Eine Grundierung auf Medicare Set Asides

Von B. Joshua Pettingill & Jason D. Lazarus

Es ist wichtig, von Anfang an zu beginnen, wenn es um das Medicare Secondary Payer Act (“MSP”) geht und Medicare Probleme beiseite legt, die sich sowohl auf Anwälte als auch auf Kunden von Verletzungsopfern auswirken können. Einige Anwälte haben ein gutes Wissen, wenn es um Medicare Set Asides und Medicare Secondary Payer Compliance geht. Andere Anwälte haben noch nie von einem Medicare-Set gehört. In diesem Beitrag geben wir einen grundlegenden Überblick über Medicare Set Asides in Form von häufig gestellten Fragen.

Was ist ein Medicare beiseite legen?

Ein Medicare-Beiseite (im Folgenden MSA) ist ein Werkzeug, das ein Verletzungsopfer nutzen kann, um Medicare-Vorteile zu erhalten, indem es einen Teil des Abrechnungsgeldes in einem getrennten Konto beiseite legt, um für zukünftige Medicare-abgedeckte Gegenstände zu bezahlen. Die Mittel in der Rückstellung können nur für Medicare-gedeckte Ausgaben für verletzungsbedingte Ausgaben verwendet werden. Sobald das beiseite gesetzte Konto erschöpft ist, erhält das Verletzungsopfer die volle Medicare-Deckung, ohne dass Medicare jemals auf die verbleibenden Abrechnungsdollar schaut, um eine von Medicare abgedeckte verletzungsbedingte Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. In bestimmten Fällen kann Medicare den zurückzustellenden Betrag schriftlich überprüfen und genehmigen und sich bereit erklären, für alle zukünftigen Ausgaben verantwortlich zu sein, sobald die zurückgestellten Mittel aufgebraucht sind.

Was ist ein Medicare-Set nach den Centers for Medicare und Medicaid Services (im Folgenden CMS)?

“Die empfohlene Methode zum Schutz der Interessen von Medicare ist a. . . Medicare Stilllegungsvereinbarung (MSA), die einen Teil der zuweist . . . abrechnung für zukünftige medizinische Kosten. Die Höhe der Stilllegung wird von Fall zu Fall festgelegt und sollte gegebenenfalls von CMS überprüft werden. Sobald der von CMS festgelegte Rückstellungsbetrag erschöpft und CMS genau verbucht ist, Medicare wird zustimmen, primär für zukünftige Medicare-gedeckte Ausgaben im Zusammenhang mit der zu zahlen. . . Verletzung.”

Quelle: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

Was ist die rechtliche Grundlage, warum eine Medicare Beiseite sollte in Betracht gezogen werden?

“Abschnitt 1862 (b) (2) (A) (ii) des Social Security Act schließt Medicare-Zahlungen für Dienstleistungen aus, soweit die Zahlung im Rahmen der Haftpflichtversicherung unverzüglich erfolgt ist oder vernünftigerweise erwartet werden kann. Dies regelt auch die Arbeitnehmerentschädigung. 42 CFR 411.50 definiert Haftpflichtversicherung. Jedes Mal, wenn ein Vergleich, ein Urteil oder ein Schiedsspruch Mittel für zukünftige medizinische Leistungen bereitstellt, kann vernünftigerweise erwartet werden, dass diese Mittel zur Verfügung stehen, um zukünftige Leistungen von Medicare zu bezahlen, die sich auf das beziehen, was in dem Vergleich, dem Urteil oder dem Schiedsspruch beansprucht und / oder freigegeben wurde. So sollte Medicare nicht für zukünftige Dienstleistungen in Rechnung gestellt werden, bis diese Mittel durch Zahlungen an Anbieter für Dienstleistungen erschöpft sind, die sonst von Medicare abgedeckt wären.”

Sally Stalcup, MSP-Regionalkoordinatorin für die Zentren für Medicare & Medicaid Services, Dallas, Texas

Schreibt die Verabschiedung von Abschnitt 111 des Medicare, Medicaid, SCHIP Extension Act von 2007 (“MMSEA”) die Verwendung eines Medicare-Rückstellungsgesetzes in Haftungsfällen vor?

