myöhäinen infektio kuvioidun Silikonigeelillä täytetyn rintaimplantin jälkeen

Abstrakti

Tausta: infektio rintaproteesin lisäämisen jälkeen on melko harvinainen, mutta pelätty komplikaatio. Aiemmin ilmoitetut tartuntamäärät vaihtelevat, ja joukossa on myös rekonstruktiivisia ja kosmeettisia potilaita.

tavoite: Pyrimme määrittelemään infektion määrän ja leikkauksen jälkeisen infektion esittämisen potilaalle esteettisellä rintojen suurennuksella.

menetelmät: prospektiivinen analyysi tehtiin 288 potilaasta, joille tehtiin vuosina 1998-2002 esteettinen rintaimplantit kuvioiduilla silikonigeelillä täytetyillä implanteilla. Potilaita seurattiin infektion kliinisten löydösten varalta, ja jokaisesta infektiotapauksesta tehtiin mikrobiologiset analyysit. “Varhainen infektio” määriteltiin infektion merkkeiksi ja oireiksi, jotka alkoivat 20 päivää tai vähemmän leikkauksen jälkeen; “myöhäisellä infektiolla” tarkoitettiin kaikkia tapauksia, jotka alkoivat yli 20 päivää leikkauksen jälkeen. Hoito luokiteltiin vain antibioottihoidoksi, konservatiiviseksi kirurgiseksi toimenpiteeksi (implantti pelastettuna tai ilman) tai implantin räjäyttämiseksi ja korvaamiseksi.

tulokset: varhaisia infektiokomplikaatioita esiintyi 6: lla 288 naisesta (2, 08%). Myöhäisiä infektiokomplikaatioita esiintyi 10: llä 288 naisesta (3,47%). Myöhäinen infektio esiintyi useammin ja oli vakavampi kuin varhainen infektio (P < .05). Late-infektioryhmällä aika tartunnan alkamiseen oli 20-280 päivää (keskimäärin 82 päivää). Tartunnan saavuttamiseen kuluneen ajan on osoitettu olevan bimodaalinen ja johtuvan organismeista. Enterobakteerien aiheuttamien infektioiden alkamisaika oli huomattavasti pidempi (p < .05) kuin Staphylococcus aureuksen aiheuttama ryhmä.

päätelmät: on olemassa vahvaa näyttöä siitä, että myöhäisiä infektioita voi esiintyä potilailla, joille on tehty esteettinen rintaimplantit käyttämällä teksturoituja silikonigeelillä täytettyjä implantteja. Lisätutkimuksia tarvitaan sen määrittämiseksi, vaikuttavatko vastaavat myöhäiset tartuntamäärät esteettistä rintaimplanttia saaviin potilaisiin, jotka saavat suolaliuoksella täytettyjä implantteja.

rintaimplantit ovat yksi yleisimmistä plastiikkakirurgian toimenpiteistä. Pelkästään Yhdysvalloissa tehtiin vuonna 2004 noin 334 000 mammaplastia.1 vaikka kapsulaarinen kontraktuura ja implantin malpositio ovat yleisimpiä komplikaatioita tämän toimenpiteen jälkeen, infektio on ehkä eniten pelätty. Lisäksi jotkut tutkijat, jotka ovat yrittäneet selvittää kapselin supistumisen syitä, ovat yhdistäneet sen matala-asteiseen postoperatiiviseen infektioon.2

