sen infektion efter brystforstørrelse med tekstureret silikone gelfyldte implantater

abstrakt

baggrund: infektion efter indsættelse af en brystprotese er en usædvanlig, men frygtet komplikation. Tidligere rapporterede infektionshastigheder varierer og inkluderer rekonstruktive og kosmetiske patienter.

mål: Vi forsøgte at definere infektionshastigheden og præsentationen af postoperativ infektion hos patienten med æstetisk brystforstørrelse.

metoder: en prospektiv analyse blev foretaget af 288 patienter, der gennemgik æstetisk brystforstørrelse med teksturerede silikonegelfyldte implantater mellem 1998 og 2002. Patienterne blev overvåget for kliniske fund af infektion, og mikrobiologiske analyser blev udført for hvert tilfælde af infektion. “Tidlig infektion” blev defineret som tegn og symptomer på infektion, der begyndte 20 dage eller mindre efter operationen; “sen infektion” blev defineret som alle tilfælde med en begyndelse mere end 20 dage efter operationen. Behandlingen blev kun klassificeret som antibiotikabehandling, konservativ kirurgisk indgreb (med eller uden implantat bjærgning) eller implantateksplantation og udskiftning.

resultater: tidlige infektiøse komplikationer forekom hos 6 ud af 288 kvinder (2, 08%). Sen infektionskomplikationer forekom hos 10 ud af 288 kvinder (3, 47%). Sen infektion forekom oftere og var mere alvorlig end tidlig infektion (P < .05). For den sene infektionsgruppe var længden af tid til infektionsdebut mellem 20 og 280 dage (gennemsnit, 82 dage). Længden af tid til infektion viste sig at være bimodal og organismerelateret. Gruppen af infektioner forårsaget af Enterobacter-arter havde en signifikant længere begyndelsestid (P < .05) end gruppen forårsaget af Staphylococcus aureus.

konklusioner: der er stærke beviser for, at sene infektioner kan forekomme hos patienter, der har gennemgået æstetisk brystforstørrelse ved hjælp af teksturerede silikonegelfyldte implantater. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at afgøre, om lignende sene infektionshastigheder påvirker patienter med æstetisk brystforstørrelse, der modtager saltvandsfyldte implantater.

brystforstørrelse er en af de mest almindelige procedurer i plastikkirurgi. Cirka 334.000 augmentation mammaplasties blev udført i 2004 alene i USA.1 selvom kapselkontraktur og implantatfejl er de mest almindelige komplikationer efter denne procedure, er infektion måske den mest frygtede. Desuden har nogle efterforskere, der har forsøgt at belyse årsagerne til kapselkontraktur, relateret det til lavgradig postoperativ infektion.2

forekomsten af infektion efter brystforstørrelse og rekonstruktion ved hjælp af implantater varierer fra 1% til 24%.3-7 der er flere rapporter i litteraturen, der beskæftiger sig med implantatrelateret infektion, men de fleste af disse har ikke klart differentieret æstetisk brystforstørrelse fra brystrekonstruktionsprocedurer. De efterforskere, der forsøgte at skelne mellem æstetiske og rekonstruktive procedurer, rapporterede en infektionsrate på cirka 3%.8,9 ingen tidligere undersøgelse har udelukkende fokuseret på infektionsraterne efter brystforstørrelse hos den sunde kosmetiske patient. Sondringen er klinisk signifikant, fordi mange rekonstruktive patienter har risikofaktorer for infektion, der muligvis ikke gælder for den æstetiske patient, såsom strålebehandling, alder, tumorstadium, tidligere kemoterapi og timing af rekonstruktiv kirurgi.2 tidlige undersøgelser antydede, at risikoen for infektion efter subkutan mastektomi var 8,9%.9

patienter, der gennemgår rekonstruktionskirurgi, kan være mere tilbøjelige til at acceptere risikoen for komplikationer end dem, der gennemgår æstetisk kirurgi, og kan være mere accepterende over for antibiotikabehandling, yderligere kirurgi eller hvilken behandling der foreslås for at tackle komplikationer. Derfor kan infektionsrater og deres behandling betragtes forskelligt i disse to meget forskellige patientgrupper.