Absolut nicht, die MMSEA hat nichts mit Set Asides zu tun. Seit der Verabschiedung von MMSEA sind Versicherungsträger nur noch verwirrter über Medicare-Compliance-Probleme geworden. CMS hat deutlich gemacht, dass die MMSEA völlig unabhängig von Medicare-Set-Asides ist. Einfach ausgedrückt, erlegt die MMSEA eine obligatorische Versicherer-Meldepflicht für Responsible Reporting Entities (RRE), auch bekannt als die Versicherungsträger. Die tatsächliche Berichtspflicht beinhaltet die Versicherungsträger CMS über Siedlungen mit Medicare-Begünstigten wissen zu lassen. Ursprünglich sollte diese Meldepflicht 2009 in Kraft treten. Es wurde jedoch nun auf das erste Kalenderquartal 2012 verschoben. Die Berichterstattung erfolgt rückwirkend zum 10.1.2011, wenn sie im ersten Quartal 2012 beginnt.

Wer braucht eine MSA und warum sollte man notwendig sein?

Es gibt keine Richtlinien oder Bundesvorschriften in Bezug auf Haftungsregelungen, daher müssen wir uns die Anforderungen für die Arbeitnehmerentschädigung ansehen. Nach den geltenden Richtlinien für die Entschädigungsregelung eines Arbeitnehmers ist eine MSA angemessen, wenn das Verletzungsopfer in eine der folgenden zwei Kategorien fällt:

1. Das Verletzungsopfer ist derzeit ein Medicare-Begünstigter; oder

2. Wenn das Verletzungsopfer eine “angemessene Erwartung” der Medicare-Einschreibung innerhalb von 30 Monaten nach dem Abrechnungsdatum hat. Beispiele für diejenigen, die eine “vernünftige Erwartung” haben, sind diejenigen, die sich für SSDI-Leistungen qualifiziert haben oder abgelehnt wurden, aber diese Entscheidung anfechten. Dazu gehören auch Personen, die 62 Jahre und 6 Monate alt sind (d. H., kann für Medicare berechtigt sein, basierend auf seinem / ihrem Alter innerhalb von 30 Monaten)

Für einen Personenschaden Ansprüche, wenn der Fall beigelegt ist, wird die Belastung der zukünftigen medizinischen Versorgung im Zusammenhang mit dem Unfall vom Versicherungsträger auf Medicare verlagert. Medicare ist immer sekundär zu allen Formen der Versicherung und eine Abrechnung für Fälle von Personenschäden stellt definitiv einen primären Zahler fest. Dementsprechend kann die Belastung der zukünftigen verletzungsbedingten medizinischen Versorgung nicht gemäß dem Medicare Secondary Payer Act auf Medicare verlagert werden. Angenommen, ein Verletzungsopfer fällt in eine der beiden oben beschriebenen Kategorien, Das Verletzungsopfer muss möglicherweise eine MSA einrichten. Wenn die zukünftigen Interessen von Medicare nicht geschützt sind, könnte ein Verletzungsopfer die Medicare-Deckung für alle zukünftigen Verletzungen verlieren.

Wer bestimmt die Höhe der Medicare-Rückstellung?

Ein professionelles Unternehmen wie MSA Settlement Solutions oder ein MSA-Experte, der sich auf Zuweisungen spezialisiert hat, prüft die Krankenakten und gibt Empfehlungen basierend auf der Höhe der Pflege, die von Medicare abgedeckt wird. Der Fachmann, der eingestellt wird, um die Zuordnung durchzuführen, bestimmt, wie viel von der zukünftigen medizinischen Versorgung des Verletzungsopfers durch Medicare abgedeckt wird, und multipliziert diese dann mit der verbleibenden Lebenserwartung, um den vorgeschlagenen Betrag der Rückstellung zu bestimmen. Medicare akzeptiert die Zuteilungsempfehlung nicht unbedingt einfach. Wenn ein MSA CMS zur Überprüfung / Genehmigung vorgelegt wird, kann Medicare verlangen, dass mehr oder weniger als der in der MSA-Zuweisung vorgeschlagene Betrag beiseite gelegt wird.

Wenn eine Medicare-Stilllegungszuweisung vorbereitet wird, muss sie CMS zur Genehmigung vorgelegt werden?

