Pflege am Lebensende

Was wir für uns allein getan haben, stirbt mit uns; was wir für andere und die Welt getan haben, bleibt und ist unsterblich.

-Albert Pike

Sterben ist ein Prozess. Es beinhaltet die Beendigung des physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Lebens hier auf der Erde. Was nach dem Tod passiert, ist denen, die dieses Buch lesen, unbekannt. Bevor eine Person stirbt, gibt es normalerweise eine Kaskade von Ereignissen, die gemeinsam als Sterbeprozess bezeichnet werden. Der Sterbeprozess ist der Übergang, den eine Person durchläuft, der letztendlich im Tod endet. Der Sterbeprozess und Tod jeder Person ist individuell für diese Person. Sterben ist eine individualisierte Erfahrung und jede Person stirbt auf ihre eigene Weise und Zeit (ELNEC, 2010). Patienten, die wissen, dass sie sterben, werden in der Regel ihre Wünsche darüber mitteilen, wo sie ihre letzten Tage und Stunden verbringen möchten. Es ist wichtig, dass die Krankenschwester, die an der Pflege dieses Patienten beteiligt ist, sich für die Wünsche des Patienten für sein Lebensende einsetzt.

Jede Pflegekraft ist verpflichtet, die Wünsche ihrer Patienten hinsichtlich ihrer Pflegepräferenzen am Lebensende zu erfüllen. Als Krankenschwestern können wir nicht mit 100% iger Sicherheit sicherstellen, dass der Sterbeprozess jedes Patienten reibungslos und ohne Probleme verläuft. Fortgeschrittene Krankheiten und Krankheiten, die im Endstadium sind, unterscheiden sich in der Art und Weise, wie sie von Mensch zu Mensch fortschreiten. Eine Intervention, die für eine an Krebs sterbende Person gut funktioniert, funktioniert möglicherweise nicht für eine andere Person. Was wir tun können, ist, mit dem besten Wissen über das Management von Symptomen während des Sterbeprozesses bewaffnet zu sein und sie bei Bedarf angemessen einzusetzen. Es ist das Ziel dieses Buches, dass alle Krankenschwestern unabhängig von der Praxiseinstellung über die besten Pflegepraktiken am Ende des Lebens informiert werden. Auf diese Weise können wir unseren Patienten einen “guten Tod” ermöglichen und uns daran erinnern, dass ein guter Tod bedeutet, sicherzustellen, dass die Präferenzen der Patienten erfüllt werden und die Symptome durch offene Kommunikation behandelt werden.

Eines der wichtigsten Dinge, die wir für sterbende Patienten tun können, ist die bestmögliche Versorgung für sie und ihre Familien in der letzten Lebensphase durch den Tod. Dies ist besonders wichtig in der “bevorstehenden” Phase. Dies ist die Phase, die dem tatsächlichen Tod vorausgeht, und ist auch die Zeit, in der der Patient typischerweise das Bewusstsein verliert. Die Pflege, die die Krankenschwester in dieser Phase leistet, wirkt sich auf die Erinnerungen der Familie an die letzten Tage und Stunden ihres geliebten Menschen auf der Erde aus. Es ist wichtig, dass die Krankenschwester gründliche Bewertungen durchführt, schnell auf Statusänderungen reagiert, schnelle Titration von Medikamenten, und rechtzeitiges Absetzen und Einführen von Interventionen zur Förderung des Komforts.

Es gibt viele Merkmale, die mit dem Sterbeprozess verbunden sind, an die sich Krankenschwestern, die sich um sterbende Patienten kümmern, gewöhnt haben. Die Anblicke und Geräusche, die während dieser Zeit auftreten können, können für die Krankenschwester und den Kliniker zwar normal sein, für die Familie jedoch äußerst beängstigend und belastend sein. Eines der wichtigsten Dinge, die eine Krankenschwester tun kann, die sich um Patienten kümmert, die sich dem Lebensende nähern, ist die Pflege der Familie während dieser Zeit und denken Sie daran, dass die Familie sich an jede Sekunde erinnert, die während dieser Zeit stattgefunden hat. Wenn es Dinge gibt, die sie miterlebt haben, die beunruhigend waren, könnte dies die Wahrnehmung des Todes ihres geliebten Menschen negativ beeinflussen. Wenn ihre Bedenken angesprochen wurden und der Patient sich so wohl wie möglich fühlte, wirkt sich dies positiv auf die Wahrnehmung des Todes seines Angehörigen aus.

