Späte Infektion nach Brustvergrößerung mit texturierten Silikongel–gefüllten Implantaten

Zusammenfassung

Hintergrund: Eine Infektion nach dem Einsetzen einer Brustprothese ist eine seltene, aber gefürchtete Komplikation. Die zuvor gemeldeten Infektionsraten variieren und umfassen rekonstruktive und kosmetische Patienten.

Zielsetzung: Wir haben versucht, die Infektionsrate und die Darstellung der postoperativen Infektion bei der Patientin mit ästhetischer Brustvergrößerung zu definieren.

Methoden: Es wurde eine prospektive Analyse von 288 Patientinnen durchgeführt, die sich zwischen 1998 und 2002 einer ästhetischen Brustvergrößerung mit texturierten Silikongel-gefüllten Implantaten unterzogen. Die Patienten wurden auf klinische Befunde einer Infektion überwacht, und für jeden Infektionsfall wurden mikrobiologische Analysen durchgeführt. “Frühe Infektion” wurde als Anzeichen und Symptome einer Infektion definiert, die 20 Tage oder weniger nach der Operation beginnt; “späte Infektion” wurde definiert als alle Fälle mit einem Beginn mehr als 20 Tage nach der Operation. Die Behandlung wurde nur als Antibiotikatherapie, konservativer chirurgischer Eingriff (mit oder ohne Implantatbergung) oder Implantatexlantation und -ersatz eingestuft.

Ergebnisse: Frühe infektiöse Komplikationen traten bei 6 von 288 Frauen auf (2,08%). Späte Infektionskomplikationen traten bei 10 von 288 Frauen auf (3,47%). Eine späte Infektion trat häufiger auf und war schwerwiegender als eine frühe Infektion (P < .05). Für die späte Infektionsgruppe betrug die Zeitdauer bis zum Beginn der Infektion zwischen 20 und 280 Tagen (durchschnittlich 82 Tage). Die Zeitdauer bis zur Infektion erwies sich als bimodal und organismusbezogen. Die Gruppe der durch Enterobacter-Spezies verursachten Infektionen hatte eine signifikant längere Erkrankungszeit (P < .05) als die Gruppe verursacht durch Staphylococcus aureus.

Schlussfolgerungen: Es gibt starke Hinweise darauf, dass späte Infektionen bei Patienten auftreten können, die sich einer ästhetischen Brustvergrößerung mit strukturierten Silikongel-gefüllten Implantaten unterzogen haben. Weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob ähnliche späte Infektionsraten Patienten mit ästhetischer Brustvergrößerung betreffen, die mit Kochsalzlösung gefüllte Implantate erhalten.

Die Brustvergrößerung ist eines der häufigsten Verfahren in der plastischen Chirurgie. Allein in den USA wurden im Jahr 2004 rund 334.000 Augmentationsmammaplastiken durchgeführt.1 Obwohl Kapselkontrakturen und Implantatfehlstellungen die häufigsten Komplikationen nach diesem Eingriff sind, ist eine Infektion möglicherweise die am meisten gefürchtete. Darüber hinaus haben einige Forscher, die versucht haben, die Ursachen der Kapselkontraktur aufzuklären, sie mit einer postoperativen Infektion von geringem Grad in Verbindung gebracht.2

Die Inzidenz von Infektionen nach Brustvergrößerung und -rekonstruktion mit Implantaten liegt zwischen 1% und 24%.3-7 Es gibt mehrere Berichte in der Literatur, die sich mit implantatbedingten Infektionen befassen, aber die meisten von ihnen haben die ästhetische Brustvergrößerung nicht klar von Brustrekonstruktionsverfahren unterschieden. Die Forscher, die versuchten, zwischen ästhetischen und rekonstruktiven Verfahren zu unterscheiden, berichteten von einer Infektionsrate von ungefähr 3%.8,9 Keine frühere Studie hat sich ausschließlich auf die Infektionsraten nach einer Brustvergrößerung bei gesunden kosmetischen Patienten konzentriert. Die Unterscheidung ist klinisch signifikant, da viele rekonstruktive Patienten Risikofaktoren für eine Infektion haben, die möglicherweise nicht für den ästhetischen Patienten gelten, wie Strahlentherapie, Alter, Tumorstadium, vorherige Chemotherapie und Zeitpunkt der rekonstruktiven Chirurgie.2 Frühe Studien deuteten darauf hin, dass das Infektionsrisiko nach subkutaner Mastektomie 8,9% betrug.9

