en Primer på Medicare Set Asides

af B. Joshua Pettingill & Jason D. Lasarus

det er vigtigt at starte fra begyndelsen, når man adresserer Medicare Secondary Payer Act (“MSP”) og Medicare afsatte problemer, der kan påvirke advokater såvel som klienter til skadesoffer. Nogle advokater har en hel del viden, når det kommer til Medicare Set Asides og Medicare sekundær betalers overholdelse. Andre advokater har aldrig hørt om en Medicare afsat. I dette indlæg, vi vil give et grundlæggende overblik over Medicare Set sides i form af ofte stillede spørgsmål.

Hvad er en Medicare afsat?

en Medicare afsat (herefter MSA) er et værktøj, som et skadeoffer kan bruge til at bevare Medicare-fordele ved at afsætte en del af afviklingspengene på en adskilt konto til at betale for fremtidige Medicare-dækkede genstande. Midlerne i udtaget kan kun bruges til Medicare-dækkede udgifter til skaderelaterede udgifter. Når den afsatte konto er opbrugt, skadeofferet får fuld Medicare-dækning, uden at Medicare nogensinde ser på de resterende afviklingsdollar for at sørge for Medicare-dækket skaderelateret sundhedspleje. I visse tilfælde kan Medicare gennemgå og godkende det beløb, der skal afsættes skriftligt, og acceptere at være ansvarlig for alle fremtidige udgifter, når de afsatte midler er udtømt.

Hvad er en Medicare afsat i henhold til Centers for Medicare and Medicaid Services (herefter CMS)?

“den anbefalede metode til at beskytte Medicares interesser er en . . . Medicare Braklægningsarrangement (MSA), som tildeler en del af . . . afregning for fremtidige lægeudgifter. Størrelsen af udtagningen fastsættes fra sag til sag og bør revideres af CMS, når det er relevant. Når det fastlagte CMS-afsatte beløb er opbrugt og nøjagtigt regnskabsmæssigt for CMS, Medicare accepterer at betale primært for fremtidige Medicare-dækkede udgifter i forbindelse med . . . skade.”

kilde: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

hvad er retsgrundlaget for, hvorfor en Medicare afsat bør overvejes?

“afsnit 1862(b)(2)(A)(ii) i lov om Social sikring udelukker Medicare-betaling for tjenester i det omfang betaling er foretaget eller med rimelighed kan forventes at ske straks under ansvarsforsikring. Dette gælder også arbejdstagernes kompensation. 42 CFR 411.50 definerer ansvarsforsikring. Når som helst et forlig, dom eller tildeling giver midler til fremtidige medicinske tjenester, kan det med rimelighed forventes, at disse midler er tilgængelige til at betale for Medicare-dækkede fremtidige tjenester relateret til det, der blev hævdet og/eller frigivet i forliget, dommen eller tildelingen. Medicare bør således ikke faktureres for fremtidige tjenester, før disse midler er opbrugt af betalinger til udbydere for tjenester, der ellers ville være dækket af Medicare.”

Sally Stalcup, MSP Regional Coordinator for Centers for Medicare & Medicaid Services, Dallas, USA

er passagen af afsnit 111 i Medicare, Medicaid, Schip-Forlængelsesloven af 2007 (“MMSEA”) mandat til brug af en Medicare, der er afsat i ansvarssager?

absolut ikke, MMSEA har intet at gøre med set asides. Siden passagen af MMSEA, forsikringsselskaber er kun blevet mere forvirrede over Medicare compliance-problemer. CMS har gjort det rigeligt klart, at MMSEA er fuldstændig uafhængig af Medicare Set Asides. Enkelt sagt pålægger MMSEA et obligatorisk forsikringsselskabsrapporteringskrav for ansvarlige rapporteringsenheder (RRE), også forsikringsselskaberne. Det faktiske rapporteringskrav indebærer, at forsikringsselskaberne fortæller CMS om bosættelser, der involverer Medicare-modtagere. Oprindeligt skulle dette rapporteringskrav træde i kraft i 2009. Det er dog nu skubbet tilbage til det første kalenderkvartal i 2012. Rapporteringen vil være tilbagevirkende kraft til 10/1/2011, når den starter i første kvartal 2012.

