Hoitotyö elämän lopussa

se, mitä olemme tehneet yksin itsellemme, kuolee mukanamme; se, mitä olemme tehneet muiden ja maailman hyväksi, pysyy ja on kuolematon.

– Albert Pike

kuoleminen on prosessi. Siihen sisältyy fyysisen, psyykkisen, sosiaalisen ja hengellisen elämän lakkaaminen täällä maan päällä. Tätä kirjaa lukevat eivät tiedä, mitä kuoleman jälkeen tapahtuu. Tyypillisesti ennen ihmisen kuolemaa on tapahtumaketju, jota kutsutaan yhteisesti kuoluprosessiksi. Kuoleminen tarkoittaa ihmisen läpikäymää muutosta, joka lopulta päättyy kuolemaan. Jokaisen ihmisen kuolinprosessi ja kuolema on hänelle yksilöllinen. Kuoleminen on yksilöllinen kokemus ja jokainen ihminen kuolee omalla tavallaan ja ajallaan (ELNEC, 2010). Potilaat, jotka tietävät kuolevansa, esittävät yleensä toiveensa siitä, missä he haluavat viettää viimeiset päivänsä ja tuntinsa. On elintärkeää, että kyseisen potilaan hoidossa mukana oleva hoitaja ajaa potilaan toiveita elämän loppumisesta.

jokaisella hoitajalla on velvollisuus helpottaa potilaansa hoitotoiveita elämän loppuvaiheessa. Hoitajina emme voi 100% varmuudella varmistaa, että jokaisen potilaan kuolinprosessi sujuu ongelmitta. Pitkälle edenneet sairaudet ja parantumattomat sairaudet eroavat toisistaan siinä, miten ne etenevät ihmisestä toiseen. Interventio, joka toimii hyvin yhdelle syöpään kuolevalle ihmiselle, ei välttämättä toimi toiselle ihmiselle. Mitä voimme tehdä on aseistettu paras tieto hallintaan oireiden aikana kuolemassa prosessi ja käyttää niitä asianmukaisesti tarpeen mukaan. Kirjan tavoitteena on, että kaikki hoitajat harjoitteluasetelmasta riippumatta saavat tietoa parhaista hoitokäytännöistä elämän loppuvaiheessa. Näin voimme helpottaa potilaidemme “hyvää kuolemaa” muistaen, että hyvä kuolema tarkoittaa sitä, että potilaiden mieltymykset täyttyvät ja oireet hoidetaan avoimen viestinnän avulla.

yksi tärkeimmistä asioista, joita voimme tehdä kuolevien potilaiden hyväksi, on tarjota parasta mahdollista hoitoa heille ja heidän perheilleen kuoleman kautta tapahtuvan elämän viimeisen vaiheen aikana. Tämä on erityisen tärkeää “välittömässä” vaiheessa. Tämä on vaihe, joka edeltää varsinaista kuolemaa, ja on myös aika, jolloin potilas tyypillisesti menettää tajuntansa. Hoitajan tässä vaiheessa antama hoito vaikuttaa omaisten muistoihin rakkaansa viimeisistä päivistä ja tunneista maan päällä. On erittäin tärkeää, että hoitaja suorittaa perusteelliset arvioinnit, nopean reagoinnin tilan muutoksiin, lääkkeiden nopean titrauksen sekä mukavuuden edistämiseen tähtäävien toimenpiteiden oikea-aikaisen lopettamisen ja käyttöönoton.