Patienten, die sich einer rekonstruktiven Operation unterziehen, akzeptieren möglicherweise eher das Risiko von Komplikationen als Patienten, die sich einer ästhetischen Operation unterziehen, und akzeptieren möglicherweise eine Antibiotikatherapie, eine zusätzliche Operation oder eine andere Therapie, die zur Behandlung von Komplikationen vorgeschlagen wird. Daher können Infektionsraten und ihre Behandlung bei diesen beiden sehr unterschiedlichen Patientengruppen unterschiedlich betrachtet werden.

Die früheren Studien, die sich mit Infektionsraten nach einer Brustvergrößerung befassten, berichteten auch von Anzeichen und Symptomen einer Infektion, die normalerweise weniger als 20 Tage nach der Operation begannen. In 25 Jahren klinischer Erfahrung hat der leitende Autor festgestellt, dass in einer signifikanten Anzahl von Fällen die Anzeichen und Symptome einer Infektion viel später begannen und ein anderes Management erforderten als frühe Infektionen. Ein großer Bericht der US–amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) deutete darauf hin, dass mit Silikongel gefüllte Implantate mit einem späteren Auftreten von Infektionszeichen in Verbindung gebracht werden könnten als Kochsalzimplantate.4 In diesem Bericht wurden jedoch weder die Merkmale der Infektion, die Unterschiede in der Zeitspanne vor dem Ausbruch der Infektion noch das Behandlungsergebnis in diesen Fällen angegeben. Um Fragen zum Ausbruch und zur Behandlung von Infektionen nach ästhetischer Brustvergrößerung zu beantworten, wurde die Erfahrung des leitenden Autors in den letzten 3 Jahren prospektiv analysiert.

Patienten und Methode

Unsere Analyse umfasste 288 ästhetische Brustvergrößerungsverfahren, die zwischen 1999 und 2002 an derselben Einrichtung vom Seniorautor durchgeführt wurden. Das Alter der Patienten lag zwischen 17 und 54 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 28 Jahren. Es wurden nur strukturierte silikongelgefüllte Implantate verwendet, die entweder subglandulär oder submuskulär platziert wurden. Die Implantatgrößen reichten von 135 ccm bis 350 ccm und wurden präoperativ ohne Hilfe eines Silikongrößentesters bestimmt. In allen Fällen wurde eine präoperative Antibiotikaprophylaxe mit Cefazolin angewendet. In den meisten Fällen behandelte nur der Chirurg das Implantat vor dem Einsetzen.

Alle Patienten wurden nach der Operation mindestens 2 Jahre lang beobachtet. Die Patienten wurden auf klinische Befunde einer Infektion untersucht, einschließlich Cellulitis, Wärme, Schwellung mit oder ohne Drainage oder systemische Anzeichen wie Fieber und Implantatexposition. Für die Zwecke dieser Studie wurde “frühe Infektion” als Anzeichen und Symptome einer Infektion definiert, die 20 Tage oder weniger postoperativ beginnt, und “späte Infektion” wurde als alle Fälle mit späterem Beginn definiert. Die Infektionsfälle wurden als “mild” (Erythem und Schwellung ohne eitrigen Ausfluss oder Ansammlung), “mäßig” (Cellulitis, eitriger Ausfluss oder Ansammlung mit oder ohne systemische Anzeichen einer Infektion) (Abbildung 1) oder “schwer” (Implantatexposition) eingestuft) (Abbildung 2). Die Diagnose einer Infektion wurde immer vom Chirurgen gestellt und es folgte eine routinemäßige mikrobiologische Kultur der Drainage oder Wunde vor der Verabreichung von Antibiotika. Klinische Parameter wurden mit mikrobiologischen Befunden korreliert. Alle anderen Verfahren der plastischen Chirurgie Infektionsraten in diesem Krankenhaus waren gleich oder unter denen in den jüngsten internationalen Umfragen berichtet.