rintojen suurennuksen ja rekonstruktion jälkeen implanttien avulla todettujen infektioiden esiintyvyys vaihtelee 1%: sta 24%: iin.3-7 implanttiin liittyvää infektiota käsittelevässä kirjallisuudessa on useita raportteja, mutta useimmat näistä eivät ole selvästi erottaneet esteettistä rintaimplanttia rintojen rekonstruktiotoimenpiteistä. Tutkijat, jotka yrittivät tehdä eron esteettisten ja korjaavien toimenpiteiden välillä, raportoivat, että tartuntojen määrä oli noin 3%.8,9 missään aiemmassa tutkimuksessa ei ole keskitytty pelkästään rintojen suurentamisen jälkeisiin infektiolukuihin terveellä kosmeettisella potilaalla. Ero on kliinisesti merkittävä, koska monet reconstructive potilailla on riskitekijöitä infektio, joka ei välttämättä koske esteettinen potilas, kuten sädehoito, Ikä, kasvain vaiheessa, edellinen kemoterapia, ja ajoitus korjaavan leikkauksen.2 varhaiset tutkimukset viittasivat 8, 9%: n infektioriskiin ihonalaisen mastektomian jälkeen.

korjaavassa leikkauksessa olevat potilaat saattavat hyväksyä komplikaatioiden riskin todennäköisemmin kuin esteettisessä leikkauksessa olevat potilaat, ja he saattavat hyväksyä paremmin antibioottihoidon, lisäleikkauksen tai mitä tahansa komplikaatioiden hoitoon ehdotettua hoitoa. Näin ollen infektiolukuja ja niiden hoitoa voidaan harkita eri tavoin näissä kahdessa hyvin erilaisessa potilasryhmässä.

aiemmissa tutkimuksissa, joissa käsiteltiin rintojen suurennusleikkauksen jälkeisten infektioiden määrää, raportoitiin myös infektion merkkejä ja oireita, jotka yleensä alkoivat alle 20 päivän kuluttua leikkauksesta. Vanhempi kirjoittaja on 25 vuoden kliinisellä kokemuksella havainnut, että merkittävässä osassa tapauksia infektion merkit ja oireet alkoivat paljon myöhemmin ja vaativat erilaista hoitoa kuin varhaiset infektiot. Eräässä suuressa Yhdysvaltain elintarvike–ja lääkeviraston (FDA) raportissa ehdotettiin, että silikonigeeleillä täytetyt implantit saattavat liittyä myöhemmin puhkeaviin infektiooireisiin kuin suolaliuosimplantit.4 raportissa ei kuitenkaan eritelty infektion ominaisuuksia, eroja siinä, kuinka pitkä aika on ennen infektion puhkeamista, eikä hoidon lopputulosta näissä tapauksissa. Jotta voidaan vastata kysymyksiin, jotka koskevat infektion puhkeamista ja hallintaa esteettisen rintaimplantin jälkeen, vanhemman tekijän kokemus viimeisten 3 vuoden aikana analysoitiin prospektiivisesti.

potilaat ja menetelmä

analyysimme sisälsi 288 esteettistä rintojen suurennusleikkausta, jotka vanhempi tekijä suoritti samassa laitoksessa vuosina 1999-2002. Potilaiden ikä vaihteli 17-54 vuoden välillä, ja keski-ikä oli 28 vuotta. Käytettiin vain kuvioituja silikonigeelillä täytettyjä implantteja, jotka oli sijoitettu joko subglandulaarisesti tai submuskulaarisesti. Implanttien koot vaihtelivat 135 cc: stä 350 cc: hen, ja ne määritettiin ennalta ilman silikonikokoisen testaajan apua. Kaikissa tapauksissa käytettiin ennen leikkausta antibioottiprofylaksia kefatsoliinilla. Useimmissa tapauksissa vain kirurgi käsitteli implantin ennen paikoilleen asettamista.

