Cuidado de Enfermería al Final de la Vida

Lo que hemos hecho solo por nosotros mismos muere con nosotros; lo que hemos hecho por los demás y el mundo permanece y es inmortal.

– Albert Pike

Morir es un proceso. Implica el cese de la vida física, psicológica, social y espiritual aquí en la tierra. Lo que sucede más allá de la muerte es desconocido para aquellos que leen este libro. Por lo general, antes de que una persona muera, hay una cascada de eventos que se conocen colectivamente como el proceso de morir. El proceso de morir es la transición por la que pasa una persona que finalmente termina en la muerte. El proceso de morir y la muerte de cada persona es individual para esa persona. Morir es una experiencia individualizada y cada persona muere a su manera y a su tiempo (ELNEC, 2010). Los pacientes que saben que están muriendo generalmente darán a conocer sus deseos sobre dónde quieren pasar sus últimos días y horas. Es vital que la enfermera involucrada en el cuidado de ese paciente defienda los deseos del paciente para el final de su vida.

Cada enfermero tiene la obligación de facilitar los deseos de su paciente con respecto a sus preferencias de atención al final de la vida. Como enfermeras, no podemos garantizar con 100% de certeza que el proceso de muerte de cada paciente se desarrolle sin problemas. Las enfermedades avanzadas y las enfermedades terminales difieren en la forma en que progresan de persona a persona. Una intervención que funciona bien para una persona que muere de cáncer podría no funcionar para otra persona. Lo que podemos hacer es estar armados con el mejor conocimiento sobre el manejo de los síntomas durante el proceso de morir y utilizarlos adecuadamente según sea necesario. El objetivo de este libro es que todas las enfermeras, independientemente de su entorno de práctica, sean informadas sobre las mejores prácticas de cuidado de enfermería al final de la vida. Esto es para que podamos facilitar una “buena muerte” para nuestros pacientes, recordando que una buena muerte significa garantizar que se cumplan las preferencias de los pacientes y que los síntomas se manejen a través del uso de la comunicación abierta.

Una de las cosas más importantes que podemos hacer por los pacientes que están muriendo es brindarles la mejor atención posible a ellos y a sus familias durante la última fase de la vida hasta la muerte. Esto es particularmente importante durante la fase” inminente”. Esta es la fase que precede a la muerte real, y también es el momento en que el paciente típicamente pierde el conocimiento. La atención que la enfermera proporciona durante esta fase afectará los recuerdos de la familia de los últimos días y horas de su ser querido en la tierra. Es vital que el enfermero realice evaluaciones exhaustivas, una respuesta rápida a los cambios de estado, una titulación rápida de los medicamentos y la interrupción e introducción oportunas de las intervenciones destinadas a promover la comodidad.

Son muchas las características asociadas al proceso de morir a las que se han acostumbrado las enfermeras que cuidan a los pacientes que están muriendo. Las imágenes y los sonidos que pueden ocurrir durante ese tiempo, aunque normales para la enfermera y el médico, pueden ser extremadamente aterradores y angustiantes para la familia. Una de las cosas más importantes que puede hacer una enfermera que está cuidando a pacientes que se acercan al final de la vida es brindar atención a la familia durante este tiempo y recordar que, aunque es posible que no recuerde qué atención proporcionó, la familia recordará cada segundo que tuvo lugar durante ese tiempo. Si hay cosas que presenciaron que eran angustiosas, eso podría afectar negativamente la percepción de la muerte de su ser querido. Si se abordaron sus preocupaciones y se mantuvo al paciente lo más cómodo posible, eso impactará positivamente la percepción de la muerte de su ser querido.

Morir activamente

De acuerdo con ELNEC (2010), hay dos caminos típicos hacia la muerte que pueden ocurrir durante el proceso de morir activamente: el camino habitual o el camino difícil. El camino habitual es lo mejor que podemos esperar cuando cuidamos a las personas al final de la vida. Comienza con sedación y letargo y progresa a un estado comatoso y luego la muerte. El camino difícil incluye inquietud y confusión que a menudo progresa a alucinaciones desagradables y delirio. El mioclono y las convulsiones también pueden acompañar el camino difícil.

