forståelse af invasiv overvågning 1: indikationer

dette er den første del af en todelt enhed om invasiv overvågning, der sigter mod at øge læsernes forståelse af brugen af disse metoder og reducere forekomsten og virkningen af tilknyttede komplikationer. Denne del udforsker baggrunden og indikationerne i forhold til invasiv linjeindsættelse.

i klinisk praksis plejes patienter, der har brug for et højere eller mere intensivt niveau af pleje, i kritiske plejemiljøer, såsom nyre -, koronar -, højafhængige eller intensivafdelinger.

på grund af stigende patientantal og mangel på senge i disse miljøer anvendes mere intensive og invasive overvågningsmetoder i stigende grad i generelle afdelingsområder.

der er to hovedmuligheder til rådighed for at lette mere nøjagtig overvågning af en patients hæmodynamiske status:
– Via en central linje
– Via en arteriel linje (trætræ, 2001).

mens en række invasive linjer anvendes i klinisk praksis i dag, såsom dialyselinjer, Hickman-linjer og perifert indsatte centrale katetre (PICC-linjer), vil vægten i denne enhed blive lagt på centrale linjer og arterielle linjer.

centrale linjer
centrale linjer er en almindeligt anvendt metode til invasiv overvågning for løbende at overvåge patienters kredsløbsstatus.

der er mange forskellige indikationer for indsættelse af en central linje (Dougherty, 2000). Det skal dog altid huskes, at det er en invasiv procedure og som sådan er forbundet med en række potentielle komplikationer (skovtræ, 2001). Disse vil blive diskuteret mere detaljeret i del 2.

ofte træffes beslutningen om at indsætte en central linje for at lette mere nøjagtig og lydhør overvågning. For patienter, der er hæmodynamisk kompromitteret og har brug for støtte, tillader det en rute for at muliggøre responsiv udskiftning af cirkulationsvolumen i overensstemmelse med det centrale venetryk (CVP) og til at guide behandlingen, hvor der findes klare protokoller (Reuben et al., 2006).

på trods af store mængder væske, der administreres, eller under nogle kliniske tilstande, såsom sepsis, kan et antal patienter have brug for inotrop eller vasopressor støtte. Flere af disse lægemidler anbefales ikke til administration via en perifer venøs linje, hvilket betyder, at central adgang er nødvendig.

som tidligere nævnt kræver patienter med høj afhængighed nøje overvågning af deres blodværdier. For dem, der har brug for hyppige venøse blodprøver taget, kan en central linje være påkrævet, da de perifere muligheder hurtigt kan blive. Central adgang giver sygeplejersker mulighed for at få en venøs gasprøve for at etablere iltning og perfusion af væv, som i stigende grad bruges til behandling af patienter med sepsis.

en anden grund til indsættelse af en central linje er administrationen af parenteral ernæring. Binnekade et al (2005) hævdede, at enteral fodring, hvor det er muligt, bør vedtages, da dette medfører en lavere risiko for komplikationer. I løbet af det sidste årti har der været en markant stigning i antallet af patienter, der fodres enteralt, mens antallet af patienter, der får parenteral ernæring, er faldet.

ernæring er blevet fremhævet i de senere år som en vigtig rolle i patienternes bedring. Det administreres undertiden parenteralt i intensiv pleje. Men som med invasiv overvågning udføres det nu i det generelle menighedsområde.

andre patienter kan være hæmodynamisk stabile, men en central linje kan stadig være nødvendig for at tillade administration af vesikantmaterialer, såsom kemoterapimedicin. Områder som koronarpleje og intensiv pleje bruger også denne rute til at lette indsættelsen af en pacinglinie og lægemidler som amiodaron og natriumbicarbonat (Resuscitation Council UK, 2005).

arterielle linjer
arterielle linjer adskiller sig fra centrale linjer på flere måder. Den mest åbenlyse forskel er, at kanylen er af en arterie i stedet for en vene.

som med indsættelse af centrallinie er der klare indikationer for indsættelse af arterielle linjer. Endnu en gang skal det erkendes, at dette er en invasiv procedure med potentielle komplikationer, hvoraf mange ligner dem, der er forbundet med centrale linjer.

hovedårsagerne til indsættelse af en arteriel linje er at tillade kontinuerlig arterielt blodtryksovervågning og arteriel blodprøveudtagning, hvor arterielle BP-optagelser har større nøjagtighed end de ikke-invasive metoder til BP-optagelse (skovtræ, 2001).

det skal dog bemærkes, at brugerfejl kan minimere fordelen ved måling af arterielt tryk. God praksis og overvejelse af tendensen med BP-optagelser vil hjælpe med at sikre, at der opnås maksimal fordel fra linjen. Selvom risiko for infektion ikke er en kontraindikation for indsættelse af en arteriel linje, bør det overvejes, især hos kompromitterede patienter.