kaikkia potilaita seurattiin vähintään 2 vuotta leikkauksen jälkeen. Potilailla tutkittiin infektion kliinisiä löydöksiä, mukaan lukien selluliitti, kuumotus, turvotus, johon liittyy tai ei liity vuotoa, tai systeemisiä oireita, kuten kuumetta ja implanttialtistusta. Tässä tutkimuksessa “varhainen infektio “määriteltiin infektion merkkeiksi ja oireiksi, jotka alkoivat 20 päivää tai vähemmän leikkauksen jälkeen, ja” myöhäinen infektio ” määriteltiin kaikilla myöhemmin alkaneilla tapauksilla. Infektiotapaukset luokiteltiin ” lieviksi “(punoitus ja turvotus, johon ei liity märkivää eritettä tai kertymää),” kohtalaisiksi “(selluliitti, märkivä erite tai kertymä, johon liittyy tai ei liity systeemisiä infektion merkkejä) (Kuva 1) tai” vaikeiksi ” (implanttialtistus) (kuva 2). Diagnoosi infektio oli aina tehnyt kirurgi ja seurasi rutiininomainen mikrobiologinen kulttuuri salaojitus tai haavan ennen antibioottien. Kliiniset parametrit korreloivat mikrobiologisten löydösten kanssa. Kaikki muut plastiikkakirurgiset toimenpiteet tartuntojen määrä tässä sairaalassa oli yhtä suuri tai pienempi kuin raportoitu viimeaikaisissa kansainvälisissä tutkimuksissa.

hoitostrategiat olivat seuraavat:

1. vain antibioottihoito.

2. konservatiivinen leikkaus, jossa implantti pelastetaan (mukaan lukien haavan poisto, keittosuolahuuhtelu, kaavinta, kapsulektomia, implantin asennon muutos ja uuden implantin lisääminen kirurgisen toimenpiteen yhteydessä) ja antibioottihoito.

3. antibioottihoito sekä laitteen räjäyttäminen ja uuden implantin paikoilleen asettaminen viivästyi (4-6 kuukautta).

hoitovalinta perustui infektion luokitteluun varhaiseksi tai myöhäiseksi ja lieväksi, keskivaikeaksi tai vaikeaksi.

tulokset

varhaisia infektiokomplikaatioita esiintyi 6: lla 288 naisesta (2, 08%) ja ne liittyivät 6: een 560 implantista (1, 07%) (Taulukko 1). Näistä tapauksista 4: ssä (67%) infektio luokiteltiin lieväksi. Muissa kahdessa tapauksessa tartunta oli kohtalainen. Molemmissa kohtalaisissa tapauksissa selluliitti oli läsnä, turvotusta ja serous vastuuvapauden. 38°C: ta (100, 4°F) korkeampaa ruumiinlämpöä tai leukosytoosia (verisolumäärä yli 10 000/mm3) ei todettu. Tartunnan puhkeamiseen kului 8-20 päivää (keskimäärin 14 päivää). Kaikki tapaukset hoidettiin empiirisellä antibioottihoidolla, ja kliininen infektio korjaantui 4-8 päivän kuluessa. Mikään varhaisista infektiokomplikaatioista ei vaatinut leikkaushoitoa, vaikka myöhäinen arpikontrolli suoritettiin 2 potilaalle.

myöhäisiä infektiokomplikaatioita esiintyi 10: llä 288 naisesta (3,47%) ja niihin liittyi 10 560 implantista (1,78%). Infektio luokiteltiin lieväksi 2 tapauksessa (20%), kohtalaiseksi 4 tapauksessa (40%) ja vaikeaksi 4 tapauksessa (40%) (Taulukko 2). Potilailla, joilla oli lievä infektio, esiintyi punoitusta ja turvotusta eikä märkivää eritettä esiintynyt. Niillä, joilla on kohtalainen infektioita, selluliitti oli läsnä turvotusta-vakavien vastuuvapauden 2 tapauksessa, ja märkivä vastuuvapauden muissa 2 tapauksessa. 4 potilaalla, joilla oli vakavia infektioita, esiintyi märkivää eritettä, johon liittyi implanttialtistus. Mitään ruumiinlämpöä yli 38°C (100°F) tai leukosytoosia (verisolujen määrä yli 10 000/mm3) ei dokumentoitu, ei edes vaikeissa tapauksissa. Tartunnan puhkeamiseen kului 20-180 päivää (keskimäärin 82 päivää) (kuva 3). Viljeltyjä bakteereja olivat Staphylococcus aureus-koagulaasi 5 potilaalla (50%) ja enterobakteeri 5 potilaalla (50%). Tartunnan alkaminen oli bimodaalista ja organismiperäistä. Enterobakteerien aiheuttamien infektioiden keskimääräinen tartuntojen alkamisaika oli 105 päivää, mikä oli huomattavasti pidempi (p < 0, 05) kuin aureus-infektioiden keskimääräinen 31 päivää infektion alkamisesta.