Aktives Sterben

Laut ELNEC (2010) gibt es zwei typische Wege zum Tod, die während des aktiven Sterbeprozesses auftreten können: die übliche Straße oder die schwierige Straße. Der übliche Weg ist das Beste, was wir uns bei der Betreuung von Menschen am Lebensende erhoffen können. Es beginnt mit Sedierung und Lethargie und schreitet zu einem komatösen Zustand und dann zum Tod fort. Der schwierige Weg beinhaltet Unruhe und Verwirrung, die oft zu unangenehmen Halluzinationen und Delirium führt. Myoklonus und Krampfanfälle können auch den schwierigen Weg begleiten.

Körperliche Anzeichen und Symptome, die mit beiden Straßen verbunden sind, können den Patienten Monate, Wochen, Tage oder Stunden vor dem Tod begleiten und von Person zu Person variieren. In Abbildung 9.1 finden Sie eine Liste der körperlichen Anzeichen, die der aktiv sterbende Patient häufig aufweist.

Abbildung 9.1 Anzeichen und Symptome während des aktiven Sterbens

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

Darmveränderungen (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

Übelkeit & Erbrechen

Depression / Angst

Krampfanfälle

Abhängig von den Behandlungszielen des Patienten stehen verschiedene Behandlungen zur Verfügung, um diese Zustände zu behandeln. In Kapitel 6 finden Sie eine Beschreibung der besten Interventionen zur Behandlung der Anzeichen und Symptome, an denen Patienten am Lebensende leiden. Die Rolle der Krankenschwester während der aktiven Sterbephase besteht darin, den Patienten und die Familie zu unterstützen, indem sie sie darüber aufklärt, was sie in dieser Zeit erwarten könnten, ihre Fragen und Bedenken ehrlich anspricht, ein aktiver Zuhörer ist und emotionale Unterstützung und Anleitung bietet.

Transitioning

Transitioning ist ein Begriff, der von Klinikern verwendet wird, um den Zeitraum zwischen der aktiven Sterbephase und der bevorstehenden Phase zu beschreiben. In dieser Phase beginnen sich die Patienten aus der physischen Welt um sie herum zurückzuziehen, um sich auf ihre letzte Reise vorzubereiten. Einige Beispiele hierfür könnten sein: vermindertes Interesse an Aktivitäten des Lebens, weniger häufige und kürzere Interaktionen mit anderen und Anerkennung der Anwesenheit von Menschen und Dingen, die von Klinikern und Betreuern nicht sichtbar sind. Dies wird als “kurz vor dem Tod Bewusstsein” bezeichnet und oft von Ärzten als “Halluzinationen” dokumentiert.” Mögliche Erklärungen für dieses Phänomen aus der medizinischen Gemeinschaft sind Hypoxie, Azidose oder Veränderungen der Stoffwechselprozesse. Patienten zeigen im Allgemeinen keine Anzeichen oder Symptome von Stress mit diesem Bewusstsein, während Patienten, deren Sterben den schwierigen Weg geht, Anzeichen von Stress oder Unruhe mit ihrem Bewusstsein zeigen können.

Während des Übergangs ist es wichtig, den Patientenbereich so angenehm und ruhig wie möglich zu halten. Gewöhnliche Lichter und Geräusche können zu Unruhe und Unruhe beitragen; Daher ist es ratsam, die Lichter weich zu halten, die Jalousien nach Möglichkeit zu schließen und die Außengeräusche auf ein Minimum zu beschränken.

Unmittelbar bevorstehend

Der Begriff unmittelbar bevorstehend ist definiert als “im Begriff zu geschehen, bevorstehend oder nahe” (Merriam-Webster, 2012). Der Patient ist in diese letzte Phase des Sterbeprozesses übergegangen und der Tod kann jetzt jederzeit eintreten. Nicht alle Personen werden mit jedem Zeichen oder Symptom auftreten, und die Symptome treten in keiner bestimmten Reihenfolge auf. Während dieser Phase ist der Körper dabei, herunterzufahren. Multisystemorganversagen tritt häufig auf und führt zu einigen typischen Symptomen (Tabelle 9.2).