arterielt blodtryk er en måling af det tryk, der udøves på arteriernes vægge. Dette har en direkte virkning på perfusionen af både iltning og tilførsel af næringsstoffer til vævene og fjernelse af affaldsprodukter fra dem.

ved fortolkning af BP-aflæsninger skal praktikere huske, at mange variabler påvirker blodtrykket. Alder, sygdomsproces og klinisk tilstand betyder, at der er variationer fra patient til patient. Desuden har BP en tendens til at stige støt med aldring.

når man handler på et BP-resultat, skal patientens normale læsning altid indarbejdes i beslutningsprocessen, samtidig med at man overvejer medicin, der kan påvirke optagelserne (2006).

arterielle linjer tillader direkte måling via kanylen placeret i arterien. En række arterielle steder kan bruges til at opnå denne optagelse.

indsættelse af centrale linjer
indsættelse af centrale linjer er ikke altid passende for alle patienter. Der er flere faktorer, der ville gøre centrallinjeindsættelse potentielt farlig, og andre, der helt udelukker brugen af proceduren.

patienter, der lider af koagulopatier, risikerer overdreven blødning fra indsættelse. Selvom dette ikke udelukker indsættelse, skal der gøres forsøg på at korrigere koagulopatien, og den valgte centrale vene skal være let komprimerbar. Administration af K-vitamin eller friskfrosset plasma kan hjælpe med at korrigere eventuelle koagulopatier forbigående for at tillade indsættelse af den centrale linje.

for patienter, der for nylig har fået indsat en pacinglinie, eller dem, der for nylig har haft intern venekanylering, bør indsættelse undgås, hvis det er muligt.

det bør også undgås hos patienter, der tidligere har haft tyromegali eller tidligere halskirurgi.

for det lille antal patienter, der lider af superior vena caval compression syndrome, er indsættelsen af en central linje overalt undtagen lårbenen kontraindiceret. Nogle gange kan lårbensruten være den valgte rute for patienter, hvis åndedrætsfunktion er kompromitteret, og som derfor ikke kan lægges fladt til indsættelsesprocessen.

en række steder er tilgængelige til indsættelse af den centrale linje. De indre og ydre jugular vener er almindeligt anvendt i klinisk praksis, ligesom lårbenet og subclavian vener. Hvert sted bærer sit eget særlige sæt risici og mulige komplikationer.

indsættelse af Central linje er ikke altid en nem procedure at gennemføre og er vanskeligere hos nogle patienter end hos andre. For eksempel kan tilstedeværelsen af fedme, forvirring eller anatomiske abnormiteter gøre indsættelse mere problematisk.

udøvere har ofte svært ved at lokalisere arterien eller identificere de omkringliggende vartegn. Til tider kan arteriel punktering forekomme som følge af ukorrekt identifikation af stedet.

hvis dette sker, skal der påføres et fast tryk på stedet i 5-10 minutter, indtil stedet er stoppet med at bløde fuldstændigt. En ren dressing skal påføres over området og observeres for tegn på farvning, hvilket kan indikere yderligere blødning.

at finde venen kan være ekstremt vanskelig, især hos patienter, der er hypotensive. For disse patienter – og for at følge god praksis – bør ultralydsscanning anvendes, hvor det er tilgængeligt, da dette gør det muligt for den praktiserende læge at visualisere venen, og dette letter en sikrere indsættelsesproces (NICE, 2002).

Del 2 af denne enhed, der diskuterer potentielle komplikationer og deres sygeplejestyring i klinisk praksis, vil blive offentliggjort i næste uges udgave.

—————–

indikationer for indsættelse af centrallinie

– måling af centralt venetryk
– tilvejebringelse af inotrop støtte
– Administration af kemoterapi
– anvendelse af nyredialyse og/eller filtrering
– Administration af vesikantlægemidler og / eller væsker
– tilvejebringelse af total parenteral ernæringsstøtte
– postoperativ overvågning af hæmodynamisk status

kilde: (Dougherty, 2000)

—————–

vigtige referencer

Binnekade. J. M. et al (2005) daglig enteral fodringspraksis på ICU: opnåelse af mål og forstyrrende faktorer. Kritisk Pleje; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) centrale venøse adgangsenheder. Sygeplejestandard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) centralt venekateter – Ultralydslokaliseringsanordninger.
London: NICE.

Resuscitation Council UK (2005) avanceret livsstøtte. London: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm#crs

Reuben, A. D. et al (2006) tidlig målrettet terapi. Emergency Medicine Journal; 23: 11, 828-832.

D. (2006) virkningen af sygeplejevurdering på patientpleje. Sygeplejetider; 102: 6, 34-37.

træskov, P. (2001) intensivpleje: en ramme for praksis. London: Routledge.