kuolemanprosessiin liittyy monia piirteitä, joihin kuolevia potilaita hoitavat hoitajat ovat tottuneet. Näkö ja äänet, jotka voivat esiintyä tuona aikana, vaikka se on normaalia sairaanhoitajalle ja lääkärille, voivat olla erittäin pelottavia ja ahdistavia perheelle. Yksi tärkeimmistä asioista, jotka sairaanhoitaja voi tehdä, joka hoitaa potilaita, jotka lähestyvät elämän loppua, on tarjota hoitoa perheelle tänä aikana ja muistaa, että vaikka et ehkä muista, mitä hoitoa annoit, perhe muistaa joka toinen, joka tapahtui tuona aikana. Jos on asioita, joita he näkivät, jotka olivat ahdistavia, jotka voivat vaikuttaa kielteisesti heidän rakkaansa kuoleman näkemiseen. Jos heidän huolensa käsiteltiin ja potilas pidettiin mahdollisimman mukavana, se vaikuttaa myönteisesti heidän rakkaansa kuoleman käsitykseen.

aktiivisesti kuoleva

elnecin (2010) mukaan kuolemaan voi johtaa kaksi tyypillistä tietä: tavallinen tie tai vaikea tie. Tavallinen tie on parasta, mitä voimme toivoa, kun huolehdimme ihmisistä elämän loppuvaiheessa. Se alkaa sedaatiolla ja letargialla ja etenee tajuttomuuteen ja sitten kuolemaan. Vaikeaan tiehen kuuluu levottomuus ja sekavuus, joka usein etenee epämiellyttäviin hallusinaatioihin ja deliriumiin. Myoklonus ja kouristukset voivat myös seurata vaikeaa tietä.

molempiin teihin liittyvät fyysiset merkit ja oireet voivat seurata potilaan mukana kuukausia, viikkoja, päiviä tai tunteja ennen kuolemaa, ja ne vaihtelevat henkilöstä toiseen. Katso kuviosta 9.1 luettelo fyysisistä merkeistä, joita aktiivisesti kuolevalla potilaalla esiintyy yleisesti.

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

suolen muutokset (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

pahoinvointi &Oksentelu

masennus/ahdistuneisuus

kouristukset

potilaan hoitotavoitteista riippuen näiden sairauksien hoitoon on saatavilla erilaisia hoitoja. Katso luvusta 6 kuvaus parhaista toimenpiteistä, joita käytetään hallitsemaan oireita ja oireita potilaat kärsivät aikana elämän loppuun. Sairaanhoitajan rooli aktiivisen kuolevan vaiheen aikana on tukea potilasta ja perhettä kouluttamalla heitä siitä, mitä he voisivat odottaa tapahtuvan tänä aikana, käsittelemällä heidän kysymyksiään ja huolenaiheitaan rehellisesti, olemalla aktiivinen kuuntelija ja tarjoamalla emotionaalista tukea ja ohjausta.

transitio

transitio on termi, jota lääkärit käyttävät kuvaamaan aktiivisesti kuolevan ja lähestyvän vaiheen välistä ajanjaksoa. Tässä vaiheessa potilaat alkavat vetäytyä ympäröivästä fyysisestä maailmasta valmistautuessaan viimeiseen matkaansa. Joitakin esimerkkejä tästä voisivat olla: vähentynyt kiinnostus elämän toimintoihin, harvempi ja lyhyempi vuorovaikutus muiden kanssa sekä sellaisten ihmisten ja asioiden läsnäolon tunnustaminen, jotka eivät näy lääkäreillä ja hoitajilla. Tätä kutsutaan “lähestyväksi kuolematietoisuudeksi” ja kliinikot dokumentoivat sen usein “hallusinaatioiksi.”Lääketieteellisen yhteisön mahdolliset selitykset tälle ilmiölle ovat seurausta hypoksiasta, asidoosista tai aineenvaihduntaprosessien muutoksista. Potilaat yleensä ole mitään merkkejä tai oireita ahdistusta tämän tietoisuuden, kun taas potilaat, jotka kuolevat on ottaen vaikea tie saattaa osoittaa merkkejä ahdistusta tai levottomuutta tietoisuutensa.

siirtymävaiheen aikana on tärkeää pitää potilaan alue mahdollisimman mukavana ja rauhallisena. Tavalliset valot ja äänet voivat lisätä levottomuutta ja levottomuutta; siksi on suositeltavaa pitää valot pehmeinä, jos mahdollista suljettuina ja ulkoiset äänet mahdollisimman vähäisinä.

