El inglés sencillo Es la Mejor Política

Providence, R. I.

EN el debate del verano sobre la reforma de la atención médica, se nos ha hablado mucho sobre los pagadores privados, la opción pública, las cooperativas, los intercambios y los arreglos de pago por servicio. Lo que aún no hemos abordado es la necesidad de que los consumidores puedan leer y comprender las disposiciones de sus propias pólizas de seguro médico.

Cada semana, mi oficina recibe noticias de residentes de Rhode Island que no entienden su cobertura de seguro y no pueden pagar sus reclamaciones. Un paciente de cáncer llamado Kevin, por ejemplo, no podía entender por qué su compañía de seguros había negado su reclamo por los cargos de quimioterapia. Su póliza parecía cubrir el tratamiento, pero su incomprensible mezcla de definiciones, horarios, exclusiones y pasajeros con referencias cruzadas lo hacía difícil de decir. Cuando mi oficina presionó a los funcionarios de la compañía para que explicaran la negación, nos dijeron que todavía estaban revisando la póliza; creían que la reclamación de Kevin no estaba cubierta, pero necesitaban más tiempo para averiguarla. Incluso la compañía de seguros tenía problemas para entender su propio contrato.

Es difícil creer que muchos de los 200 millones de estadounidenses que tienen seguro médico privado entiendan su propia cobertura. Cualquiera que haya pasado tiempo tratando de leer una póliza de seguro de salud estaría justificado en asumir que fue escrita por abogados y tecnócratas para otros abogados y tecnócratas, no para la persona promedio. Nuestro análisis de las políticas en Rhode Island encontró que la mayoría están escritas en un nivel de lectura de la universidad a la escuela de posgrado. Dado que el promedio de Rhode Isleño lee en el octavo grado, hemos decidido exigir, a partir del próximo año, que todas las políticas en nuestro estado de ser escrito en ese nivel.

Aquí hay un ejemplo de cómo la nueva regulación cambiará las cosas. El siguiente pasaje, parte de una cláusula de “coordinación de beneficios” de una póliza real que cubre a un niño, explica cuándo la compañía de seguros pagará una reclamación si el niño también está cubierto por una segunda póliza de seguro:

El plan que cubre al paciente como hijo a cargo de una persona cuya fecha de nacimiento se produce antes en el año natural será primario sobre el plan que cubre al paciente como dependiente de una persona cuya fecha de nacimiento se produce más tarde en el año natural proporcionado. Sin embargo, en el caso de un hijo a cargo de padres legalmente separados o divorciados, el plan que cubre al paciente como dependiente del padre con custodia legal, o como dependiente del cónyuge del padre con custodia (i. e., padrastro o madrastra), será el principal sobre el plan que cubre al paciente como dependiente del padre sin custodia legal.