Understanding invasive monitoring 1: Indications

tämä on ensimmäinen osa kaksiosaisesta invasiivista seurantaa käsittelevästä yksiköstä, jonka tavoitteena on lisätä lukijoiden ymmärrystä näiden menetelmien käytöstä ja vähentää niihin liittyvien komplikaatioiden esiintyvyyttä ja vaikutusta. Tässä osassa tarkastellaan invasiivisen linjauksen taustoja ja viitteitä.

kliinisessä käytössä potilaita, jotka tarvitsevat korkeampaa tai intensiivisempää hoitoa, hoidetaan kriittisessä hoidossa, kuten munuais -, sepelvaltimotauti -, suurriippuvuus-tai tehohoitoyksiköissä.

potilasmäärien kasvun ja vuodepaikkojen puutteen vuoksi yleisillä vuodeosastoilla käytetään kuitenkin yhä enemmän tehostettuja ja invasiivisia seurantamenetelmiä.

on olemassa kaksi päävaihtoehtoa, jotka helpottavat potilaan hemodynaamisen tilan tarkempaa seurantaa.:
– keskustan linjan kautta
– valtimon linjan kautta (Woodrow, 2001).

vaikka kliinisessä käytännössä käytetään erilaisia invasiivisia linjoja, kuten dialyysilinjoja, Hickman-linjoja ja perifeerisesti asetettuja keskikatetreja (PICC-linjoja), tässä yksikössä painotetaan keskus-ja valtimolinjoja.

Keskuslinjat
Keskuslinjat on yleisesti käytetty invasiivisen seurannan menetelmä, jonka avulla potilaan verenkiertotilaa voidaan seurata jatkuvasti.

on monia erilaisia viitteitä keskiviivan lisäämisestä (Dougherty, 2000). On kuitenkin aina muistettava, että se on invasiivinen menettely ja sellaisena liittyy useita mahdollisia komplikaatioita (Woodrow, 2001). Niitä käsitellään yksityiskohtaisemmin osassa 2.

usein päätös keskiviivan lisäämisestä tehdään tarkemman ja reagoivan seurannan helpottamiseksi. Potilailla, joilla on hemodynaamisesti heikentynyt ja jotka tarvitsevat tukea, se mahdollistaa reitin, jolla voidaan korvata verenkierrossa oleva tilavuus keskuslaskimopaineen (CVP) mukaisesti ja ohjata hoitoa silloin, kun on olemassa selkeät protokollat (Reuben et al, 2006).

suuresta nestemäärästä huolimatta tai joissakin kliinisissä tiloissa, kuten sepsiksessä, monet potilaat saattavat tarvita inotrooppista tai vasopressorihoitoa. Useita näistä lääkkeistä ei suositella annettavaksi perifeerisen laskimolinjan kautta, mikä tarkoittaa, että keskusyhteys on välttämätön.

kuten aiemmin on todettu, potilaiden veriarvoja on seurattava tarkoin. Niille, jotka tarvitsevat usein laskimoverinäytteitä, keskuslinja voi olla tarpeen, koska ääreisvaihtoehtoja voi nopeasti tulla. Keskusyhteyden avulla hoitajat voivat saada laskimokaasunäytteen kudosten hapetuksen ja perfuusion määrittämiseksi, mitä käytetään yhä enemmän sepsispotilaiden hoidossa.

toinen syy keskuslinjan lisäämiseen on parenteraalisen ravinnon antaminen. Binnekade et al (2005) väitti, että jos mahdollista, enteraalinen ruokinta olisi hyväksyttävä, koska siihen liittyy pienempi komplikaatioiden riski. Kymmenen viime vuoden aikana suolistosyöpäpotilaiden määrä on kasvanut merkittävästi, kun taas parenteraalista ravintoa saavien potilaiden määrä on vähentynyt.

ravitsemuksella on viime vuosina korostettu olevan keskeinen rooli potilaiden toipumisessa. Sitä annetaan joskus parenteraalisesti tehohoidossa. Nyt sitä kuitenkin tehdään yleisosaston alueella, kuten invasiivista seurantaa.

muut potilaat voivat olla hemodynaamisesti stabiileja, mutta sydänlinja saattaa silti olla tarpeen rakkulamateriaalien, kuten kemoterapialääkkeiden, antamiseksi. Alueet, kuten sepelvaltimoiden hoito ja tehohoito, käyttävät tätä reittiä myös helpottamaan tahdistuslinjan asettamista ja lääkkeitä, kuten amiodaronia ja natriumbikarbonaattia (Resuscitation Council UK, 2005).

Valtimoviivat
Valtimoviivat eroavat keskustaajamista monin tavoin. Selvin ero on siinä, että kanyyli on valtimosta eikä suonesta.

kuten keskilinjan insertiossa, valtimolinjojen insertiosta on selviä viitteitä. Jälleen kerran on tunnustettava, että tämä on invasiivinen menettely, johon liittyy mahdollisia komplikaatioita, joista monet ovat samanlaisia kuin ne, jotka liittyvät keskusjohtoihin.

tärkeimmät syyt valtimolinjan asettamiseen ovat jatkuvan valtimoverenpaineen seurannan ja valtimoverinäytteiden ottamisen mahdollistaminen siten, että valtimoiden verenpainemittaukset ovat tarkempia kuin ei-invasiiviset menetelmät verenpaineen tallentamiseksi (Woodrow, 2001).

on kuitenkin huomattava, että käyttäjän virhe voi minimoida valtimopaineen mittauksen hyödyn. Hyvät käytännöt ja BP-tallenteiden kehityksen huomioiminen auttavat varmistamaan, että linjasta saadaan mahdollisimman suuri hyöty. Vaikka infektioriski ei ole vasta-aihe valtimolinjaston asettamiselle, se on otettava huomioon erityisesti potilailla, joiden tila on heikentynyt.