välitön

uhkaava termi on määritelty “noin tapahtuu, tuleva tai lähellä” (Merriam-Webster, 2012). Potilas on siirtynyt kuolemanprosessin viimeiseen vaiheeseen ja kuolema voi tapahtua missä vaiheessa tahansa. Kaikki yksilöt eivät esitä jokaista merkkiä tai oiretta, ja oireet ilmenevät missään tietyssä järjestyksessä. Tämän vaiheen aikana keho on sammumassa. Monielinjärjestelmä pettää usein ja aiheuttaa joitakin tyypillisiä oireita (taulukko 9.2).

usein hoidon muutos keskittyy kuoleman lähestyessä (Berrie & Griffie, 2010). Elintoimintojen arviointi lakkaa, ellei omainen sitä Pyydä, jolloin hoitaja kertoisi varovasti elintoimintojen mittaamisen yleisistä perusteista ja siitä, onko tästä potilaalle mitään hyötyä. Kaikista kuolemanprosessin vaiheista tämä viimeinen vaihe on se, jossa lähestyvästä kuolemasta tulee todellisuutta kaikille mukana oleville. Perhe tietää, että heidän omaisensa kuolee, mutta se ei yleensä ole niin ilmeistä kuin se voi olla ennen kuin kuolema on lähellä. Tämän vaiheen aikana potilas ei reagoi ympärillään oleviin ja saattaa näyttää nukkuvan. Joskus potilaan silmät ovat osittain auki, kun he lepäävät. Saattohoidossa uskomme, että potilas voi edelleen kuulla tai aistia ympärillään olevan toiminnan ja läheiset, joten opetamme perheitä jatkamaan keskustelua ja hellästi koskettamaan läheisiään.

potilaan ja hänen perheensä välinen yhteisvaikutus läheisen vaiheen aikana on hyvin yksilöllinen. Jotkut perheet ovat etäisiä ja epämukavia olla lähellä rakkaansa tässä vaiheessa. Kukaan ei halua nähdä rakastaan tuossa tilassa; sen katsominen sattuu, ja se voi olla joillekin liian tuskallista. Vaikka perhe ehkä tietää kuoleman olevan lähellä, se ei tunnu todelliselta, ennen kuin he todella näkevät sen. Muut omaiset saattavat olla tässä vaiheessa hyvin tekemisissä potilaan kanssa: makaamassa sängyssä läheisensä kanssa, keskustelemassa heidän kanssaan ja olemassa läsnä hetkessä. Kumpikaan skenaario ei ole väärä, ja potilaita elämän loppuvaiheessa hoitavan hoitajan on aina muistettava se. Hoitajan tulee tukea potilasta ja perhettä, varautua harkintaan eikä tehdä oletuksia perheen käytöksen syistä. Hoitajan tehtävä ei ole olla auktoriteetti siitä, miten perheen tulisi toimia, vaan tarjota potilaalle lohtua ja elämänlaatua sekä empaattista tukea perheelle.

lähihoitajalle on usein useita hoitotyön interventioita ja toimintoja, joita hän voi suorittaa lähivaiheen aikana. Suurin osa niistä liittyy viestintään, koordinointiin ja jatkuvaan arviointiin ja vastaamiseen potilaan tilan muutoksiin. Kun kuolema on lähellä, omaisille on ilmoitettava, että kuolema on lähellä. Kuten edellä mainittiin, joskus tämä on järkyttävää perheelle, vaikka he tietävät, että heidän rakkaansa on kuolemassa. Tästä on tiedotettava perheelle herkästi ja rauhallisesti. Jokaisella hoitajalla on oma tapansa vaihtaa näitä tietoja, mutta on erittäin tärkeää, että perheelle kerrotaan, että kuolema voi tapahtua milloin tahansa, jotta he voivat valmistautua. Alueella tai muualla saattaa olla omaisia, jotka haluaisivat tulla katsomaan potilasta ja jotka odottavat, kunnes potilas pääsee lähemmäs kuolemaa. On tärkeää valistaa perheitä kuolemanprosessin aikana, että viimeinen vaihe voi edetä hyvin nopeasti keinona kannustaa rakkaitaan tulemaan ennemmin kuin myöhemmin.