kaikki potilaat, joilla oli myöhäisen infektion komplikaatioita, saivat aluksi antibioottihoitoa, mikä johti infektion merkkien ja oireiden osittaiseen alasajoon, mutta täydellistä vastausta ei saatu. Siksi kaikissa näissä tapauksissa tarvittiin kirurgisia toimenpiteitä. Lievää tai keskivaikeaa infektiota sairastavat potilaat (60%) saivat konservatiivista leikkaushoitoa, johon kuului implantin salvage-hoito (mukaan lukien haavan poisto, keittosuolahuuhtelu, kapsulektomia, implantin asennon muutos ja uuden implantin lisääminen kirurgisen toimenpiteen yhteydessä) sekä antibioottihoito. Vakavia infektioita sairastaville potilaille tehtiin implanttiräjäytys ja antibioottihoito, minkä jälkeen uusi implantti asennettiin 4-6 kuukauden kuluttua. Pelastusaste myöhäisen tartunnan jälkeen oli 60%, verrattuna 100% pelastusaste varhaisen tartunnan jälkeen. Kaikki hoidetut tapaukset olivat infektiottomia 4 kuukauden seurannan jälkeen, ja niillä oli hyvät esteettiset tulokset infektion vakavuudesta huolimatta.

Keskustelu

rintaimplantit implanteilla on yksi suosituimmista esteettisistä kirurgisista toimenpiteistä. Silikonigeelitäytteiset implantit ottivat käyttöön Cronin ja Gerow vuonna 1962.10 tällä hetkellä ne ovat yleisimmin käytetyt implantit maailmanlaajuisesti (erityisesti Brasiliassa ja Euroopassa), vaikka niiden käyttö Yhdysvalloissa on rajoitettu FDA: n ohjeiden mukaan.

augmentation mammaplastiaan on liittynyt useita komplikaatioita, joista infektio on ehkä pelätyin. Pajkos ja colleagues2 raportoivat, että koagulaasinegatiivisten stafylokokkien esiintyminen oli merkitsevästi yhteydessä kapselikontaktuuraan rintaimplantin jälkeen. Vaikka muut tutkimukset11 eivät vahvistaneetkään tätä yhteyttä, matala-asteinen infektio on edelleen mahdollinen patogeneesi sidekudosten kontraktuuralle augmentation mammaplastyn jälkeen. Tutkimuksessamme kapsulaarista kontraktuuraa ei kehittynyt yhdelläkään infektiopotilaalla seurannan päättyessä.

augmentaation jälkeen Mammaplastia-infektioiden esiintyvyyden on raportoitu olevan 1 – 24 %.3-7 lähes kaikissa sarjoissa, joissa oli raportoitu tartuntamääriä, oli heterogeeninen ryhmä esteettisiä ja rekonstruktiivisia potilaita. Tutkimuksessamme varhaisen infektion ilmaantuvuus kuvioidun silikonigeelillä täytetyn mammaplastyn jälkeen oli 2,08%. Tämä määrä on linjassa Yhdysvaltain Centers for Disease Control National Nosocomial Infection Surveillance (Nnis) – raportin väitteen kanssa, että puhtaalla leikkauksella voidaan odottaa olevan noin 1,5%: n infektio. Vieraan laitteen, kuten silikoni-implantin, käyttö voi lisätä tätä nopeutta.

