). Infekce byla klasifikována jako mírná ve 2 z těchto případů (20%), středně závažná ve 4 případech (40%) a závažná ve 4 případech (40%) (Tabulka 2). U pacientů s mírnými infekcemi byl erytém a otok přítomen bez hnisavého výboje. U pacientů se středně závažnými infekcemi byla celulitida přítomna s otokem – se serózním výtokem ve 2 případech a s hnisavým výtokem v ostatních 2 případech. U 4 pacientů se závažnými infekcemi byl přítomen hnisavý výtok s expozicí implantátu. Nebyla zdokumentována žádná teplota jádra těla vyšší než 38°C (100°F) nebo leukocytóza (počet krevních buněk vyšší než 10 000 / mm3), a to ani v závažných případech. Doba do nástupu infekce byla mezi 20 a 180 dny(průměrně 82 dní) (obrázek 3). Kultivované bakterie zahrnovaly koagulázu Staphylococcus aureus u 5 pacientů (50%) a druhy Enterobacter u 5 pacientů (50%). Nástup infekce byl bimodální a související s organismem. Průměrná doba do nástupu infekce u infekcí způsobených druhy Enterobacter byla 105 dní, což bylo významně delší (P < 0,05)než průměr 31 dnů do nástupu infekce u infekcí s aureus.

všichni pacienti s pozdními infekčními komplikacemi zpočátku dostávali antibiotickou terapii, což mělo za následek částečné down-staging příznaků a příznaků infekce, ale nepodařilo se dosáhnout úplné odpovědi. V důsledku toho byl ve všech těchto případech nutný chirurgický zákrok. Pacienti s mírnými nebo středně závažnými infekcemi (60%) podstoupili konzervativní chirurgickou léčbu pomocí záchrany implantátu (včetně debridementu rány, výplachu fyziologickým roztokem, kapsulektomie, změny polohy implantátu a zavedení nového implantátu v době chirurgického zákroku) plus antibiotická terapie. Pacienti se závažnými infekcemi podstoupili explantaci implantátu plus antibiotickou terapii, po níž následovalo zavedení nového implantátu po 4 až 6 měsících. Míra záchrany po pozdní infekci byla 60% ve srovnání se 100% mírou záchrany po časné infekci. Všechny léčené případy byly po 4 měsících sledování bez infekce a navzdory závažnosti infekce měly dobré estetické výsledky.

diskuse

zvětšení prsou pomocí implantátů je jedním z nejpopulárnějších estetických chirurgických zákroků. Implantáty naplněné silikonovým gelem zavedli Cronin a Gerow v roce 1962.10 V současné době jsou nejčastěji používanými implantáty na celém světě (zejména v Brazílii a Evropě), i když jejich použití ve Spojených státech je omezeno podle pokynů FDA.

s augmentační mammaplastikou bylo spojeno několik komplikací,z nichž infekce je možná nejobávanější. Pajkos a kolegy2 uvedli, že přítomnost stafylokoků negativních na koagulázu byla významně spojena s kapsulární kontrakturou po zvětšení prsou. Ačkoli jiní vyšetřovatelé11 tuto souvislost nepotvrdil, infekce nízkého stupně je i nadále možnou patogenezí pro vláknitou kapsulární kontrakturu po augmentační mammaplastice. V naší studii se kapsulární kontraktura nevyvinula u žádného z pacientů s infekcí až do konce sledování.

bylo hlášeno, že míra infekce po augmentační mammaplastice se pohybuje mezi 1% a 24 %.3-7 téměř všechny série s hlášenou mírou infekce zahrnovaly heterogenní skupinu estetických a rekonstrukčních pacientů. V naší studii byl výskyt časné infekce po estetické augmentační mammaplastice s texturovanými implantáty naplněnými silikonovým gelem 2,08%. Tato míra je v souladu s tvrzením zprávy amerického Centra pro kontrolu nemocí National Nozokomial Infection Surveillance (NNIS), že lze očekávat, že čistá chirurgie bude mít míru infekce přibližně 1.5%. Použití cizího zařízení, jako je silikonový implantát, může tuto rychlost zvýšit.

několik opatření bylo obhajováno jako prostředek ke snížení míry infekce v mammaplastických postupech, včetně přechodu na dříve nepoužité rukavice pro manipulaci s přístrojem a pooperační antibiotická terapie, ale žádné nebylo prokázáno, že by snižovalo míru infekce. Antibiotické zavlažování nebylo během této studie použito. Žádná předchozí studie neprokázala, že zavlažování antibiotiky snižuje míru infekce po zvětšení prsou. Zdá se, že klinické zkušenosti naznačují, že univerzální opatření, jako je minimální manipulace s tkáněmi, aby se zabránilo ischemii a traumatu a podávání profylaktických antibiotik, jsou stále základem profylaxe infekce.

hlavním cílem této studie bylo zjistit výskyt pozdní infekce po augmentační mammaplastice. 20denní mezní bod byl použit k definování pozdní infekce, protože nemocniční protokol žádá pacienty, aby se vrátili k hodnocení 1 týden, 20 dní a 3 měsíce po zákroku. Studie ukázala, že k pozdní infekci došlo u 3.47% pacientů, významně vyšší incidence než časná infekce. Bylo také zjištěno, že pozdní infekce je závažnější ve své prezentaci než časná infekce. Léčba byla obtížnější a reagovala pouze částečně na léčbu pouze antibiotiky.