de tidligere undersøgelser, der beskæftiger sig med infektionsrater efter brystforstørrelse, rapporterer også tegn og symptomer på infektion, der normalt begynder mindre end 20 dage efter operationen. I 25 års klinisk erfaring har seniorforfatteren fundet ud af, at tegn og symptomer på infektion i et betydeligt antal tilfælde startede meget senere og krævede en anden behandling end tidlige infektioner. En stor US Food and Drug Administration (FDA) rapport foreslog, at silikone gelfyldte implantater kan være forbundet med en senere begyndelse af infektionstegn end saltvandsimplantater.4 Denne rapport specificerede imidlertid ikke infektionens karakteristika, forskellene i længden af tiden før infektionens begyndelse eller behandlingsresultatet i disse tilfælde. For at løse spørgsmål vedrørende indtræden og håndtering af infektion efter æstetisk brystforstørrelse blev seniorforfatterens oplevelse i de sidste 3 år prospektivt analyseret.

patienter og metode

vores analyse omfattede 288 æstetiske brystforstørrelsesprocedurer udført mellem 1999 og 2002 på samme institution af seniorforfatteren. Patientalder varierede fra 17 til 54 år med en gennemsnitlig alder på 28 år. Kun teksturerede silikonegelfyldte implantater blev anvendt, placeret enten subglandulært eller submuskulært. Implantatstørrelser varierede fra 135 cc til 350 cc og blev bestemt præoperativt uden hjælp af en silikone Størrelse tester. Præoperativ antibiotisk profylakse med cefasolin blev anvendt i alle tilfælde. I de fleste tilfælde håndterede kun kirurgen implantatet før indsættelse.

alle patienter blev fulgt i mindst 2 år efter operationen. Patienterne blev undersøgt for kliniske fund af infektion, herunder cellulitis, varme, hævelse med eller uden dræning eller systemiske tegn såsom feber og implantateksponering. Med henblik på denne undersøgelse blev “tidlig infektion” defineret som tegn og symptomer på infektion, der begyndte 20 dage eller mindre postoperativt, og “sen infektion” blev defineret som alle tilfælde med senere begyndelse. Tilfælde af infektion blev klassificeret som” mild “(erytem og hævelse uden purulent udflod eller opsamling),” moderat “(cellulitis, purulent udflod eller opsamling med eller uden systemiske tegn på infektion) (Figur 1) eller” alvorlig ” (implantateksponering) (figur 2). Diagnosen af infektion blev altid stillet af kirurgen og blev efterfulgt af rutinemæssig mikrobiologisk kultur af dræning eller sår inden administration af antibiotika. Kliniske parametre blev korreleret med mikrobiologiske fund. Alle andre plastikkirurgiske procedurer infektionshastigheder på dette hospital var lig med eller under dem, der blev rapporteret i nylige internationale undersøgelser.

behandlingsstrategier var som følger:

1. kun antibiotikabehandling.

2. konservativ kirurgi med implantat bjærgning (inklusive sårdebridering, saltvandsskylning, curettage, kapsulektomi, ændring af implantatposition og indsættelse af et nyt implantat på tidspunktet for det kirurgiske indgreb) plus antibiotikabehandling.

