Invasive Überwachung verstehen 1: Indikationen

Dies ist der erste Teil einer zweiteiligen Einheit zur invasiven Überwachung, die darauf abzielt, das Verständnis der Leser für die Anwendung dieser Methoden zu verbessern und die Inzidenz und Auswirkungen der damit verbundenen Komplikationen zu verringern. In diesem Teil werden die Hintergründe und Indikationen in Bezug auf die invasive Linieninsertion untersucht.

In der klinischen Praxis Patienten, die eine höhere oder intensivere Pflege benötigen, werden in Intensivstationen wie Nieren-, Herz-, Abhängigkeits- oder Intensivstationen gepflegt.

Aufgrund steigender Patientenzahlen und eines Bettenmangels in diesen Umgebungen werden jedoch zunehmend intensivere und invasivere Überwachungsmethoden in allgemeinen Stationsbereichen eingesetzt.

Es stehen zwei Hauptoptionen zur Verfügung, um eine genauere Überwachung des hämodynamischen Status eines Patienten zu ermöglichen:
– Über eine zentrale Linie
– Über eine arterielle Linie (Woodrow, 2001).

Während heute in der klinischen Praxis eine Vielzahl von invasiven Leitungen wie Dialyseleitungen, Hickman-Leitungen und peripher eingesetzte Zentralkatheter (PICC-Leitungen) verwendet werden, liegt der Schwerpunkt in dieser Einheit auf zentralen Leitungen und arteriellen Leitungen.

Zentrale Linien
Zentrale Linien sind eine häufig verwendete Methode der invasiven Überwachung, um den Kreislaufstatus von Patienten kontinuierlich zu überwachen.

Es gibt viele verschiedene Indikationen für das Einfügen einer Mittellinie (Dougherty, 2000). Es sollte jedoch immer daran erinnert werden, dass es sich um ein invasives Verfahren handelt und als solches mit einer Reihe potenzieller Komplikationen verbunden ist (Woodrow, 2001). Diese werden in Teil 2 näher erläutert.

Häufig wird die Entscheidung getroffen, eine zentrale Leitung einzufügen, um eine genauere und reaktionsschnellere Überwachung zu ermöglichen. Für Patienten, die hämodynamisch beeinträchtigt sind und Unterstützung benötigen, ermöglicht es einen Weg, um einen ansprechenden Ersatz des zirkulierenden Volumens in Übereinstimmung mit dem zentralen Venendruck (CVP) zu ermöglichen und die Behandlung zu leiten, wo klare Protokolle existieren (Reuben et al., 2006).

Trotz großer Flüssigkeitsmengen oder unter bestimmten klinischen Bedingungen wie Sepsis kann eine Reihe von Patienten eine inotrope oder vasopressorische Unterstützung benötigen. Einige dieser Medikamente werden nicht für die Verabreichung über eine periphere venöse Leitung empfohlen, was bedeutet, dass ein zentraler Zugang erforderlich ist.

Wie bereits erwähnt, müssen Patienten mit hoher Abhängigkeit ihre Blutwerte genau überwachen. Für diejenigen, die häufig venöse Blutproben benötigen, kann eine zentrale Leitung erforderlich sein, da die peripheren Optionen schnell werden können. Durch den zentralen Zugang können Krankenschwestern eine venöse Gasprobe erhalten, um die Sauerstoffversorgung und Perfusion des Gewebes festzustellen, die zunehmend bei der Behandlung von Patienten mit Sepsis eingesetzt wird.

Ein weiterer Grund für die Einführung einer zentralen Leitung ist die Verabreichung von parenteraler Ernährung. Binnekade et al (2005) argumentierten, dass, wo möglich, enterale Fütterung angenommen werden sollte, da dies ein geringeres Risiko für Komplikationen birgt. In den letzten zehn Jahren ist die Zahl der Patienten, die enteral ernährt werden, signifikant gestiegen, während die Zahl der Patienten, die parenteral ernährt werden, zurückgegangen ist.