Tabelle 9.2 Anzeichen und Symptome eines bevorstehenden Todes

System	Symptome
Kardiologisch/ Kreislauf	Kühle und feuchte Haut
	Gesprenkelte Extremitäten
	Schneller oder unregelmäßiger Puls
Bewegungsapparat	Unfähigkeit zu gehen
	Unfähigkeit, sich im Bett zu bewegen / zu drehen
Neurologisch	Erhöhte Lethargie
	Mehr Schwierigkeiten zu wecken
	Verwirrung
	Unruhe
Atemwege	Erhöhte Atemfrequenz
	Perioden von Apnoe oder Cheyne-Stokes-Atmungsmuster
	Unfähigkeit zu husten oder klare Sekrete
	Vorhandensein von erhöhten Sekreten (“Todesrassel”)
Urin	Verminderte und / oder dunkle Urinausscheidung

Oft konzentriert sich der Wechsel der Pflege, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht (Berrie & Griffie, 2010). Die Beurteilung der Vitalfunktionen wird eingestellt, es sei denn, dies wird von der Familie verlangt, An diesem Punkt würde die Krankenschwester sanft erklären die allgemeine Begründung für die Messung der Vitalfunktionen und ob dies dem Patienten einen Nutzen bringen würde. Von allen Phasen des Sterbeprozesses ist diese letzte Phase diejenige, in der der bevorstehende Tod für alle Beteiligten Realität wird. Die Familie weiß, dass ihr geliebter Mensch sterben wird; Es ist jedoch normalerweise nicht so offensichtlich, wie es sein kann, bis der Tod unmittelbar bevorsteht. Während dieser Phase reagiert der Patient nicht mehr auf seine Umgebung und scheint zu schlafen. Manchmal sind die Augen des Patienten teilweise geöffnet, wenn er ruht. Im Hospiz glauben wir, dass der Patient die Aktivität und die Angehörigen um ihn herum immer noch hören oder spüren kann, und so lehren wir Familien, weiterhin mit ihren Angehörigen zu sprechen und sie sanft zu berühren.

Die Interaktion zwischen dem Patienten und seiner Familie während der akuten Phase ist sehr individuell. Einige Familien sind in dieser Phase distanziert und fühlen sich unwohl, in der Nähe ihres geliebten Menschen zu sein. Niemand möchte seinen geliebten Menschen in diesem Zustand sehen; Es tut weh zuzusehen, und kann für manche zu schmerzhaft sein, um damit fertig zu werden. Auch wenn die Familie weiß, dass der Tod unmittelbar bevorsteht, wird es sich erst real anfühlen, wenn sie es tatsächlich sehen. Andere Familien können in dieser Phase sehr in den Patienten involviert sein: mit ihrem geliebten Menschen im Bett liegen, mit ihm sprechen und im Moment anwesend sein. Keines der beiden Szenarien ist falsch, und die Krankenschwester, die sich am Ende des Lebens um Patienten kümmert, muss sich immer daran erinnern. Die Krankenschwester sollte den Patienten und die Familie unterstützen, ein Urteilsvermögen bewahren und keine Annahmen über die Gründe für das Verhalten der Familie treffen. Die Rolle der Krankenschwestern besteht nicht darin, die Autorität darüber zu sein, wie die Familie handeln soll, sondern Komfort und Lebensqualität für den Patienten und einfühlsame Unterstützung für die Familie zu bieten.