Behandlungsstrategien waren wie folgt:

1. Nur Antibiotika-Therapie.

2. Konservative Chirurgie mit Implantatrettung (einschließlich Wunddebridement, Kochsalzlösung, Kürettage, Kapsulektomie, Implantatpositionsänderung und Einsetzen eines neuen Implantats zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs) plus Antibiotikatherapie.

3. Antibiotikatherapie plus Explantation des Geräts und verzögerte (4 bis 6 Monate) Einführung eines neuen Implantats.

Die Wahl der Behandlung basierte auf der Klassifizierung der Infektion als früh oder spät und als leicht, mittelschwer oder schwer.

Ergebnisse

Frühe infektiöse Komplikationen traten bei 6 der 288 Frauen (2,08%) auf und waren mit 6 der 560 Implantate (1,07%) assoziiert (Tabelle 1). In 4 dieser Fälle (67%) wurde die Infektion als mild eingestuft. In den anderen 2 Fällen war die Infektion mäßig. In beiden mittelschweren Fällen war Cellulitis mit Schwellung und serösem Ausfluss vorhanden. Keine Körperkerntemperatur höher als 38 ° C (100,4 ° F) oder Leukozytose (Blutzellzahl größer als 10.000 / mm3) wurde dokumentiert. Die Zeitdauer bis zum Ausbruch der Infektion lag zwischen 8 und 20 Tagen (durchschnittlich 14 Tage). Alle Fälle wurden mit empirischer Antibiotikatherapie behandelt und reagierten mit Auflösung der klinischen Infektion innerhalb von 4 bis 8 Tagen. Keine der frühen infektiösen Komplikationen erforderte eine chirurgische Therapie, obwohl bei 2 Patienten eine späte Nachbesserung der Narben durchgeführt wurde.

Späte infektiöse Komplikationen traten bei 10 von 288 Frauen (3,47%) auf und waren mit 10 von 560 Implantaten (1,78%) assoziiert. Die Infektion wurde in 2 dieser Fälle als leicht (20%), in 4 Fällen als mittelschwer (40%) und in 4 Fällen als schwer (40%) eingestuft (Tabelle 2). Bei Patienten mit leichten Infektionen waren Erytheme und Schwellungen ohne eitrigen Ausfluss vorhanden. Bei Personen mit mittelschweren Infektionen war Cellulitis mit Schwellung vorhanden – mit serösem Ausfluss in 2 Fällen und mit eitrigem Ausfluss in den anderen 2 Fällen. Bei den 4 Patienten mit schweren Infektionen war eitriger Ausfluss mit Implantatexposition vorhanden. Keine Körperkerntemperatur höher als 38 ° C (100 ° F) oder Leukozytose (Blutzellzahl höher als 10.000 / mm3) wurde dokumentiert, auch in den schweren Fällen. Die Zeitspanne bis zum Ausbruch der Infektion betrug zwischen 20 und 180 Tagen (durchschnittlich 82 Tage) (Abbildung 3). Zu den kultivierten Bakterien gehörten Staphylococcus aureus-Koagulase bei 5 Patienten (50%) und Enterobacter-Spezies bei 5 Patienten (50%). Der Infektionsbeginn war bimodal und organismusbezogen. Die durchschnittliche Zeitdauer bis zum Beginn der Infektion bei Infektionen durch Enterobacter-Spezies betrug 105 Tage, was signifikant länger war (P < 0,05) als die durchschnittlichen 31 Tage bis zum Beginn der Infektion bei den S-Aureus-Infektionen.

