A Primer on Medicare Set Asides

Par B. Joshua Pettingill & Jason D. Lazarus

Il est important de commencer dès le début lorsque vous abordez la Loi sur les payeurs secondaires de l’assurance-maladie (“MSP”) et que l’Assurance-maladie met de côté les problèmes qui peuvent avoir un impact sur les avocats ainsi que sur les clients victimes de blessures. Certains avocats ont beaucoup de connaissances en matière de mises de côté de l’assurance-maladie et de conformité du payeur secondaire de l’Assurance-maladie. D’autres avocats n’ont jamais entendu parler d’un régime d’assurance-maladie mis de côté. Dans cet article, nous donnerons un aperçu de base des mises de côté de l’assurance-maladie sous la forme de questions fréquemment posées.

Qu’est-ce qu’une assurance-maladie mise de côté?

Une mise de côté de l’assurance-maladie (ci-après MSA) est un outil qu’une victime de blessure peut utiliser pour préserver les avantages de l’assurance-maladie en mettant de côté une partie de l’argent du règlement dans un compte séparé pour payer les futurs articles couverts par l’assurance-maladie. Les fonds mis de côté ne peuvent être utilisés que pour les dépenses couvertes par Medicare pour les dépenses liées aux blessures. Une fois que le compte mis de côté est épuisé, la victime de blessure obtient une couverture complète de l’Assurance-maladie sans que l’Assurance-maladie ne cherche jamais les dollars de règlement restants pour fournir des soins de santé liés aux blessures couverts par l’Assurance-maladie. Dans certains cas, l’assurance-maladie peut examiner et approuver le montant à mettre de côté par écrit et accepter d’être responsable de toutes les dépenses futures une fois que les fonds mis de côté sont épuisés.

Qu’est-ce qu’un Medicare Mis de côté selon les Centers for Medicare et Medicaid Services (ci-après CMS)?

“La méthode recommandée pour protéger les intérêts de l’assurance-maladie est une. . . Régime de réserve d’assurance-maladie (MSA), qui alloue une partie de la. . . règlement des futurs frais médicaux. Le montant de la réserve est déterminé au cas par cas et devrait être examiné par CMS, le cas échéant. Une fois que le montant mis de côté déterminé par la CMS est épuisé et comptabilisé avec précision à la CMS, Medicare acceptera de payer primaire pour les dépenses futures couvertes par l’assurance-maladie liées à la. . . blessure.”

Source: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

Quelle est la base juridique pour laquelle un régime d’assurance-maladie mis de côté devrait être envisagé?

“L’article 1862(b)(2)(A)(ii) de la Loi sur la sécurité sociale exclut le paiement par l’assurance-maladie pour les services dans la mesure où le paiement a été effectué ou peut raisonnablement être censé l’être rapidement au titre de l’assurance responsabilité civile. Cela régit également l’indemnisation des accidents du travail. 42 CFR 411.50 définit l’assurance responsabilité civile. Chaque fois qu’un règlement, un jugement ou une sentence fournit des fonds pour de futurs services médicaux, on peut raisonnablement s’attendre à ce que ces fonds soient disponibles pour payer les services futurs couverts par Medicare liés à ce qui a été réclamé et / ou libéré dans le règlement, le jugement ou la sentence. Ainsi, l’assurance-maladie ne devrait pas être facturée pour les services futurs jusqu’à ce que ces fonds soient épuisés par les paiements aux fournisseurs pour des services qui seraient autrement couverts par l’assurance-maladie.”

Sally Stalcup, Coordinatrice régionale du MSP pour les Centers for Medicare & Medicaid Services, Dallas, Texas

Le passage de l’article 111 de la loi d’extension Medicare, Medicaid, SCHIP de 2007 (“MMSEA”) impose-t-il l’utilisation d’un Medicare Mis de côté dans les cas de responsabilité?