Hvem har brug for en MSA, og hvorfor skulle man være nødvendig?

der er ingen retningslinjer eller føderale regler vedrørende erstatningsansvar, så vi er nødt til at se på de krav, der anvendes til arbejdstagerens kompensation, der er sat til side. I henhold til gældende retningslinjer for en arbejdstagers kompensationsafvikling er en MSA passende, hvis skadelidte falder ind under en af følgende to kategorier:

1. Skadeofferet er i øjeblikket en Medicare-modtager; eller

2. Hvis skadeofferet har en” rimelig forventning ” om Medicare-tilmelding inden for 30 måneder efter afviklingsdatoen. Eksempler på dem, der har en “rimelig forventning”, er dem, der har kvalificeret sig til SSDI-fordele eller er blevet afvist, men appellerer til denne beslutning. Det omfatter også de personer, der er 62 år og 6 måneder gamle (dvs., kan være berettiget til Medicare baseret på hans / hendes alder inden for 30 måneder)

for krav om personskade, når sagen afvikles, flyttes byrden for fremtidig medicinsk behandling i forbindelse med ulykken fra forsikringsselskabet til Medicare. Medicare er altid sekundær til alle former for forsikring og et forlig for en personskade sager endeligt etablerer en primær betaler. Derfor kan byrden af fremtidig skaderelateret lægehjælp ikke flyttes til Medicare i henhold til Medicare Secondary Payer Act. Hvis man antager, at et skadeoffer falder ind i en af de to kategorier, der er skitseret ovenfor, kan skadeofferet muligvis etablere en MSA. Hvis Medicares fremtidige interesser ikke er beskyttet, kan et skadeoffer miste Medicare-dækning for al fremtidig skaderelateret pleje.

Hvem bestemmer mængden af Medicare afsat?

en professionel virksomhed som MSA Settlement Solutions eller en MSA-ekspert, der er specialiseret i tildelinger, undersøger lægejournalerne og fremsætter anbefalinger baseret på den mængde pleje, der er dækket af Medicare. Den professionelle, der er ansat til at udføre tildelingen, bestemmer, hvor meget af skadeofferets fremtidige medicinske behandling der er dækket af Medicare og multiplicerer derefter det med den resterende forventede levetid for at bestemme den foreslåede mængde af afsat. Medicare accepterer ikke nødvendigvis blot tildelingsanbefalingen. Hvis en MSA indsendes til CMS til gennemgang/godkendelse, kan Medicare kræve mere eller mindre at blive afsat end det beløb, der foreslås i MSA-tildelingen.

hvis der udarbejdes en Medicare-afsat tildeling, skal den indsendes til CMS til godkendelse?

nr. Igen skal vi se på arbejdstagerens kompensationsretningslinjer, da der ikke findes nogen uden for comp. Det anbefales, at CMS gennemgår tildelingsbeløbet, hvis afviklingen opfylder et af følgende kriterier:

1. Hvis skadeofferet er en nuværende Medicare-modtager, og afregningsværdien overstiger $25k

2. Hvis skadeofferet har en “rimelig forventning” om Medicare-tilmelding inden for 30 måneder efter afviklingsdatoen, og det samlede afregningsbeløb overstiger $250.000

selvom CMS anbefaler indsendelse af tildelingen, hvis afviklingen opfylder disse kriterier, er det stadig en frivillig proces i både arbejdstagerens kompensation og erstatningsansvar. Hvis en ansvar MSA-tildeling indsendes til CMS til godkendelse, der er ingen garanti for, at CMS gennemgår den. I øjeblikket er der kun en håndfuld regionale kontorer, der gennemgår erstatningsansvar. Oftere end ikke, et brev modtages tilbage fra CMS regional office med angivelse af, “Vi gennemgår i øjeblikket ikke ansvar Medicare Set bortset fra på dette tidspunkt”. Det faktum, at der modtages et brev, der angiver, at CMS ikke gennemgik tildelingsbeløbet, skaber ikke en sikker havn for nogen af parterne.

Hvordan er Medicare afsat finansieret?

udtagningen kan finansieres med et enkelt engangsbeløb ud af afviklingsprovenuet eller med fremtidige periodiske betalinger ved hjælp af en struktureret afvikling. En enkelt engangsfinansiering gør udtagningen lettere at administrere, men betyder, at mere af afregningsprovenuet skal udtages end ved hjælp af en periodisk betalingsordning. Finansiering med fremtidige periodiske betalinger via en struktureret afvikling er en langt mere omkostningseffektiv måde at finansiere udtaget på. Når et sæt til side er finansieret med et engangsbeløb, så snart kontoen er opbrugt Medicare begynder at betale for skade relateret sundhedspleje. Men når en afsat er finansieret med periodiske betalinger via en struktureret afvikling livrente det fungerer meget gerne en årlig forsikring fradragsberettiget.

hvert år vil den strukturerede afviklingsbetaling strømme ind i udtaget, og når midlerne er opbrugt i det år, vil Medicare begynde at betale for tjenester relateret til arbejdsskaden. Hvis midlerne ikke er alle brugt i år den periodiske betaling foretages de overføres til det næste år. Således betaler Medicare kun, når alle midler for et givet år er opbrugt. Hvis MSA finansieres med en struktureret afviklingsrente, finansieres MSA også med et engangsbeløb kaldet “frøpenge”. Dette er en upfront kontantfordeling, der skal bruges til de første 1-2 års udgifter. Annuitetsbetalingerne begynder typisk at betale et år fra årsdagen for forliget.