Kultivované bakterie pozdní infekce zahrnovaly druhy Enterobacter a s aureus. Enterobacter je gramnegativní tyč. Druhy Enterobacter, zejména E cloacae a e aerogenes, jsou důležitými nozokomiálními patogeny, které jsou zodpovědné za různé infekce. Zdroj infekce může být endogenní (kolonizací kůže, gastrointestinálního traktu nebo močových cest) nebo exogenní (vyplývající z všudypřítomné povahy těchto bakterií). Druhy Enterobacter byly také mezi nejčastějšími patogeny infekcí v místě chirurgického zákroku, jak je uvedeno ve zprávě NNIS za říjen 1986 až duben 1997. Tyto patogeny mohou způsobit onemocnění prakticky v jakémkoli tělesném prostoru. Použití cizích zařízení, jako jsou intravenózní katétry, bylo spojeno s infekcemi druhů Enterobacter. Podobně by přítomnost prsního implantátu mohla být v našich případech predisponujícím faktorem infekce.

infekce, ke kterým dochází po časném pooperačním období, jsou způsobeny mikroby, které získávají vstup jinými cestami, než které byly zavedeny během chirurgického zákroku, nebo mikroby s nízkou virulencí. Byly studovány další cesty mikrobiálního vstupu a jsou převážně nozokomiální. V případech augmentace pomocí solných implantátů (nepoužívaných v této studii) může být instilace a difúze fyziologickým roztokem skrz obal implantátu také příčinná a byla dříve studována.12-14 nozokomiální zavedení může být důsledkem přechodné bakterémie způsobené infekcí v jakékoli oblasti těla, včetně kůže, genitourinárních a gastrointestinálních oblastí nebo dýchacích cest. Není jasné, zda pozdní infekce pozorované v naší studii byly sekundární vůči semenům mikrobů takovou přechodnou bakterémií. Taková infekce však pravděpodobně nastane. V důsledku toho by znalost jakékoli infekce před operací, jako je infekce močových cest nebo gastroenteritida, mohla být užitečná při výběru nejvhodnějšího empirického antibiotika. Zubní postupy mohou také způsobit bakterémii a infekci prsních implantátů.15 u našich pacientů nedošlo k žádným symptomatickým infekcím v žádné oblasti těla nebo k zubním výkonům prováděným mezi operativním dnem a dnem nástupu pozdní infekce.

další příčinou pozdní infekce mohou být patogeny s nízkou virulencí, které byly přítomny v době operace, ale trvalo dlouho, než se projevily příznaky a příznaky. Mikroby, které způsobují tento druh infekce s nízkou virulencí, jsou obvykle z druhů Mycobacterium. Clegg et al16 poprvé popsal případy pozdní infekce způsobené M fortuitum, ale tyto patogeny obvykle nezpůsobují příznaky až do nejméně jednoho roku po operaci. Mnoho dalších potvrdilo tato zjištění.16-19 v naší studii nebyly nalezeny žádné mykobakterie. Patogeny nalezené v naší studii nevykazují tento druh chování. Stafylokoky se klasicky chovají agresivně a vyvolávají bujné příznaky infekce. Yii a Khoo20 spojovaly stafylokokovou infekci s horší mírou záchrany implantátu. V naší pozdní infekční skupině prokázala infekce druhů Enterobacter významně delší dobu do nástupu než stafylokoky,což je v souladu s agresivnějším profilem s aureus. Není jasné, zda je tento vzorec pozdní infekce častější u pacientů, kteří dostávali implantáty naplněné silikonovým gelem ve srovnání s těmi, kteří dostávali implantáty naplněné fyziologickým roztokem, jak navrhuje zpráva FDA.4 další faktory, jako je zpožděné hojení ran, mohou také ovlivnit výskyt infekce.

dalším důležitým zjištěním této studie byla potřeba chirurgického zákroku jako definitivní léčby všech případů pozdních infekčních komplikací. Navzdory použití antibiogramů byla pozorována pouze částečná odpověď na empirickou antibiotickou terapii. Všechny případy pozdní infekce vyžadovaly chirurgický zákrok k odtoku bakterií, nekrotických tkání a toxinů; toto ošetření vytvořilo otevřenou ránu,která mohla být uzavřena pozoruhodně malým zjizvením. Nebylo jasné, proč byly tyto pozdní infekce obtížnější léčit, i když v obou skupinách bylo dosaženo vysoké míry záchrany.20 21 pacientů dostávalo na počátku infekce perorální antibiotika a byli převedeni na intravenózní (IV) antibiotika, pokud nebyla pozorována žádná odpověď. Žádný z časných případů infekce nevyžadoval IV antibiotickou léčbu. Závažné případy pozdní infekce vyžadovaly jak IV antibiotika, tak chirurgický zákrok. Výběr antibiotika byl veden antibiogramem a místní bakteriální flórou.

závěr

u skupiny pacientů se vyvinula infekce charakterizovaná pozdním nástupem příznaků a symptomů po estetické augmentaci prsu pomocí texturovaných silikonových gelových implantátů. Incidence infekce s pozdním nástupem byla vyšší než incidence časné infekce. Chirurgický zákrok byl vyžadován častěji k léčbě pozdní infekce než časné infekce, ačkoli dobré kosmetické výsledky a vysoká míra záchrany implantátů byly získány u obou skupin pacientů. Další studie jsou potřebné k potvrzení, zda se podobná míra infekce vyskytuje u kosmetických postupů augmentace prsou pomocí implantátů naplněných fyziologickým roztokem.