3. antibiotikabehandling plus eksplantation af enheden og forsinket (4 til 6 måneder) indsættelse af et nyt implantat.

valget af behandling var baseret på klassificeringen af infektionen så tidligt eller sent og som mild, moderat eller svær.

resultater

tidlige infektiøse komplikationer forekom hos 6 af de 288 kvinder (2,08%) og var forbundet med 6 af de 560 implantater (1,07%) (tabel 1). I 4 af disse tilfælde (67%) blev infektionen klassificeret som mild. I de andre 2 tilfælde var infektionen moderat. I begge moderate tilfælde var cellulitis til stede med hævelse og serøs udledning. Der blev ikke dokumenteret nogen kropstemperatur højere end 38 liter C (100,4 liter F) eller leukocytose (antal blodlegemer større end 10.000/mm3). Længden af tid til infektion debut var mellem 8 og 20 dage (gennemsnit, 14 dage). Alle tilfælde blev behandlet med empirisk antibiotikabehandling og reagerede med opløsning af den kliniske infektion inden for 4 til 8 dage. Ingen af de tidlige infektiøse komplikationer krævede kirurgisk behandling, selvom sen Scar touch-Up blev udført hos 2 patienter.

senere infektiøse komplikationer forekom hos 10 ud af 288 kvinder (3, 47%) og var forbundet med 10 ud af 560 implantater (1, 78%). Infektion blev klassificeret som mild i 2 af disse tilfælde (20%), moderat i 4 tilfælde (40%) og alvorlig i 4 tilfælde (40%) (tabel 2). Hos patienter med milde infektioner var erytem og hævelse til stede uden purulent udledning. Hos dem med moderate infektioner var cellulitis til stede med hævelse—med serøs udledning i 2 tilfælde og med purulent udledning i de andre 2 tilfælde. Hos de 4 patienter med alvorlige infektioner var purulent udledning til stede med implantateksponering. Ingen kropstemperatur højere end 38 liter C (100 liter F) eller leukocytose (blodcelletal højere end 10.000/mm3) blev dokumenteret, selv i de alvorlige tilfælde. Længden af tid til infektionsdebut var mellem 20 og 180 dage (gennemsnit 82 dage) (figur 3). Dyrkede bakterier omfattede Staphylococcus aureus-koagulase hos 5 patienter (50%) og Enterobacter-arter hos 5 patienter (50%). Infektionsdebut var bimodalt og organismerelateret. Den gennemsnitlige tid til infektionsdebut for infektioner forårsaget af Enterobacter-arter var 105 dage, hvilket var signifikant længere (P < 0,05) end de gennemsnitlige 31 dage til infektionsdebut for S aureus-infektioner.

alle patienter med sen infektionskomplikationer modtog oprindeligt antibiotikabehandling, hvilket resulterede i en delvis ned-iscenesættelse af tegn og symptomer på infektion, men det lykkedes ikke at opnå et komplet svar. Derfor var kirurgisk indgreb påkrævet i alle disse tilfælde. Patienter med milde eller moderate infektioner (60%) modtog konservativ kirurgisk behandling med implantat bjærgning (inklusive sårdebridering, saltvandsskylning, kapsulektomi, ændring af implantatposition og indsættelse af et nyt implantat på tidspunktet for det kirurgiske indgreb) plus antibiotikabehandling. Patienter med alvorlige infektioner gennemgik implantateksplantation plus antibiotikabehandling efterfulgt af indsættelse af et nyt implantat efter 4 til 6 måneder. Bjærgningsgraden efter sen infektion var 60% sammenlignet med en 100% bjærgningsrate efter tidlig infektion. Alle behandlede tilfælde var infektionsfri efter 4 måneders opfølgning og havde gode æstetiske resultater på trods af infektionens sværhedsgrad.

Diskussion

brystforstørrelse med implantater er en af de mest populære æstetiske kirurgiske procedurer. Silikone gelfyldte implantater blev introduceret af Cronin og Gerov i 1962.10 i øjeblikket er de de mest almindeligt anvendte implantater over hele verden (især i Brasilien og Europa), selvom deres anvendelse i USA er begrænset i henhold til FDA-retningslinjer.

flere komplikationer har været forbundet med augmentation mammaplasty, hvoraf infektion er måske den mest frygtede. Pajkos og kolleger2 rapporterede, at tilstedeværelsen af koagulase-negative stafylokokker var signifikant forbundet med kapselkontraktur efter brystforstørrelse. Selvom andre undersøgere11 bekræftede ikke denne tilknytning, er en lavgradig infektion fortsat en mulig patogenese for fibrøs kapselkontraktur efter augmentation mammaplasty. I vores undersøgelse udviklede kapselkontraktur sig ikke hos nogen af patienterne med infektion i slutningen af opfølgningen.