Es gibt oft mehrere pflegerische Interventionen und Aktivitäten, die die Krankenschwester während der bevorstehenden Phase durchführen muss. Die meisten davon beziehen sich auf die Kommunikation, Koordination und kontinuierliche Bewertung und Reaktion auf Änderungen des Patientenstatus. Wenn der Tod unmittelbar bevorsteht, muss die Familie darüber informiert werden, dass der Tod nahe ist. Wie bereits erwähnt, ist dies manchmal für die Familie schockierend, obwohl sie wissen, dass ihr geliebter Mensch im Sterben liegt. Dies muss der Familie auf sensible und ruhige Weise mitgeteilt werden. Jede Krankenschwester hat ihre eigene Möglichkeit, diese Informationen auszutauschen, aber es ist sehr wichtig, dass der Familie mitgeteilt wird, dass der Tod jederzeit eintreten kann, damit sie sich vorbereiten können. Es kann Familie in der Gegend oder außerhalb der Stadt geben, die den Patienten besuchen möchte und wartet, bis der Patient dem Tod näher kommt. Es ist wichtig, Familien während des Sterbeprozesses darüber aufzuklären, dass die letzte Phase sehr schnell voranschreiten kann, um Angehörige zu ermutigen, eher früher als später zu kommen.

Die bevorstehende Phase ist auch die Zeit, in der einige Familien die Anwesenheit von Klerus oder Seelsorge wünschen. Abhängig von ihrer Religionszugehörigkeit möchten einige Patienten und Familien möglicherweise, dass Sakramente oder besondere Segnungen durchgeführt werden, bevor der Tod eintritt. Es ist wichtig, der Familie mitzuteilen, dass der Prozess, der zum Tod führt, begonnen hat und dass sie, wenn sie anwesend sein möchten, diesen Prozess jetzt beginnen sollten. Die Krankenschwester kann Familien bei der Seelsorge unterstützen, wenn die Familie keine eigene hat. Die Koordination der spirituellen Unterstützung kann zu diesem Zeitpunkt für die Familie äußerst wichtig sein, und die Krankenschwester sollte dies im Rahmen ihrer Beurteilung unbedingt bewerten.

Der Tod

Der Tod kann auf zwei Arten klassifiziert werden: klinischer Tod und biologischer Tod. Klinischer Tod kommt zuerst und ist, wenn das Herz einer Person aufhört zu schlagen. Die Zirkulation des Blutes und der Atmung stoppt auch, sobald der Herzschlag aufhört. Es ist während dieser Zeit, dass Einzelpersonen durch CPR wiederbelebt werden können. Sauerstoff kann gegeben werden, das Blut kann zirkuliert gehalten werden und der Herzschlag könnte möglicherweise wiederhergestellt werden. Die meisten Patienten, die am Ende des Lebens sind, entscheiden sich für eine Nicht-Wiederbelebung, und daher wird CPR selten gegeben. Untersuchungen haben ergeben, dass CPR bei der Wiederherstellung des Herzschlags bei Patienten mit unheilbarer Krankheit unwirksam ist (ELNEC, 2010). Es gibt ein 4 bis 6-minütiges Fenster, in dem Patienten mit CPR wiederbelebt werden können. Ohne CPR beginnen Gehirnzellen in ungefähr 4-6 Minuten nach dem klinischen Tod (dem Aufhören des Herzschlags) an Sauerstoffmangel zu sterben. Dies wird als biologischer Tod bezeichnet und als Point of No Return bezeichnet, was bedeutet, dass die CPR diese Person nicht zurückbringen kann, sobald das Gehirn stirbt. Zu diesem Zeitpunkt beginnen auch die Zellen in anderen Organen wie Nieren oder Augen zu sterben. Einige Stunden nach dem biologischen Tod tritt die Totenstarre auf. Rigor mortis ist definiert als die vorübergehende Steifheit der Muskeln, die nach dem Tod auftritt (Merriam Webster, 2014). Es resultiert aus dem Verlust von Adenosintriphosphat (ATP), wodurch die Muskeln mit dem Verlust des Energieflusses steif werden (Bate-Smith & Bendall, 1947). Die Totenstarre beginnt einige Stunden nach dem Tod und erreicht 12-18 Stunden nach dem Tod ihren Höhepunkt. Die Totenstarre verschwindet 48 Stunden nach dem Tod.