Los signos y síntomas físicos asociados con ambas vías pueden acompañar al paciente meses, semanas, días u horas antes de la muerte y varían de una persona a otra. Consulte la Figura 9.1 para obtener una lista de los signos físicos que el paciente que está muriendo activamente presenta comúnmente.

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

Intestino Cambios (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

Náuseas & Vómitos

Depresión/Ansiedad

Convulsiones

Dependiendo de los objetivos del paciente para la atención, varios son los tratamientos disponibles para la gestión de estas condiciones. Consulte el Capítulo 6 para obtener una descripción de las mejores intervenciones utilizadas para controlar los signos y síntomas con los que los pacientes están afectados durante el final de la vida. El papel de la enfermera durante la fase de muerte activa es apoyar al paciente y a la familia educándolos sobre lo que podrían esperar que suceda durante este tiempo, abordando sus preguntas e inquietudes honestamente, siendo un oyente activo y proporcionando apoyo y orientación emocional.

Transición

Transición es un término utilizado por los médicos para describir el período de tiempo entre la fase de muerte activa y la fase inminente. En esta fase, los pacientes comienzan a retirarse del mundo físico que los rodea en preparación para su viaje final. Algunos ejemplos de esto podrían incluir: menor interés en las actividades de la vida, interacciones menos frecuentes y más cortas con otros, y reconocimiento de la presencia de personas y cosas que no son visibles para los médicos y cuidadores. Esto se conoce como” conciencia cercana a la muerte “y, a menudo, los médicos lo documentan como “alucinaciones”.”Las posibles explicaciones de este fenómeno por parte de la comunidad médica son el resultado de hipoxia, acidosis o alteraciones en los procesos metabólicos. Los pacientes generalmente no exhibirán signos o síntomas de angustia con esta conciencia, mientras que los pacientes cuya muerte está tomando el camino difícil pueden mostrar signos de angustia o agitación con su conciencia.

Durante la transición, es importante mantener el área del paciente lo más cómoda y tranquila posible. Las luces y los ruidos comunes pueden contribuir a la inquietud y la agitación; por lo tanto, es aconsejable mantener las luces suaves, las sombras cerradas si es posible y los ruidos externos limitados al mínimo.

Inminente

El término inminente se define como “a punto de suceder, próximo o cercano” (Merriam-Webster, 2012). El paciente ha pasado a esta última fase del proceso de morir y la muerte puede ocurrir en cualquier momento. No todos los individuos presentarán cada signo o síntoma, y los síntomas no ocurrirán en ningún orden en particular. Durante esta fase, el cuerpo está en proceso de apagarse. A menudo se produce insuficiencia orgánica multisistémica, que dará lugar a algunos síntomas típicos (Tabla 9.2).

A menudo, el cambio de atención se enfocará a medida que la muerte se vuelva inminente (Berrie & Griffie, 2010). La evaluación de los signos vitales cesará a menos que la familia lo solicite, momento en el que la enfermera explicará suavemente la razón general para medir los signos vitales y si esto proporcionaría algún beneficio para el paciente. De todas las etapas del proceso de morir, esta última fase es aquella en la que la muerte inminente se convierte en una realidad para todos los involucrados. La familia sabe que su ser querido morirá; sin embargo, por lo general no es tan evidente como puede ser hasta que la muerte sea inminente. Durante esta fase, el paciente deja de responder a las personas que lo rodean y puede parecer que está durmiendo. A veces, los ojos del paciente estarán parcialmente abiertos mientras descansan. En el hospicio, creemos que el paciente todavía puede escuchar o sentir la actividad y los seres queridos que lo rodean, por lo que enseñamos a las familias a continuar hablando y tocando suavemente a sus seres queridos.