mammaplasty-toimenpiteissä on esitetty useita toimenpiteitä infektioiden määrän vähentämiseksi, mukaan lukien aiemmin käyttämättömiin käsineisiin vaihtaminen laitetta käsiteltäessä ja postoperatiivinen antibioottihoito, mutta minkään ei ole osoitettu vähentävän infektioiden määrää. Antibioottikastelua ei käytetty tässä tutkimuksessa. Mikään aiempi tutkimus ei ole osoittanut, että antibioottikuuri vähentäisi tulehdusreaktiota rintojen suurennuksen jälkeen. Kliiniset kokemukset näyttävät osoittavan, että yleiset toimenpiteet, kuten kudosten Vähäinen käsittely iskemian ja trauman välttämiseksi ja profylaktisten antibioottien antaminen, ovat edelleen infektion estohoidon tukipilareita.

tämän tutkimuksen päätavoitteena oli määrittää augmentation mammaplastyn myöhäisen infektion ilmaantuvuus. 20 päivän cut-off-pistettä käytettiin myöhäisen infektion määrittämiseen, koska sairaalan protokolla pyytää potilaita palaamaan arvioitavaksi 1 viikon, 20 päivän ja 3 kuukauden kuluttua toimenpiteestä. Tutkimuksen mukaan myöhäinen tartunta tapahtui 3.47%: lla potilaista, huomattavasti korkeampi ilmaantuvuus kuin varhaisessa vaiheessa. Myöhäinen infektio todettiin myös esitystavaltaan vaikeammaksi kuin varhainen infektio. Sitä oli vaikeampi hoitaa ja se reagoi vain osittain antibioottihoitoon.

Myöhäisinfektiossa viljeltyihin bakteereihin kuuluivat Enterobacter species ja S aureus. Enterobakteeri on gramnegatiivinen sauva. Enterobakteerit, erityisesti E cloacae ja E aerogenes, ovat tärkeitä sairaalaperäisiä taudinaiheuttajia, jotka aiheuttavat erilaisia infektioita. Lähde infektio voi olla endogeeninen (kautta kolonisaatio ihon, ruoansulatuskanavassa, tai virtsateiden) tai eksogeeninen (johtuvat ubiquitous luonne näiden bakteerien). Enterobakteerit olivat myös yleisimpiä taudinaiheuttajia leikkauskohtainfektioissa, kuten NNIS: n lokakuun 1986 ja huhtikuun 1997 välisessä raportissa todettiin. Nämä taudinaiheuttajat voivat aiheuttaa tauteja lähes missä tahansa ruumiinosassa. Vieraiden laitteiden, kuten suonensisäisten katetrien, käyttö on yhdistetty enterobakteeri-lajitartuntoihin. Samoin rintaimplanttien läsnäolo voi olla altistava tekijä infektiolle meidän tapauksissamme.

leikkauksen jälkeisen varhaisen vaiheen jälkeiset infektiot ovat sellaisten mikrobien aiheuttamia, jotka pääsevät elimistöön muita reittejä kuin leikkauksen aikana tai joiden virulenssi on vähäinen. Muitakin mikrobien sisäänpääsyreittejä on tutkittu ja ne ovat pääasiassa nosokomiaalisia. Tapauksissa augmentation käyttämällä suolaliuosta implantit (ei käytetä tässä tutkimuksessa), suolaliuoksen tiputus ja diffuusio läpi implantin kuori voi myös aiheuttaa ja on aiemmin tutkittu.12-14 Nosocomial käyttöönotto voi johtua ohimenevä bakteremia aiheuttama infektio tahansa kehon alueella, mukaan lukien iho, urogenitaalinen ja ruoansulatuskanavan alueilla, tai hengitysteihin. Ei ole selvää, johtuivatko tutkimuksessamme havaitut myöhäiset infektiot mikrobien siemeniin nähden tällaisesta ohimenevästä bakteremiasta. Tällainen infektio on kuitenkin todennäköinen. Näin ollen tieto kaikista infektioista ennen leikkausta, kuten virtsatieinfektiosta tai gastroenteriitistä, voisi olla hyödyllinen valittaessa sopivinta empiiristä antibioottia. Hammaslääkärin toimenpiteet voivat myös aiheuttaa bakteremiaa ja rintaimplanttitulehduksen.15 potilaillamme ei ollut oireenmukaisia infektioita millään kehon alueella tai hammaslääketieteellisillä toimenpiteillä leikkauspäivän ja myöhäisen infektion alkamispäivän välillä.