Alle Patienten mit späten Infektionskomplikationen erhielten zunächst eine Antibiotikatherapie, die zu einem teilweisen Down-Staging der Anzeichen und Symptome einer Infektion führte. eine vollständige Antwort konnte nicht erreicht werden. Folglich war in all diesen Fällen ein chirurgischer Eingriff erforderlich. Patienten mit leichten oder mittelschweren Infektionen (60%) erhielten eine konservative chirurgische Behandlung mit Implantatbergung (einschließlich Wunddebridement, Kochsalzlösung, Kapsulektomie, Änderung der Implantatposition und Einsetzen eines neuen Implantats zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs) sowie Antibiotikatherapie. Patienten mit schweren Infektionen wurden einer Implantatexlantation plus Antibiotikatherapie unterzogen, gefolgt von der Einführung eines neuen Implantats nach 4 bis 6 Monaten. Die Bergungsrate nach einer späten Infektion betrug 60%, verglichen mit einer 100% igen Bergungsrate nach einer frühen Infektion. Alle behandelten Fälle waren nach 4-monatiger Nachbeobachtung infektionsfrei und zeigten trotz der Schwere der Infektion gute ästhetische Ergebnisse.

Die Brustvergrößerung mit Implantaten ist eines der beliebtesten ästhetischen chirurgischen Verfahren. Silikongel-gefüllte Implantate wurden 1962 von Cronin und Gerow eingeführt.10 Derzeit sind sie die weltweit am häufigsten verwendeten Implantate (insbesondere in Brasilien und Europa), obwohl ihre Verwendung in den USA gemäß den FDA-Richtlinien eingeschränkt ist.

Mit der Augmentationsmammaplastik wurden mehrere Komplikationen in Verbindung gebracht, von denen eine Infektion vielleicht am meisten gefürchtet ist. Pajkos und Kollegen2 berichteten, dass das Vorhandensein von Koagulase-negativen Staphylokokken signifikant mit einer Kapselkontraktur nach einer Brustvergrößerung assoziiert war. Obwohl andere Untersucher11 diesen Zusammenhang nicht bestätigten, ist eine niedriggradige Infektion weiterhin eine mögliche Pathogenese für eine fibröse Kapselkontraktur nach Augmentationsmammaplastik. In unserer Studie entwickelte sich bei keinem der Patienten mit Infektion bis zum Ende der Nachsorge eine Kapselkontraktur.

Es wurde berichtet, dass die Infektionsraten nach Augmentationsmammaplastik zwischen 1% und 24% liegen.3-7 Fast alle Serien mit gemeldeten Infektionsraten umfassten eine heterogene Gruppe ästhetischer und rekonstruktiver Patienten. In unserer Studie betrug die Inzidenz einer frühen Infektion nach einer Mammaplastik mit ästhetischer Augmentation mit texturierten Silikongel–gefüllten Implantaten 2,08%. Diese Rate steht im Einklang mit der Behauptung des US-amerikanischen Centers for Disease Control National Nosokomial Infection Surveillance (NNIS) -Berichts, dass bei sauberen Operationen eine Infektionsrate von etwa 1,5% zu erwarten ist. Die Verwendung eines Fremdgeräts wie eines Silikonimplantats kann diese Rate erhöhen.

Mehrere Maßnahmen wurden befürwortet, um die Infektionsrate bei Mammaplastikverfahren zu verringern, einschließlich des Wechsels in zuvor unbenutzte Handschuhe zur Handhabung des Geräts und der postoperativen Antibiotikatherapie, aber es wurde gezeigt, dass keine die Infektionsraten senkt. Antibiotika-Bewässerung wurde während dieser Studie nicht verwendet. Keine frühere Studie hat gezeigt, dass Antibiotika-Spülung die Infektionsrate nach einer Brustvergrößerung reduziert. Die klinische Erfahrung scheint darauf hinzudeuten, dass universelle Maßnahmen wie der minimale Umgang mit Geweben zur Vermeidung von Ischämie und Trauma sowie die Verabreichung prophylaktischer Antibiotika nach wie vor die Hauptstützen der Infektionsprophylaxe sind.