Absolument pas, le MMSEA n’a rien à voir avec les mises de côté. Depuis le passage de MMSEA, les compagnies d’assurance ne font que devenir plus confuses sur les problèmes de conformité à Medicare. CMS a clairement indiqué que le MMSEA n’était absolument pas lié à l’assurance-maladie. En termes simples, la MMSEA impose une obligation de déclaration obligatoire des assureurs pour les entités déclarantes responsables (ERR), c’est-à-dire les compagnies d’assurance. L’exigence de déclaration réelle implique que les assureurs informent CMS des règlements impliquant des bénéficiaires de l’assurance-maladie. À l’origine, cette obligation de déclaration devait entrer en vigueur en 2009. Cependant, il a maintenant été repoussé au premier trimestre civil de 2012. La déclaration sera rétroactive au 10/1/2011 lorsqu’elle commencera au premier trimestre 2012.

Qui a besoin d’un MSA et pourquoi en aurait-il besoin?

Il n’y a pas de lignes directrices ou de règlements fédéraux concernant les règlements de responsabilité, nous devons donc examiner les exigences utilisées pour les indemnités d’accident du travail mises de côté. En vertu des lignes directrices actuelles pour un règlement d’indemnisation des accidents du travail, une indemnité compensatoire est appropriée si la victime d’une blessure entre dans l’une des deux catégories suivantes :

1. La victime est actuellement bénéficiaire de l’assurance-maladie; ou,

2. Si la victime a une “attente raisonnable” d’inscription à l’assurance-maladie dans les 30 mois suivant la date de règlement. Les exemples de ceux qui ont une “attente raisonnable” sont ceux qui ont été admissibles aux prestations SSDI ou qui ont été refusés, mais qui font appel de cette décision. Il comprend également les personnes âgées de 62 ans et 6 mois (p. ex., peut être éligible à l’assurance-maladie en fonction de son âge dans les 30 mois)

Pour les réclamations pour blessures corporelles, lorsque l’affaire se règle, la charge des soins médicaux futurs liés à l’accident est transférée de l’assureur à Medicare. L’assurance-maladie est toujours secondaire à toutes les formes d’assurance et un règlement pour un cas de blessures corporelles établit définitivement un payeur principal. En conséquence, le fardeau des soins médicaux futurs liés aux blessures ne peut pas être transféré à l’Assurance-maladie en vertu de la Loi sur le payeur secondaire de l’assurance-maladie. En supposant qu’une victime de blessure entre dans l’une des deux catégories décrites ci-dessus, la victime de blessure peut avoir besoin d’établir un MSA. Si les intérêts futurs de l’assurance-maladie ne sont pas protégés, une victime de blessure pourrait perdre la couverture de l’assurance-maladie pour tous les soins futurs liés aux blessures.

Qui détermine le montant de l’assurance-maladie mis de côté?

Une entreprise professionnelle comme MSA Settlement Solutions ou un expert MSA, spécialisé dans les allocations, examine les dossiers médicaux et formule des recommandations en fonction de la quantité de soins couverts par l’assurance-maladie. Le professionnel engagé pour effectuer l’allocation détermine la part des soins médicaux futurs de la victime de blessure couverte par l’assurance-maladie, puis la multiplie par l’espérance de vie restante pour déterminer le montant suggéré de la mise de côté. L’assurance-maladie n’accepte pas nécessairement simplement la recommandation d’allocation. Si un MSA est soumis à CMS pour examen / approbation, Medicare pourrait exiger plus ou moins d’être mis de côté que le montant suggéré dans l’allocation MSA.

Si une allocation de réserve d’assurance-maladie est préparée, doit-elle être soumise à la CMS pour approbation?