lähestyvä vaihe on myös aika, jolloin osa perheistä saattaa haluta paikalle pappia tai paimentolaishoitoa. Uskonnollisesta vakaumuksestaan riippuen jotkut potilaat ja perheet saattavat haluta sakramentteja tai erityisiä siunauksia, jotka suoritetaan ennen kuolemaa. On tärkeää kertoa perheelle, että kuolemaan johtava prosessi on alkanut ja että jos he haluavat pappien olevan läsnä, niin heidän pitäisi aloittaa se nyt. Hoitaja voi auttaa perheitä saamaan paimennushoitoa, jos perheellä ei ole omaa. Hengellisen tuen koordinointi voi olla perheelle tällä hetkellä erittäin tärkeää, ja hoitajan tulee olla varma, että se arvioidaan osana heidän arviointiaan.

kuolema

kuolema voidaan luokitella kahdella tavalla: kliininen kuolema ja biologinen kuolema. Kliininen kuolema tulee ensin ja on, kun ihmisen sydän lakkaa lyömästä. Verenkierto ja hengitys pysähtyy myös, kun sydämen syke lakkaa. Tänä aikana yksilöitä voidaan elvyttää elvyttämällä. Happea voidaan antaa, verta voidaan kierrättää ja sydämen syke voidaan mahdollisesti palauttaa. Useimmat potilaat, jotka ovat elämän lopussa valitsevat ei-elvytys käskyn, ja siksi CPR annetaan harvoin. Tutkimuksissa on havaittu, että CPR on tehoton palauttamaan sydämen sykettä potilailla, jotka elävät terminaalisen sairauden kanssa (ELNEC, 2010). On 4-6 minuutin ikkuna, jossa potilaat voidaan elvyttää elvytyksellä. Ilman CPR: ää noin 4-6 minuutin kuluttua kliinisestä kuolemasta (sydämen sykkeen lakkaaminen) aivosolut alkavat kuolla hapenpuutteeseen. Tätä kutsutaan biologiseksi kuolemaksi ja sitä kutsutaan point of no return-pisteeksi, mikä tarkoittaa, että kun aivot kuolevat, elvytys ei pysty tuomaan kyseistä henkilöä takaisin. Tällä hetkellä myös muiden elinten, kuten munuaisten tai silmien, solut alkavat kuolla. Useita tunteja biologisen kuoleman jälkeen tapahtuu kuolonkankeus. Kuolonkankeus määritellään kuoleman jälkeen tapahtuvaksi lihasten väliaikaiseksi jäykkyydeksi (Merriam Webster, 2014). Se johtuu adenosiinitrifosfaatin (ATP: n) häviämisestä, mikä saa lihakset jäykistymään energiavirran häviämisen myötä (Bate-Smith & Bendall, 1947). Kuolonkankeus alkaa asettua useita tunteja kuoleman jälkeen ja on huipussaan 12-18 tuntia kuoleman jälkeen. Kuolonkankeus katoaa 48 tunnin kuluttua kuolemasta.