Infektionsrater efter augmentation mammaplastik er rapporteret at ligge mellem 1% og 24 %.3-7 næsten alle serier med rapporterede infektionshastigheder omfattede en heterogen gruppe æstetiske og rekonstruktive patienter. I vores undersøgelse var forekomsten af tidlig infektion efter æstetisk augmentation mammaplasty med teksturerede silikone gelfyldte implantater 2,08%. Denne sats er i tråd med US Centers for Disease Control National nosocomial Infection Surveillance (NNIS) rapportens påstand om, at ren kirurgi kan forventes at have en infektionsrate på cirka 1,5%. Brug af en fremmed enhed, såsom et silikoneimplantat, kan øge denne hastighed.

flere foranstaltninger er blevet anbefalet som et middel til at reducere infektionshastigheden i mammaplastiske procedurer, herunder skift til tidligere ubrugte handsker til håndtering af enheden og postoperativ antibiotikabehandling, men ingen har vist sig at nedsætte infektionshastighederne. Antibiotisk kunstvanding blev ikke brugt under denne undersøgelse. Ingen tidligere undersøgelse har vist, at antibiotisk kunstvanding reducerer infektionshastigheden efter brystforstørrelse. Klinisk erfaring synes at indikere, at universelle foranstaltninger, såsom minimal håndtering af væv for at undgå iskæmi og traumer og administration af profylaktiske antibiotika, stadig er grundpillerne i infektionsprofylakse.

hovedmålet med denne undersøgelse var at bestemme forekomsten af sen infektion efter augmentation mammaplasti. 20-dages afskæringspunkt blev brugt til at definere sen infektion, fordi hospitalsprotokollen beder patienter om at vende tilbage til evaluering 1 uge, 20 dage og 3 måneder efter proceduren. Undersøgelsen viste, at sen infektion forekom i 3.47% af patienterne, en signifikant højere forekomst end tidlig infektion. Sen infektion viste sig også at være mere alvorlig i sin præsentation end tidlig infektion. Det var vanskeligere at behandle og var kun delvist lydhør over for antibiotikabehandling.

sen-infektion dyrkede bakterier inkluderet Enterobacter arter og S aureus. Enterobacter er en gram-negativ stang. Enterobacter arter, især E cloacae og E aerogenes, er vigtige nosokomiale patogener, der er ansvarlige for en række infektioner. Kilden til infektion kan være endogen (via kolonisering af huden, mave-tarmkanalen eller urinvejen) eller eksogen (som følge af disse bakteriers allestedsnærværende natur). Enterobacter-arter var også blandt de hyppigste patogener for infektioner på operationsstedet, som rapporteret i nnis-rapporten fra oktober 1986 til April 1997. Disse patogener kan forårsage sygdom i stort set ethvert kropsrum. Anvendelse af fremmede enheder, såsom intravenøse katetre, har været forbundet med Enterobacter-arter infektioner. Tilsvarende kan tilstedeværelsen af et brystimplantat være den prædisponerende faktor for infektion i vores tilfælde.