toinen myöhäisen infektion aiheuttaja voivat olla matalavirulenssiset patogeenit, joita oli leikkaushetkellä, mutta oireiden ilmaantuminen kesti kauan. Pienivirulenssitartunnan aiheuttavat mikrobit ovat tyypillisesti peräisin Mycobacterium-lajeista. Clegg et al16 kuvasivat ensin M fortuitumin aiheuttamia myöhäisinfektioita, mutta nämä taudinaiheuttajat aiheuttavat oireita yleensä vasta viimeistään vuoden kuluttua leikkauksesta. Monet muut ovat vahvistaneet nämä havainnot.16-19 tutkimuksessamme ei löytynyt yhtään mykobakteeria. Tutkimuksessamme löydetyt taudinaiheuttajat eivät osoita tällaista käyttäytymistä. Stafylokokit käyttäytyvät klassisesti aggressiivisesti ja aiheuttavat runsaita infektion oireita. Yii ja Khoo20 yhdistivät stafylokokki-infektion heikompaan implanttien talteenottonopeuteen. Myöhäisessä infektioryhmässämme enterobakteeri-infektio ilmaantui huomattavasti nopeammin kuin stafylokokit, mikä vastaa S aureuksen aggressiivisempaa profiilia. Ei ole selvää, onko tämä myöhäisen infektion malli yleisempi potilailla, jotka saivat silikonigeelillä täytettyjä implantteja verrattuna niihin, jotka saivat suolaliuoksella täytettyjä implantteja, kuten FDA: n raportti ehdottaa.4 myös muut tekijät, kuten haavan paranemisen viivästyminen, voivat vaikuttaa infektion ilmaantuvuuteen.

toinen tärkeä löydös tässä tutkimuksessa oli leikkauksen tarve lopullisena hoitona kaikissa myöhäisissä infektiokomplikaatioissa. Antibioottikuurin käytöstä huolimatta empiirisellä antibioottihoidolla havaittiin vain osittainen vaste. Kaikki tapaukset myöhään infektio tarvitaan kirurgisia toimenpiteitä valua bakteerit, nekroottisia kudoksia, ja myrkkyjä; tämä hoito loi avoimen haavan, joka voidaan sulkea huomattavan vähän arpia. Ei ollut selvää, miksi näitä myöhäisiä tartuntoja oli vaikeampi hoitaa, vaikka molemmissa ryhmissä saavutettiin korkea pelastusluku.20, 21 potilasta sai suun kautta otettavaa antibioottia infektion alkaessa ja he siirtyivät käyttämään suonensisäistä (IV) antibioottia, jos vastetta ei havaittu. Yksikään varhaisista infektiotapauksista ei vaatinut suonensisäistä antibioottihoitoa. Vaikeat myöhäiset infektiotapaukset vaativat sekä suonensisäisiä antibiootteja että leikkausta. Antibiootin valintaa ohjasivat antibioottikuuri ja paikallinen bakteerikasvusto.

johtopäätös

ryhmälle potilaista kehittyi infektio, jolle oli ominaista myöhäinen oireiden ilmaantuminen esteettisen rintaimplantin jälkeen käyttämällä kuvioituja silikonigeelillä täytettyjä implantteja. Myöhään alkaneen infektion esiintyvyys oli korkeampi kuin varhaisen infektion. Myöhäisen infektion hoitoon tarvittiin useammin kirurgisia toimenpiteitä kuin varhaisen infektion hoitoon, vaikka molemmilla potilasryhmillä saavutettiin hyviä kosmeettisia tuloksia ja suuri implanttien talteenottonopeus. Lisätutkimuksia tarvitaan sen varmistamiseksi, esiintyykö samanlaisia tartuntoja kosmeettisissa rintaimplanteissa, joissa käytetään suolaliuoksella täytettyjä implantteja.