elvytystä ei yleensä suoriteta potilaille, joiden odotetaan kuolevan, eikä potilaille, joilla on DNR, DNAR tai AND. Potilaan kuoleman todistaminen ilman elvytysprosessia voi olla vaikeaa sairaanhoitajalle tai lääkärille, koska meidät on koulutettu tekemään kaikki mahdollinen, jotta emme aiheuttaisi tai myötävaikuttaisi potilaan kuolemaan. Loppuhoidossa kuolema on tarjoamamme hoidon odotettu tulos, ja hoitajina haluamme varmistaa, että potilas on saanut mahdollisimman “hyvän” kuoleman ja että hän on kuollut haluamallaan tavalla. Mutta on hyvin vaikea seurata sivusta käynnissä olevaa kuolemaa-kaikki hiljaiset silmät kiinnitettyinä potilaan rintaan. Kuten aiemmin mainittiin, hengitys voi tulla melko arvaamaton, hyvin matala pitkiä aikoja uniapnea välillä hengittää. Tulee hetki, jolloin potilaan rinta ei enää nouse. Tämä ajanjakso voi tuntua ikuisuudelta sekä perheelle että hoitajalle. Ole äärimmäisen varovainen, kun päätät, onko viimeinen hengenveto otettu. Pitkiä aikoja uniapnea lähellä kuolemaa voi kestää jopa minuutin tai enemmän. Varmista, että kuolema on tapahtunut, ennen kuin ryhdyt arvioimaan elämän merkkejä. Tyypillisesti potilaan alaleuka putoaa ja lähes äkillinen kalpeus ilmestyy. Pulssi kaulavaltimossa voi edelleen olla käsin kosketeltava, vaikkakin hyvin heikko ja heikko, kunnes sydän saa kiinni poissa olevat hengitykset. Tässä voi mennä minuutti tai pari. Muista kuunnella sykettä stetoskoopilla kokonaisen minuutin ajan. Saattohoidossa tämä tehdään kahdesta syystä: sen varmistamiseksi, että potilas on kuollut, ja myös siksi, että omaiset saisivat ylimääräistä mielenrauhaa tietäen, että heidän rakkaansa on todella poissa. Älä koskaan jätä arvioimatta elonmerkkejä, mukaan lukien sydämen syke, hengitys ja pupillien tila, tarkistamalla potilaan pupillit, joissa on valo kiinnittämistä ja laajentumista varten. Hoitajan tulee varmistaa, että potilas on peitetty kevyellä lakanalla hartioiden alapuolelle asti. On epätyypillistä, että kuollut potilas on kokonaan peitetty kasvot ja pää mukaan lukien, joten pidättäydytään tekemästä niin, ellei perhe toisin määrää.

potilaan kuoleman jälkeen hoitajan tulee esittää surunvalittelunsa perheelle ja antaa apua yhteydenotossa muihin perheenjäseniin tai henkilöihin, joita omaiset pyytävät. Kuolinpaikasta riippuen hoitaja ottaisi yhteyttä kuolinsyyntutkijaan ja ilmoittaisi heille kuolemasta sekä lääkärille ja muille potilaan kanssa tekemisissä olleille lääkäreille. Hoitaja voi myös ottaa yhteyttä omaisten hautaustoimistoon pyynnöstä. Kotihoidossa hoitaja kysyisi omaisilta, sopiiko potilaalta poistaa putkia tai katetreja ja haluaisivatko he auttaa peseytymisessä/potilaan valmistelussa hautaustoimistoon kuljetusta varten. Hoitaja avusti omaisia korujen tai muiden esineiden poistamisessa potilaalta. Muista säilyttää mahdollisimman suuri arvokkuus ja kunnioitus kuollutta potilasta kohtaan tämän post mortem-hoidon aikana.

BATE-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Kuolonkankeus ja Adenosiinitrifosfaatti. Journal of Physiology, 106 (2), 177-185. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Varsinaisen kuoleman suunnittelu. B. R. Ferrell & N. Coyle (Toim.), Oxford Textbook of Palliative Nursing (s. 629-644). New York: Oxford University Press.

End of Life Nursing Education Consortium (2010). ELNEC-core opetussuunnitelman koulutusohjelma. City of Hope ja American Association of Colleges of Nursing. Haettu http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

välitön . (synt. Merriam-Webster Linjoilla. Merriam-Websterissä. Viitattu http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

kuolonkankeus . (synt. Merriam-Webster Linjoilla. Merriam-Websterissä. Viitattu http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.