Nein. Auch hier müssen wir uns die Vergütungsrichtlinien der Arbeitnehmer ansehen, da außerhalb von comp keine existieren. Es wird empfohlen, dass CMS den Zuteilungsbetrag überprüft, wenn die Abrechnung eines der folgenden Kriterien erfüllt:

1. Wenn das Verletzungsopfer ein aktueller Medicare-Empfänger ist und der Abrechnungswert $ 25k

2 überschreitet. Wenn das Verletzungsopfer eine “angemessene Erwartung” der Medicare-Einschreibung innerhalb von 30 Monaten nach dem Abrechnungstermin hat und der Gesamtabrechnungsbetrag 250.000 US-Dollar übersteigt

Obwohl CMS die Einreichung der Zuteilung empfiehlt, wenn die Abrechnung diese Kriterien erfüllt, ist dies immer noch ein freiwilliger Prozess in beiden Entschädigungs- und Haftungsabrechnungen des Arbeitnehmers. Wenn eine Verbindlichkeits-MSA-Zuweisung CMS zur Genehmigung vorgelegt wird, gibt es keine Garantie, dass CMS sie überprüft. Derzeit gibt es nur eine Handvoll Regionalbüros, die die Haftung überprüfen. In den meisten Fällen geht ein Brief vom CMS-Regionalbüro ein, in dem es heißt: “Wir überprüfen derzeit nicht, ob Medicare zu diesem Zeitpunkt eingestellt wurde”. Die Tatsache, dass ein Schreiben eingegangen ist, aus dem hervorgeht, dass CMS den Zuteilungsbetrag nicht überprüft hat, schafft für keine der Parteien einen sicheren Hafen.

Wie wird Medicare finanziert?

Die Stilllegung kann mit einem einzigen Pauschalbetrag aus dem Vergleichserlös oder mit zukünftigen periodischen Zahlungen im Rahmen eines strukturierten Vergleichs finanziert werden. Eine einmalige Pauschalfinanzierung erleichtert die Verwaltung der Rückstellung, bedeutet jedoch, dass mehr Abwicklungserlöse zurückgestellt werden müssen als eine regelmäßige Zahlungsvereinbarung. Die Finanzierung mit zukünftigen regelmäßigen Zahlungen über eine strukturierte Abrechnung ist eine viel kostengünstigere Möglichkeit, die Stilllegung zu finanzieren. Wenn ein beiseite mit einem Pauschalbetrag finanziert wird, sobald das Konto erschöpft ist Medicare beginnt für die Verletzung im Zusammenhang mit Gesundheitsversorgung zu zahlen. Wenn eine Stilllegung jedoch mit regelmäßigen Zahlungen über eine strukturierte Abrechnungsrente finanziert wird, funktioniert sie ähnlich wie ein jährlicher Selbstbehalt.

Jedes Jahr würde die strukturierte Vergleichszahlung in die Stilllegung fließen, und wenn die Mittel in diesem Jahr erschöpft sind, würde Medicare mit der Bezahlung von Dienstleistungen im Zusammenhang mit dem Arbeitsunfall beginnen. Wenn die Mittel nicht alle in dem Jahr ausgegeben werden, in dem die regelmäßige Zahlung erfolgt, werden sie auf das nächste Jahr übertragen. Daher zahlt Medicare nur, wenn alle Mittel für ein bestimmtes Jahr erschöpft sind. Wenn die MSA mit einer strukturierten Abwicklungsrente finanziert wird, wird die MSA auch mit einem Pauschalbetrag finanziert, der als “Seed Money” bezeichnet wird. Dies ist eine Vorauszahlung Barausschüttung für die ersten 1-2 Jahre im Wert von Aufwendungen verwendet werden. Die Rentenzahlungen beginnen in der Regel ein Jahr ab dem Jahrestag der Abrechnung.

Warum ist ein bewertetes Alter mit einer strukturierten Abrechnung für die Finanzierung / Kosten der MSA so wichtig?