Das Hauptziel dieser Studie war es, die Inzidenz einer späten Infektion nach einer Augmentationsmammaplastik zu bestimmen. Der 20-Tage-Cut-off-Punkt wurde verwendet, um eine späte Infektion zu definieren, da das Krankenhausprotokoll die Patienten auffordert, 1 Woche, 20 Tage und 3 Monate nach dem Eingriff zur Auswertung zurückzukehren. Die Studie zeigte, dass eine späte Infektion in 3 auftrat.47% der Patienten, eine signifikant höhere Inzidenz als eine frühe Infektion. Es wurde auch festgestellt, dass eine späte Infektion in ihrer Präsentation schwerwiegender ist als eine frühe Infektion. Es war schwieriger zu behandeln und sprach nur teilweise auf eine reine Antibiotikatherapie an.

Spät-Infektion kultivierte Bakterien enthalten Enterobacter Spezies und S aureus. Enterobacter ist ein gramnegativer Stab. Enterobacter-Arten, insbesondere E cloacae und E aerogenes, sind wichtige nosokomiale Erreger, die für eine Vielzahl von Infektionen verantwortlich sind. Die Infektionsquelle kann endogen (durch Besiedlung der Haut, des Magen-Darm-Trakts oder der Harnwege) oder exogen (aufgrund der allgegenwärtigen Natur dieser Bakterien) sein. Enterobacter-Arten gehörten auch zu den häufigsten Erregern für Infektionen an der Operationsstelle, wie im NNIS-Bericht von Oktober 1986 bis April 1997 berichtet. Diese Krankheitserreger können in praktisch jedem Körperraum Krankheiten verursachen. Die Verwendung von Fremdgeräten wie intravenösen Kathetern wurde mit Infektionen mit Enterobacter-Spezies in Verbindung gebracht. In ähnlicher Weise könnte das Vorhandensein eines Brustimplantats in unseren Fällen der prädisponierende Faktor für eine Infektion sein.

Infektionen, die nach der frühen postoperativen Phase auftreten, werden durch Mikroben verursacht, die über andere als die während der Operation eingeführten Wege oder durch Mikroben mit geringer Virulenz eindringen. Andere Wege des mikrobiellen Eintritts wurden untersucht und sind hauptsächlich nosokomial. In Fällen einer Augmentation mit Kochsalzimplantaten (nicht in dieser Studie verwendet) kann auch die Instillation und Diffusion von Kochsalzlösung durch die Implantatschale ursächlich sein und wurde zuvor untersucht.12-14 Die nosokomiale Einführung kann auf eine vorübergehende Bakteriämie zurückzuführen sein, die durch eine Infektion in jeder Körperregion verursacht wird, einschließlich der Haut, des Urogenital- und Gastrointestinaltrakts oder der Atemwege. Ob die späten Infektionen, die in unserer Studie beobachtet wurden, sekundär zu Mikroben waren, die durch eine solche vorübergehende Bakteriämie verursacht wurden, ist nicht klar. Eine solche Infektion ist jedoch wahrscheinlich. Folglich könnte die Kenntnis einer Infektion vor der Operation, wie z. B. einer Harnwegsinfektion oder einer Gastroenteritis, bei der Auswahl des am besten geeigneten empirischen Antibiotikums hilfreich sein. Zahnärztliche Eingriffe können auch Bakteriämie und Brustimplantatinfektionen verursachen.15 Bei unseren Patienten gab es zwischen dem Operationstag und dem Tag des Beginns der späten Infektion keine symptomatischen Infektionen in irgendeiner Körperregion oder zahnärztliche Eingriffe.