Hvorfor er en vurderet alder med en struktureret afvikling så vigtig for MSA ‘ s finansiering/omkostninger?

alder ratings kan spare på udgifterne til den strukturerede afvikling livrente og reducere mængden af afsat. En vurderet alder er en forventet levealder justeret alder, der bruges til at beregne omkostningerne ved en struktureret afvikling. Hvis en vurderet alder er modtaget betyder det, at livsforsikringsselskabet har besluttet, at en persons forventede levetid er mindre end normalt på grund af deres medicinske tilstande og dermed tillader livrente at blive prissat som om denne person var ældre. Forkortet forventet levealder betyder en lavere struktureret afviklingsomkostning sammenlignet med en struktureret afvikling prissat med normal forventet levealder. Derudover overvejer CMS en reduktion i forventet levealder, når man bestemmer, hvor meget der skal afsættes. Dette skyldes, at indstillede sides beregnes over den resterende normale forventede levetid. Hvis forventet levetid er kortere, skal der afsættes mindre. Som bevis for reduktion af forventet levealder, CMS vil se på median aldersvurdering udstedt af de livsforsikringsselskaber, der udsteder aldersvurderinger. Derfor koster det ikke kun mindre at finansiere en braklægning med en struktur, men det reducerer også, hvor meget der skal afsættes i første omgang.

hvorfor skal MSA finansieres med en struktureret Afviklingsrente?

der er en omkostningsbesparelse ved at købe en strøm af fordele i dag, der vil give fordele i morgen, især hvis der er en vurderet alder. Hvad dette betyder er, at der skal afsættes færre penge, når en struktur bruges til at finansiere udtaget. Derudover er renter optjent på midlerne i den strukturerede afvikling ikke skattepligtige. Strukturen bliver en skattefri, omkostningsfri investering til finansiering af udtaget. CMS godkender rutinemæssigt set bortset fra at blive finansieret med strukturerede afviklingsrenter og nævner deres anvendelse i deres notater.

vil MSA også beskytte mod tab af Medicaid-støtteberettigelse?

nr. En MSA beskytter kun fremtidig Medicare-berettigelse. Hvis en klient modtager Medicaid ud over Medicare, kan en special needs trust (herefter SNT) være nødvendig for at bevare Medicaid-berettigelsen. Hvis det er nødvendigt, kan der oprettes en hybrid MSA/SNT til at håndtere dette problem.

hvis sagsøgeren ikke længere har ret til Medicare, kan de hæve penge fra MSA?

nr. Sagsøgeren har ikke ret til at frigive MSA-midlerne, hvis de mister Medicare-retten. Imidlertid, midlerne i MSA kan bruges til medicinske udgifter, der er specificeret i MSA-aftalen, indtil Medicare-retten er genoprettet, eller MSA er opbrugt.

konklusion:

Medicare Set sides bliver mere udbredt i afregning arbejdstagerens erstatning og ansvar krav. Det er vigtigt at uddanne alle parter om, hvorfor de bør overveje at beskytte Medicares fremtidige interesser. Alle parter bør være meget leery af MSA leverandører, der angiver en formel MSA er altid påkrævet. Når det er sagt, bør parterne tage skridt til at afsætte et rimeligt beløb af forligsprovenuet for at beskytte Medicares fremtidige interesser i det relevante tilfælde. Hvis en advokat anbefaler et sæt til side, og klienten nægter at gennemføre en, skal advokaten sørge for at dokumentere filen vedrørende dette særlige problem. Synergy kan give advokater og advokatfirmaer en prøvefritagelsesformular, der indikerer, at klienten havde forpligtelsen til at beskytte Medicares fremtidige interesser forklaret dem, og de har afvist muligheden for at etablere en MSA.

Synergy leverer et komplet udvalg af Medicare sekundære betalers compliance-tjenester, herunder MSA-tildelinger, MSA professional administration og Medicare betinget betalingsopløsning. Find ud af mere ved at besøge www.msasettlementsolutions.com