Alterseinstufungen können die Kosten für die strukturierte Abwicklungsrente einsparen und die Höhe der Stilllegung reduzieren. Ein Bemessungsalter ist ein an die Lebenserwartung angepasstes Alter, das zur Berechnung der Kosten einer strukturierten Abrechnung verwendet wird. Wenn ein bewertetes Alter erhalten wird, bedeutet dies, dass die Lebensversicherungsgesellschaft entschieden hat, dass die Lebenserwartung einer Person aufgrund ihrer medizinischen Bedingungen geringer als normal ist, und dementsprechend erlaubt, dass die Rente so bewertet wird, als ob diese Person älter wäre. Eine verkürzte Lebenserwartung führt im Vergleich zu einer strukturierten Abrechnung mit normaler Lebenserwartung zu niedrigeren Kosten für strukturierte Abwicklungen. Darüber hinaus berücksichtigt CMS eine Verringerung der Lebenserwartung bei der Bestimmung, wie viel beiseite gelegt werden muss. Dies ist so, weil Set-Asides über die verbleibende normale Lebenserwartung berechnet werden. Wenn die Lebenserwartung kürzer ist, muss weniger beiseite gelegt werden. Als Beweis für die Verringerung der Lebenserwartung wird CMS die mittlere Alterseinstufung der Lebensversicherungsunternehmen betrachten, die Alterseinstufungen abgeben. Daher kostet es nicht nur weniger, eine stillgelegte Fläche mit einer Struktur zu finanzieren, sondern reduziert auch, wie viel überhaupt stillgelegt werden muss.

Warum sollte die MSA mit einer Structured Settlement Annuity finanziert werden?

Es gibt eine Kostenersparnis durch den Kauf eines Stroms von Vorteilen heute, die Vorteile morgen bieten wird, vor allem, wenn es ein Nennalter gibt. Dies bedeutet, dass weniger Geld zur Verfügung gestellt werden muss, wenn eine Struktur zur Finanzierung der Stillegung verwendet wird. Darüber hinaus sind Zinsen, die aus den Fonds in der strukturierten Abwicklung erzielt werden, nicht steuerpflichtig. Die Struktur wird zu einer steuerfreien, kostenfreien Investition zur Finanzierung der Stilllegung. CMS genehmigt routinemäßig Set-Asides, die mit Structured Settlement Annuities finanziert werden, und erwähnt deren Verwendung in ihren Memoranden.

Schützt die MSA auch vor dem Verlust der Medicaid-Berechtigung?

Nein. Ein MSA schützt nur zukünftige Medicare-Berechtigung. Wenn ein Kunde zusätzlich zu Medicare Medicaid erhält, kann ein Special Needs Trust (im Folgenden SNT) erforderlich sein, um die Medicaid-Berechtigung zu erhalten. Bei Bedarf kann ein hybrides MSA / SNT erstellt werden, um dieses Problem zu beheben.

Wenn der Antragsteller keinen Anspruch mehr auf Medicare hat, kann er dann Geld von der MSA abheben?

Nein. Der Antragsteller ist nicht berechtigt, die MSA-Mittel freizugeben, wenn er den Medicare-Anspruch verliert. Die Mittel in der MSA können jedoch für die in der MSA-Vereinbarung angegebenen medizinischen Ausgaben aufgewendet werden, bis der Medicare-Anspruch wiederhergestellt oder die MSA erschöpft ist.

Fazit:

Medicare Set Asides werden bei der Beilegung von Entschädigungs- und Haftungsansprüchen von Arbeitnehmern immer häufiger. Es ist wichtig, alle Parteien darüber aufzuklären, warum sie die zukünftigen Interessen von Medicare schützen sollten. Alle Parteien sollten sehr misstrauisch gegenüber MSA-Anbietern sein, die angeben, dass immer eine formelle MSA erforderlich ist. Davon abgesehen sollten die Parteien Schritte unternehmen, um einen angemessenen Betrag des Vergleichserlöses beiseite zu legen, um die zukünftigen Interessen von Medicare im entsprechenden Fall zu schützen. Wenn ein Anwalt eine Aufhebung empfiehlt und der Klient sich weigert, eine zu implementieren, sollte der Anwalt sicherstellen, dass die Akte zu diesem speziellen Thema dokumentiert wird. Synergy kann Anwälten und Anwaltskanzleien ein Muster-Verzichtsformular zur Verfügung stellen, aus dem hervorgeht, dass der Kunde die Verpflichtung zum Schutz der zukünftigen Interessen von Medicare erklärt hat und die Option zur Einrichtung eines MSA abgelehnt hat.

Synergy bietet eine vollständige Palette von Medicare Secondary Payer Compliance Services, einschließlich MSA-Zuweisungen, MSA Professional Administration und Medicare Conditional Payment Resolution. Erfahren Sie mehr, indem Sie besuchen www.msasettlementsolutions.com