La interacción entre el paciente y su familia durante la fase inminente es muy individual. Algunas familias se sienten distantes e incómodas al estar cerca de su ser querido durante esta fase. Nadie quiere ver a su ser querido en ese estado; duele verlo y puede ser demasiado doloroso para algunos. A pesar de que la familia puede saber que la muerte es inminente, no se sentirá real hasta que realmente la estén viendo. Otras familias pueden estar muy involucradas con el paciente durante esta fase: acostarse en la cama con su ser querido, hablar con él y estar presente en el momento. Ninguno de los dos escenarios es incorrecto, y la enfermera que cuida a los pacientes al final de la vida debe recordarlo siempre. La enfermera debe apoyar al paciente y a la familia, reservarse el juicio y no hacer suposiciones sobre las razones detrás del comportamiento de la familia. El papel de las enfermeras no es ser la autoridad sobre cómo debe actuar la familia, sino proporcionar comodidad y calidad de vida para el paciente y apoyo empático a la familia.

A menudo hay varias intervenciones y actividades de enfermería que el enfermero debe realizar durante la fase inminente. La mayoría de los cuales están relacionados con la comunicación, la coordinación y la evaluación continua y la respuesta a los cambios en el estado del paciente. Cuando la muerte es inminente, se debe informar a la familia de que la muerte está cerca. Como se mencionó anteriormente, a veces esto es impactante para la familia, a pesar de saber que su ser querido está muriendo. Esto tiene que ser comunicado a la familia de una manera sensible y tranquila. Cada enfermera tendrá su propia manera de intercambiar esta información, pero es muy importante que se le diga a la familia que la muerte puede ocurrir en cualquier momento para que puedan prepararse. Puede haber familiares en el área o fuera de la ciudad que quieran venir a ver al paciente y que estén esperando hasta que el paciente se acerque a la muerte. Es importante educar a las familias durante el proceso de morir para que la fase final progrese muy rápidamente como una forma de alentar a los seres queridos a venir más pronto que tarde.

La fase inminente es también el momento en que algunas familias pueden querer que el clero o el cuidado pastoral estén presentes. Dependiendo de su afiliación religiosa, algunos pacientes y sus familias pueden desear que se realicen sacramentos o bendiciones especiales antes de que ocurra la muerte. Es importante decirle a la familia que el proceso que lleva a la muerte ha comenzado, y que si quieren que el clero esté presente, deben comenzar ese proceso ahora. La enfermera puede ayudar a las familias a obtener atención pastoral si la familia no tiene la suya propia. La coordinación del apoyo espiritual puede ser extremadamente importante para la familia en este momento y la enfermera debe asegurarse de evaluar esto como parte de su evaluación.

La Muerte

Hay dos formas de clasificar la muerte: la muerte clínica y la muerte biológica. La muerte clínica es lo primero y es cuando el corazón de una persona deja de latir. La circulación de la sangre y la respiración también se detienen una vez que cesan los latidos cardíacos. Es durante este tiempo que los individuos pueden ser revividos por medio de la RCP. Se puede administrar oxígeno, la sangre se puede mantener circulando y el latido del corazón podría restaurarse potencialmente. La mayoría de los pacientes que están al final de la vida optan por una orden de no resucitar y, por lo tanto, rara vez se administra RCP. Las investigaciones han encontrado que la RCP es ineficaz para restaurar los latidos cardíacos en pacientes que viven con una enfermedad terminal (ELNEC, 2010). Hay una ventana de 4 a 6 minutos en la que los pacientes pueden ser revividos con RCP. Sin RCP, en aproximadamente 4-6 minutos después de la muerte clínica (el cese de los latidos cardíacos), las células cerebrales comenzarán a morir por falta de oxígeno. Esto se llama muerte biológica y se llama punto de no retorno, lo que significa que una vez que el cerebro muere, la RCP no podrá traer de vuelta a esa persona. Es en este momento que las células de otros órganos, como los riñones o los ojos, también comenzarán a morir. Varias horas después de la muerte biológica, se produce el rigor mortis. El rigor mortis se define como la rigidez temporal de los músculos que se produce después de la muerte (Merriam Webster, 2014). Resulta de la pérdida de trifosfato de adenosina (ATP) que hace que los músculos se vuelvan rígidos con la pérdida de flujo de energía (Bate-Smith & Bendall, 1947). El rigor mortis comenzará a establecerse varias horas después de la muerte y estará en su punto máximo de 12 a 18 horas después de la muerte. El rigor mortis desaparecerá 48 horas después de la muerte.