Valtimoverenpaine on valtimoiden seinämiin kohdistuvan paineen mittaus. Tällä on suora vaikutus sekä hapetuksen että kudosten ravintoaineiden perfuusioon ja niistä poistuvien kuona-aineiden poistoon.

BP-lukemia tulkittaessa tulee muistaa, että monet muuttujat vaikuttavat verenpaineeseen. Ikä, tautiprosessi ja kliininen tila merkitsevät vaihtelua potilaasta toiseen. Lisäksi verenpaine yleensä nousee tasaisesti ikääntymisen myötä.

BP-tulokseen vaikuttaessa potilaan normaali lukema tulee aina sisällyttää päätöksentekoprosessiin, samalla kun otetaan huomioon kaikki lääkkeet, jotka voivat vaikuttaa nauhoituksiin (Watson, 2006).

Valtimolinjat mahdollistavat suoran mittauksen valtimoon asetetun kanyylin kautta. Tämän kirjauksen saavuttamiseksi voidaan käyttää erilaisia valtimokohteita.

keskilinjan lisääminen
keskilinjan lisääminen ei aina sovi kaikille potilaille. On useita tekijöitä, jotka tekisivät keskiviivan asentamisen mahdollisesti vaaralliseksi, ja muita tekijöitä, jotka estäisivät täysin menettelyn käytön.

koagulopatiasta kärsivillä potilailla olisi liiallisen verenvuodon riski, jos potilas asetettaisiin hoitoon. Vaikka tämä ei sulje pois insertiota, koagulopatiaa on pyrittävä korjaamaan ja valitun keskuslaskimon on oltava helposti puristettavissa. K-vitamiinin tai tuoreen pakastetun plasman anto voi auttaa korjaamaan mahdolliset hyytymishäiriöt ohimenevästi niin, että keskuslinja voidaan asettaa paikoilleen.

potilaiden, joille on äskettäin asetettu tahdistuslinja tai joilla on äskettäin ollut sisäinen laskimokanylaatio, tulee mahdollisuuksien mukaan välttää astutusta.

sitä tulee välttää myös potilailla, joilla on ollut tyromegalia tai aiempi niskaleikkaus.

niille harvoille potilaille, jotka kärsivät superior vena caval compression syndrome-oireyhtymästä, keskuslinjan asettaminen mihin tahansa muuhun kuin reisilaskimoon on vasta-aiheista. Joskus reisiluun reitti voi olla valinta potilaille, joiden hengitystoiminta on heikentynyt ja joita ei sen vuoksi voida asettaa paikoilleen.

keskiviivan lisäämiseen on käytettävissä useita kohteita. Sisäisiä ja ulkoisia kaulalaskimoita käytetään yleisesti kliinisessä käytössä, samoin reisiluun ja solisluun laskimoita. Jokainen sivusto kuljettaa mukanaan omat erityiset riskit ja mahdolliset komplikaatiot.

Keskuslinjan asettaminen ei ole aina helppo toimenpide, ja se on joillakin potilailla vaikeampaa kuin toisilla. Esimerkiksi lihavuus, sekavuus tai anatomiset poikkeavuudet voivat tehdä lisäyksen ongelmallisemmaksi.

harjoittajien on usein vaikea paikantaa valtimoa tai tunnistaa ympäröiviä maamerkkejä. Toisinaan valtimopunktio voi ilmetä sivuston virheellisen tunnistamisen seurauksena.

jos näin tapahtuu, pistoskohtaan on kohdistettava kiinteää painetta 5-10 minuutin ajan, kunnes verenvuoto on loppunut kokonaan. Puhdas sidos tulee levittää alueelle ja havaita merkkejä värjäytymisestä, joka voi viitata lisävuotoon.

laskimon löytäminen voi olla erittäin vaikeaa, erityisesti potilailla, joilla on alhainen verenpaine. Näiden potilaiden kohdalla – ja hyvien käytäntöjen noudattamiseksi – ultraääniskannausta tulisi käyttää, jos sellainen on saatavilla, koska sen avulla lääkäri voi visualisoida suonen ja tämä helpottaa turvallisempaa insertioprosessia (NICE, 2002).

tämän yksikön Osa 2, jossa käsitellään mahdollisia komplikaatioita ja niiden hoitotyön hallintaa kliinisessä käytännössä, julkaistaan ensi viikon numerossa.

—————–

käyttöaiheet keskuslinjaan asettamista varten

– keskuslaskimopaineen mittaus
– inotrooppisen tuen antaminen
– solunsalpaajahoidon antaminen
– munuaisdialyysin käyttö ja/tai suodatus
– vesipitoisten lääkkeiden ja/tai nesteiden antaminen
– täydellisen parenteraalisen ravitsemuksellisen tuen antaminen
-hemodynaamisen tilan postoperatiivinen seuranta

lähde: (Dougherty, 2000)

—————–

KEY References

Binnekade. J. M. et al (2005) Daily enteral feeding practice on the ICU: aachainment of goals and interfering factors. Kriittinen Hoito; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000). Hoitotyön Standardi; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) Keskuslaskimokatetri – Ultraäänipaikannuslaitteet.
Lontoo: Nizza.

Resuscitation Council UK (2005) Advanced Life Support. Lontoo: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm#crs

Reuben, A. D. et al (2006) Early goal-directed therapy. Emergency Medicine Journal; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) the impact of nursing assessment on patient care. Hoitoajat; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) Intensive Care Nursing: a Framework for Practice. Lontoo: Routledge.