In den letzten Jahren wurde hervorgehoben, dass die Ernährung eine wesentliche Rolle bei der Genesung der Patienten spielt. Es wird manchmal parenteral auf der Intensivstation verabreicht. Wie bei der invasiven Überwachung wird sie jedoch jetzt im allgemeinen Stationsbereich durchgeführt.

Andere Patienten sind möglicherweise hämodynamisch stabil, es kann jedoch weiterhin eine zentrale Leitung erforderlich sein, um die Verabreichung von Vesikelmaterialien wie Chemotherapeutika zu ermöglichen. Bereiche wie Koronarversorgung und Intensivmedizin nutzen diesen Weg auch, um das Einführen einer Stimulationslinie und von Medikamenten wie Amiodaron und Natriumbicarbonat zu erleichtern (Resuscitation Council UK, 2005).

Arterielle Linien
Arterielle Linien unterscheiden sich in mehrfacher Hinsicht von zentralen Linien. Der offensichtlichste Unterschied besteht darin, dass die Kanülierung aus einer Arterie anstelle einer Vene besteht.

Wie bei der Insertion der Mittellinie gibt es klare Hinweise für die Insertion von arteriellen Linien. Es sollte noch einmal anerkannt werden, dass dies ein invasives Verfahren mit potenziellen Komplikationen ist, von denen viele denen ähneln, die mit zentralen Linien verbunden sind.

Die Hauptgründe für das Einführen einer arteriellen Leitung sind die kontinuierliche arterielle Blutdrucküberwachung und die arterielle Blutentnahme, wobei arterielle Blutdruckaufzeichnungen eine größere Genauigkeit aufweisen als die nicht-invasiven Methoden zur Blutdruckaufzeichnung (Woodrow, 2001).

Es sollte jedoch beachtet werden, dass Benutzerfehler den Nutzen der arteriellen Druckmessung minimieren können. Bewährte Verfahren und die Berücksichtigung des Trends der BP-Aufzeichnungen tragen dazu bei, dass der größtmögliche Nutzen aus der Leitung gezogen wird. Das Infektionsrisiko ist zwar keine Kontraindikation für das Einsetzen einer arteriellen Leitung, sollte jedoch in Betracht gezogen werden, insbesondere bei kompromittierten Patienten.

Der arterielle Blutdruck ist eine Messung des auf die Arterienwände ausgeübten Drucks. Dies wirkt sich direkt auf die Perfusion sowohl der Sauerstoffversorgung als auch der Nährstoffversorgung des Gewebes und der Entfernung von Abfallprodukten aus diesen aus.

Bei der Interpretation von BP-Messwerten sollten Praktiker daran denken, dass viele Variablen den Blutdruck beeinflussen. Alter, Krankheitsverlauf und klinischer Zustand unterscheiden sich von Patient zu Patient. Darüber hinaus steigt der Blutdruck mit zunehmendem Alter stetig an.

Wenn Sie auf ein BP-Ergebnis einwirken, sollte der normale Messwert des Patienten immer in den Entscheidungsprozess einbezogen werden, während auch alle Medikamente berücksichtigt werden, die die Aufzeichnungen beeinflussen könnten (Watson, 2006).

Arterielle Linien ermöglichen die direkte Messung über die in der Arterie platzierte Kanüle. Eine Vielzahl von arteriellen Stellen kann verwendet werden, um diese Aufzeichnung zu erreichen.

Einfügen von Mittellinien
Das Einfügen von Mittellinien ist nicht immer für alle Patienten geeignet. Es gibt mehrere Faktoren, die das Einfügen der zentralen Leitung potenziell gefährlich machen würden, und andere, die die Verwendung des Verfahrens vollständig ausschließen würden.

Bei Patienten mit Koagulopathien besteht das Risiko einer übermäßigen Blutung durch Insertion. Dies schließt zwar eine Insertion nicht aus, es sollte jedoch versucht werden, die Koagulopathie zu korrigieren, und die gewählte Zentralvene sollte leicht komprimierbar sein. Die Verabreichung von Vitamin K oder frisch gefrorenem Plasma kann helfen, Koagulopathien vorübergehend zu korrigieren, um das Einführen der Mittellinie zu ermöglichen.