CPR wird normalerweise nicht bei Patienten durchgeführt, von denen erwartet wird, dass sie sterben, und bei Patienten mit DNR, DNAR oder AND. Den Tod eines Patienten ohne den Wiederbelebungsprozess mitzuerleben, kann für die Krankenschwester oder den Kliniker schwierig sein, da wir geschult wurden, alles zu tun, um den Tod eines Patienten nicht zu verursachen oder dazu beizutragen. In der Pflege am Lebensende ist der Tod das erwartete Ergebnis der von uns geleisteten Pflege, und als Krankenschwestern möchten wir sicherstellen, dass der Patient einen möglichst “guten” Tod hat und so gestorben ist, wie er es sich gewünscht hat. Aber es ist sehr schwierig, einen laufenden Tod zu beobachten – alle schweigen mit auf die Brust des Patienten gerichteten Augen. Wie bereits erwähnt, können die Atemzüge ziemlich unregelmäßig werden, sehr flach mit längeren Apnoe-Perioden zwischen den Atemzügen. Der Moment wird kommen, in dem die Brust des Patienten nicht wieder aufsteigt. Diese Zeitspanne kann sowohl für die Familie als auch für die Krankenschwester wie eine Ewigkeit erscheinen. Seien Sie äußerst vorsichtig, wenn Sie feststellen, ob der letzte Atemzug genommen wurde oder nicht. Längere Apnoe-Perioden in der Nähe des Todes können bis zu einer Minute oder länger dauern. Stellen Sie sicher, dass der Tod eingetreten ist, bevor Sie nach Lebenszeichen suchen. Typischerweise fällt der Unterkiefer des Patienten ab und es tritt fast eine plötzliche Blässe auf. Der Puls in der Halsschlagader kann immer noch tastbar sein, obwohl er sehr schwach und fadenscheinig ist, bis das Herz die fehlenden Atemzüge einholt. Dies kann ein oder zwei Minuten dauern. Achten Sie darauf, eine ganze Minute lang mit einem Stethoskop auf einen Herzschlag zu hören. Im Hospiz wird dies aus zwei Gründen durchgeführt: um sicherzustellen, dass der Patient gestorben ist, und um der Familie die zusätzliche Sicherheit zu geben, dass ihr geliebter Mensch wirklich weg ist. Überprüfen Sie die Pupillen des Patienten mit einem Licht auf Fixierung und Dilatation, um Anzeichen von Leben, einschließlich Herzschlag, Atmung und Pupillenstatus, festzustellen. Die Krankenschwester sollte sicherstellen, dass der Patient bis unter die Schultern mit einem leichten Laken bedeckt ist. Es ist untypisch, dass der verstorbene Patient vollständig bedeckt ist, einschließlich Gesicht und Kopf.

Nach dem Tod eines Patienten sollte die Krankenschwester der Familie ihr Beileid aussprechen und Unterstützung bei der Kontaktaufnahme mit anderen Familienmitgliedern oder Personen leisten, die die Familie anfordert. Abhängig von der Position des Todes, würde die Krankenschwester mit dem medizinischen Prüfer in Verbindung treten, um sie des Todes, sowie des Arztes und anderer Kliniker mitzuteilen, die mit dem Patienten miteinbezogen wurden. Die Krankenschwester kann sich auf Wunsch auch an das Bestattungsunternehmen für die Familie wenden. In der häuslichen Pflege fragte die Krankenschwester die Familie, ob es in Ordnung sei, Schläuche oder Katheter vom Patienten zu entfernen, und ob sie beim Baden / Vorbereiten des Patienten für den Transport zum Bestattungsunternehmen behilflich sein möchte. Die Krankenschwester würde der Familie helfen, Schmuck oder andere Gegenstände vom Patienten zu entfernen. Achten Sie darauf, während dieser Obduktion die höchste Würde und den höchsten Respekt für den verstorbenen Patienten zu wahren.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, JR (1947). Totenstarre und Adenosintriphosphat. Zeitschrift für Physiologie, 106 (2), 177-185. Abgerufen von http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Planung für den tatsächlichen Tod. In B.R. Ferrell & N. Coyle (Hrsg.), Oxford Lehrbuch der Palliativpflege (S. 629-644). In: Oxford University Press.

Konsortium für die Ausbildung am Lebensende in der Krankenpflege (2010). ELNEC – Kerncurriculum Trainingsprogramm. Stadt der Hoffnung und American Association of Colleges of Nursing. Abgerufen von http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

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Totenstarre . (n.d.). In: Merriam-Webster Online. In: Merriam-Webster. Abgerufen von http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.