Por lo general, la RCP no se realiza con pacientes que se espera que mueran y aquellos que tienen una DNR, DNAR, or Y. Presenciar la muerte de un paciente sin el proceso de reanimación puede ser difícil para la enfermera o el médico, ya que hemos sido entrenados para hacer todo lo posible para no causar o contribuir a la muerte de un paciente. En la atención al final de la vida, la muerte es el resultado esperado de la atención que brindamos, y como enfermeras queremos asegurarnos de que el paciente tenga una muerte lo más “buena” posible y que haya muerto de la manera que deseaba. Pero es muy difícil quedarse de brazos cruzados y observar una muerte en curso: todos callados con los ojos fijos en el pecho del paciente. Como se mencionó anteriormente, las respiraciones pueden volverse bastante erráticas, muy superficiales con períodos prolongados de apnea entre respiraciones. Llegará el momento en que el pecho del paciente no se elevará de nuevo. Este período de tiempo puede parecer una eternidad tanto para la familia como para la enfermera. Tenga extrema precaución al determinar si se ha tomado o no el último aliento. Los períodos prolongados de apnea cerca de la muerte pueden durar hasta un minuto o más. Asegúrese de que ha ocurrido la muerte antes de proceder a evaluar los signos de vida. Por lo general, la mandíbula del paciente caerá y aparecerá una palidez casi repentina. El pulso en la arteria carótida todavía puede ser palpable, aunque muy débil y filiforme, hasta que el corazón se ponga al día con las respiraciones ausentes. Esto puede tardar un minuto o dos. Asegúrese de escuchar los latidos del corazón con un estetoscopio durante un minuto completo. En el hospicio, esto se realiza por dos razones: para asegurarse de que el paciente ha muerto y también para proporcionar a la familia la tranquilidad adicional de saber que su ser querido realmente se ha ido. Nunca deje de evaluar los signos de vida, incluidos los latidos cardíacos, las respiraciones y el estado de las pupilas, comprobando las pupilas del paciente con una luz para fijarlas y dilatarlas. La enfermera debe asegurarse de que el paciente esté cubierto con una sábana ligera hasta debajo de los hombros. Es atípico que el paciente fallecido esté completamente cubierto, incluyendo la cara y la cabeza, así que absténgase de hacerlo a menos que la familia indique lo contrario.

Después de la muerte de un paciente, la enfermera debe ofrecer sus condolencias a la familia y brindar asistencia para comunicarse con cualquier otro miembro de la familia o persona que la familia solicite. Dependiendo de la ubicación de la muerte, la enfermera se pondría en contacto con el médico forense para notificarles de la muerte, así como con el médico y otros médicos que estaban involucrados con el paciente. La enfermera también puede ponerse en contacto con la funeraria para la familia según lo solicite. En el cuidado en el hogar, la enfermera le preguntaría a la familia si estaba bien retirar los tubos o catéteres del paciente, y si le gustaría ayudar a bañar/preparar al paciente para el transporte a la funeraria. La enfermera ayudaba a la familia a sacar las joyas u otros artículos del paciente. Asegúrese de mantener la más alta dignidad y respeto por el paciente fallecido durante esta atención post mortem.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Rigor mortis y trifosfato de adenosina. Journal of Physiology, 106 (2), 177-185. Recuperado de http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Planeando la muerte real. In B. R. Ferrell & N. Coyle (Eds.), Oxford Textbook of Palliative Nursing (pp. 629-644). Nueva York: Oxford University Press.

Consorcio de Educación en Enfermería al Final de la Vida (2010). ELNEC-programa de capacitación curricular básico. City of Hope y la Asociación Americana de Colegios de Enfermería. Recuperado de http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

Inminente . (n. d.). Merriam-Webster en Línea. En Merriam-Webster. Recuperado de http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Rigor mortis . (n. d.). Merriam-Webster en Línea. En Merriam-Webster. Recuperado de http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.