Eine weitere Ursache für eine späte Infektion könnten Erreger mit geringer Virulenz sein, die zum Zeitpunkt der Operation vorhanden waren, aber lange Zeit brauchten, um Anzeichen und Symptome zu zeigen. Die Mikroben, die diese Art von Infektion mit geringer Virulenz verursachen, stammen typischerweise von der Mycobacterium-Spezies. Clegg et al16 beschrieben zuerst Fälle einer späten Infektion durch M fortuitum, aber diese Erreger verursachen normalerweise erst mindestens ein Jahr nach der Operation Symptome. Viele andere haben diese Ergebnisse bestätigt.16-19 In unserer Studie wurden keine Mykobakterien gefunden. Die in unserer Studie gefundenen Erreger zeigen dieses Verhalten nicht. Staphylokokken verhalten sich klassisch aggressiv und produzieren üppige Infektionssymptome. Yii und Khoo20 assoziierten eine Staphylokokkeninfektion mit einer schlechteren Implantatrettungsrate. In unserer späten Infektionsgruppe zeigte die Enterobacter-Spezies-Infektion eine signifikant längere Zeit bis zum Ausbruch als Staphylokokken, was mit dem aggressiveren Profil von S aureus übereinstimmt. Es ist nicht klar, ob dieses Muster der späten Infektion häufiger bei Patienten auftritt, die mit Silikongel gefüllte Implantate erhielten, als bei Patienten, die mit Kochsalzlösung gefüllte Implantate erhielten, wie im FDA–Bericht vorgeschlagen.4 Andere Faktoren, wie eine verzögerte Wundheilung, können ebenfalls das Auftreten einer Infektion beeinflussen.

Ein weiteres wichtiges Ergebnis dieser Studie war die Notwendigkeit einer Operation als endgültige Behandlung für alle Fälle von späten infektiösen Komplikationen. Trotz der Verwendung von Antibiogrammen wurde nur eine teilweise Reaktion auf die empirische Antibiotikatherapie beobachtet. Alle Fälle einer späten Infektion erforderten einen chirurgischen Eingriff, um Bakterien, nekrotisches Gewebe und Toxine abzuleiten; Diese Behandlung erzeugte eine offene Wunde, die mit bemerkenswert geringer Narbenbildung geschlossen werden konnte. Es war nicht klar, warum diese späten Infektionen schwieriger zu behandeln waren, obwohl in beiden Gruppen eine hohe Bergungsrate erreicht wurde.20,21 Patienten erhielten zu Beginn der Infektion orale Antibiotika und wurden auf intravenöse (IV) Antibiotika umgestellt, wenn kein Ansprechen beobachtet wurde. Keiner der frühen Infektionsfälle erforderte eine intravenöse Antibiotikabehandlung. Die schweren späten Infektionsfälle erforderten sowohl IV-Antibiotika als auch Operationen. Die Wahl des Antibiotikums wurde durch das Antibiogramm und die lokale Bakterienflora geleitet.

Schlussfolgerung

Eine Gruppe von Patientinnen entwickelte eine Infektion, die durch spät einsetzende Anzeichen und Symptome nach einer ästhetischen Brustvergrößerung mit texturierten Silikongel–gefüllten Implantaten gekennzeichnet war. Die Inzidenz einer spät einsetzenden Infektion war höher als die Inzidenz einer frühen Infektion. Ein chirurgischer Eingriff war häufiger erforderlich, um eine späte Infektion als eine frühe Infektion zu behandeln, obwohl für beide Patientengruppen gute kosmetische Ergebnisse und hohe Implantatrettungsraten erzielt wurden. Weitere Studien sind erforderlich, um zu bestätigen, ob ähnliche Infektionsraten bei kosmetischen Brustvergrößerungsverfahren mit mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten auftreten.