Bei Patienten, bei denen kürzlich eine Stimulationsleitung eingesetzt wurde, oder bei Patienten, bei denen kürzlich eine innere Venenkanülierung durchgeführt wurde, sollte die Insertion nach Möglichkeit vermieden werden.

Es sollte auch bei Patienten mit Thyromegalie in der Vorgeschichte oder früheren Halsoperationen vermieden werden.

Für die kleine Anzahl von Patienten, die an einem Kompressionssyndrom der oberen Hohlvene leiden, ist das Einführen einer zentralen Linie an einer beliebigen Stelle außer der Oberschenkelvene kontraindiziert. Manchmal kann der Femurweg der Weg der Wahl für Patienten sein, deren Atemfunktion beeinträchtigt ist und die daher für den Insertionsprozess nicht flach gelegt werden können.

Für die Einfügung der Mittellinie stehen verschiedene Standorte zur Verfügung. Die inneren und äußeren Jugularvenen werden in der klinischen Praxis häufig verwendet, ebenso wie die Vena femoralis und Vena subclavia. Jeder Standort birgt seine eigenen Risiken und möglichen Komplikationen.

Das Einsetzen der Mittellinie ist nicht immer einfach und bei einigen Patienten schwieriger als bei anderen. Zum Beispiel kann das Vorhandensein von Fettleibigkeit, Verwirrung oder anatomischen Anomalien die Insertion problematischer machen.

Praktiker finden es oft schwierig, die Arterie zu lokalisieren oder die umliegenden Sehenswürdigkeiten zu identifizieren. Gelegentlich kann eine arterielle Punktion als Folge einer unsachgemäßen Identifizierung der Stelle auftreten.

Wenn dies der Fall ist, sollte 5-10 Minuten lang fester Druck auf die Stelle ausgeübt werden, bis die Stelle vollständig aufgehört hat zu bluten. Ein sauberer Verband sollte über den Bereich aufgetragen und auf Anzeichen von Flecken beobachtet werden, die auf weitere Blutungen hinweisen können.

Das Auffinden der Vene kann insbesondere bei blutdrucksenkenden Patienten äußerst schwierig sein. Für diese Patienten – und um der guten Praxis zu folgen – sollte, wo verfügbar, eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, da dies dem Arzt die Visualisierung der Vene ermöglicht und dies einen sichereren Insertionsprozess erleichtert (NICE, 2002).

Teil 2 dieser Einheit, der mögliche Komplikationen und deren Pflegemanagement in der klinischen Praxis erörtert, wird in der Ausgabe der nächsten Woche veröffentlicht.

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Indikationen für die zentrale Leitungsinsertion

– Messung des zentralvenösen Drucks
– Bereitstellung einer inotropen Unterstützung
– Verabreichung einer Chemotherapie
– Anwendung von Nierendialyse und / oder Filtration
– Verabreichung von Vesikeln und / oder Flüssigkeiten
– Bereitstellung einer vollständigen parenteralen Ernährungsunterstützung
– Postoperative Überwachung des hämodynamischen Status

Quelle: (Dougherty, 2000)

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Schlüsselreferenzen

Binnekade. (2005) Tägliche enterale Fütterungspraxis auf der Intensivstation: Erreichen von Zielen und Störfaktoren. Kritische Pflege; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) Zentralvenöse Zugangsgeräte. Pflegestandard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) Zentralvenöser Katheter – Ultraschallortungsgeräte.
London: SCHÖN.

Resuscitation Council UK (2005) Erweiterte Lebenserhaltung. London: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm #crs

Reuben, AD et al (2006) Frühe zielgerichtete Therapie. Zeitschrift für Notfallmedizin; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) Die Auswirkungen der Pflegebewertung auf die Patientenversorgung. 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) Intensivpflege: Ein Rahmen für die Praxis. London: Routledge.