infektioner, der opstår efter den tidlige postoperative periode, er forårsaget af mikrober, der får adgang via andre ruter end dem, der introduceres under operationen eller af mikrober med lav virulens. Andre veje til mikrobiel indrejse er blevet undersøgt og er hovedsageligt nosokomiale. I tilfælde af forstørrelse ved hjælp af saltvandsimplantater (Ikke anvendt i denne undersøgelse) kan saltvandsinstillationen og diffusionen gennem implantatskallen også være årsagssammenhængende og er tidligere blevet undersøgt.12-14 nosokomial introduktion kan skyldes forbigående bakteriæmi forårsaget af infektion i ethvert område af kroppen, inklusive hud -, genitourinære og gastrointestinale områder eller luftveje. Hvorvidt de sene infektioner, der blev observeret i vores undersøgelse, var sekundære til mikrobe frø ved sådan forbigående bakteriæmi er ikke klart. Imidlertid vil en sådan infektion sandsynligvis forekomme. Derfor kan viden om enhver infektion forud for kirurgi, såsom urinvejsinfektion eller gastroenteritis, være nyttig til at vælge det mest passende empiriske antibiotikum. Dental procedurer kan også forårsage bakteriæmi og bryst implantat infektion.15 hos vores patienter var der ingen symptomatiske infektioner i nogen region i kroppen eller tandprocedurer, der blev foretaget mellem den operative dag og dagen for begyndelsen af sen infektion.

en anden årsag til sen infektion kunne være patogener med lav virulens, der var til stede på operationstidspunktet, men det tog lang tid at demonstrere tegn og symptomer. Mikroberne, der forårsager denne form for infektion med lav virulens, er typisk fra Mycobacterium-arten. Clegg et al16 beskrev først tilfælde af sen infektion forårsaget af M fortuitum, men disse patogener forårsager normalt ikke symptomer før mindst et år efter operationen. Mange andre har bekræftet disse resultater.16-19 i vores undersøgelse blev der ikke fundet mykobakterier. De patogener, der findes i vores undersøgelse, udviser ikke denne form for adfærd. Staphylococci opfører sig klassisk aggressivt og producerer sprudlende symptomer på infektion. Yii og Khoo20 associeret stafylokokinfektion med en dårligere implantat bjærgning Sats. I vores sene infektionsgruppe viste Enterobacter-artens infektion en signifikant større tid til indtræden end stafylokokker, hvilket er i overensstemmelse med den mere aggressive profil af S aureus. Det er ikke klart, om dette mønster af sen infektion er mere almindeligt hos patienter, der modtog silikonegelfyldte implantater sammenlignet med dem, der modtog saltvandsfyldte implantater, som foreslået af FDA–rapporten.4 andre faktorer, såsom en forsinket sårheling, kan også påvirke forekomsten af infektion.

et andet vigtigt fund i denne undersøgelse var behovet for operation som den endelige behandling for alle tilfælde af sene infektiøse komplikationer. På trods af brugen af antibiogrammer blev der kun set en delvis respons på empirisk antibiotikabehandling. Alle tilfælde af sen infektion krævede kirurgisk indgreb for at dræne bakterier, nekrotisk væv og toksiner; denne behandling skabte et åbent sår, der kunne lukkes med bemærkelsesværdigt lidt ardannelse. Det var ikke klart, hvorfor disse sene infektioner var sværere at behandle, skønt der blev opnået en høj bjærgningsrate i begge grupper.20,21 patienter fik orale antibiotika ved infektionens begyndelse og blev skiftet til intravenøse (IV) antibiotika, hvis der ikke blev observeret noget respons. Ingen af de tidlige infektionssager krævede IV antibiotikabehandling. De alvorlige tilfælde af sen infektion krævede både IV-antibiotika og kirurgi. Valget af antibiotika blev styret af antibiogrammet og den lokale bakterieflora.

konklusion

en gruppe patienter udviklede infektion karakteriseret ved sen begyndelse af tegn og symptomer efter æstetisk brystforstørrelse ved hjælp af teksturerede silikonegelfyldte implantater. Forekomsten af sen-debut infektion var højere end forekomsten af tidlig infektion. Kirurgisk indgreb var påkrævet oftere for at behandle sen infektion end tidlig infektion, selvom der blev opnået gode kosmetiske resultater og høje implantat-bjærgningshastigheder for begge patientgrupper. Yderligere undersøgelser er nødvendige for at bekræfte, om lignende infektionshastigheder forekommer i kosmetiske brystforstørrelsesprocedurer ved hjælp af saltvandsfyldte implantater.