Wie schreibe ich Mental Health SOAP Notes

Mit der SOAP-Vorlage beim Notieren können Praktiker aller Fachrichtungen auf optimierte Weise kommunizieren.

Eine SOAP-Notiz ist eine Fortschrittsnotiz, die bestimmte Informationen in einem bestimmten Format enthält, das es dem Leser ermöglicht, Informationen zu jedem Aspekt der Sitzung zu sammeln.

S – Subjektiv

O – Objektiv

A – Beurteilung

P – Plan

Diese vier Abschnitte erinnern Anbieter psychischer Gesundheitsversorgung an die Informationen, die sie bei der Erstellung eines geeigneten Pflegeplans oder einer geeigneten Behandlung sammeln müssen. Diese strategische Vorlage ermöglicht es Gesundheitsdienstleistern auch, die erforderlichen Informationen schnell zu finden und bei Bedarf wichtige Details abzurufen.

So schreiben Sie eine SOAP-Notiz:

Subjektiv – Dieser Teil enthält die relevanten Informationen, die Ihre Kunden in der Sitzung preisgegeben haben. Dies könnte die Kernbeschwerde Ihres Kunden sein, die das Problem und alle relevanten Informationen darstellt. Diese Informationen können direkte Angebote Ihres Kunden enthalten. Dieser Abschnitt enthält auch Dinge, die während Ihrer Sitzung besprochen wurden.

Ziel – Der Abschnitt Ziel enthält alle sachlichen Informationen. Solche objektiven Details können Dinge wie eine Diagnose, Vitalfunktionen oder Symptome, das Aussehen, die Orientierung, das Verhalten, die Stimmung oder den Affekt des Klienten umfassen.

Assessment – In diesem Abschnitt dokumentieren Sie als Gesundheitsdienstleister Ihre Eindrücke und Interpretation der objektiven und subjektiven Informationen. Diese klinischen Notizen können klinische Eindrücke in Bezug auf Faktoren wie Stimmung, Orientierung, Schadensrisiko sowie eine Bewertung des Fortschritts bei der Erreichung der Ziele enthalten.

Plan – Dieser Abschnitt dokumentiert, was der nächste Schritt für Ihren Kunden ist. Was planen Sie als Gesundheitsdienstleister in der nächsten Sitzung mit Ihrem Kunden zu tun? Dies ist auch der Ort, um Dinge wie die erwartete Häufigkeit und Dauer der Therapie, kurz- und langfristige Ziele sowie neue Ziele zu dokumentieren. Notieren Sie sich alle Hausaufgaben oder Aufgaben, die Sie Ihrem Kunden gegeben haben.

Denken Sie daran, dass Ihre klinischen Notizen, die in einer SOAP-Vorlage geschrieben sind, nicht für Ihre Kunden geschrieben wurden. Denken Sie daran, die entsprechende Terminologie des Gesundheitsdienstleisters zu verwenden.

Die klare Struktur der Notizen erhöht die Genauigkeit Ihrer Notizen im Allgemeinen. Anstatt zu versuchen, sich an alles zu erinnern, was in einem Termin passiert, und es im Stream-of-Consciousness-Stil zu notieren, geben Ihnen SOAP-Notizen eine Möglichkeit, Ihre Sitzungen so zu strukturieren, dass Sie die richtigen Informationen zur richtigen Zeit erhalten und es einfacher machen, sich daran zu erinnern und genau Geben Sie alle notwendigen Notizen ein.