Non. Encore une fois, nous devons examiner les lignes directrices sur l’indemnisation des accidents du travail, car aucune n’existe en dehors de la comp. Il est recommandé que la SMC examine le montant de l’allocation si le règlement satisfait à l’un des critères suivants :

1. Si la victime de la blessure est un bénéficiaire actuel de l’assurance-maladie et que la valeur du règlement dépasse 25 000 $

2. Si la victime de la blessure a une “attente raisonnable” d’inscription à l’assurance-maladie dans les 30 mois suivant la date de règlement et que le montant total du règlement dépasse 250 000

Même si, CMS recommande la soumission de l’allocation si le règlement répond à ces critères, il s’agit toujours d’un processus volontaire dans les règlements d’indemnisation des accidents du travail et de responsabilité. Si une allocation MSA de responsabilité est soumise à CMS pour approbation, il n’y a aucune garantie que CMS l’examinera. À l’heure actuelle, il n’y a qu’une poignée de bureaux régionaux qui examinent les passifs mis de côté. Le plus souvent, une lettre est reçue du bureau régional de la CMS indiquant: “Nous n’examinons actuellement pas la responsabilité de l’assurance-maladie pour le moment”. Le fait qu’une lettre soit reçue indiquant que CMS n’a pas examiné le montant de l’allocation ne crée pas un refuge pour aucune des parties.

Comment l’Assurance-maladie est-elle financée?

La mise de côté peut être financée par un montant forfaitaire unique prélevé sur le produit du règlement ou par des paiements périodiques futurs au moyen d’un règlement structuré. Un financement forfaitaire unique facilite l’administration de la mise de côté, mais signifie qu’une plus grande partie du produit du règlement doit être mise de côté que l’utilisation d’un arrangement de paiement périodique. Le financement avec des paiements périodiques futurs via un règlement structuré est un moyen beaucoup plus rentable de financer la mise de côté. Lorsqu’une réserve est financée par une somme forfaitaire, dès que le compte est épuisé, Medicare commence à payer les soins de santé liés aux blessures. Cependant, lorsqu’une réserve est financée par des paiements périodiques via une rente de règlement structurée, elle fonctionne un peu comme une franchise d’assurance annuelle.

Chaque année, le paiement de règlement structuré entrerait dans la réserve et lorsque les fonds seraient épuisés cette année-là, l’assurance-maladie commencerait à payer les services liés à l’accident du travail. Si les fonds ne sont pas tous dépensés au cours de l’année où le paiement périodique est effectué, ils sont reportés à l’année suivante. Ainsi, l’assurance-maladie ne paie qu’une fois que tous les fonds pour une année donnée ont été épuisés. Si la MSA est financée par une rente de règlement structurée, la MSA est également financée par un montant forfaitaire appelé “capital d’amorçage”. Il s’agit d’une distribution en espèces initiale à utiliser pour les dépenses des 1 à 2 premières années. Les paiements de rente commenceront généralement à être payés un an à compter de la date anniversaire du règlement.

Pourquoi un âge évalué avec un règlement structuré est-il si important pour le financement / coût de la MSA?

Les cotes d’âge permettent d’économiser sur le coût de la rente à règlement structuré et de réduire le montant de la mise de côté. Un âge évalué est un âge ajusté de l’espérance de vie utilisé pour calculer le coût d’un établissement structuré. Si un âge nominal est reçu, cela signifie que la compagnie d’assurance-vie a décidé que l’espérance de vie d’une personne est inférieure à la normale en raison de son état de santé et permet donc à la rente d’être évaluée comme si cette personne était plus âgée. Une espérance de vie raccourcie se traduit par un coût de règlement structuré plus faible par rapport à un règlement structuré dont le prix est assorti d’une espérance de vie normale. De plus, la CMS tient compte d’une réduction de l’espérance de vie lorsqu’elle détermine la quantité à mettre de côté. Il en est ainsi parce que les mises de côté sont calculées sur l’espérance de vie normale restante. Si l’espérance de vie est plus courte, il faut en réserver moins. Comme preuve de la réduction de l’espérance de vie, CMS examinera la cote d’âge médiane émise par les compagnies d’assurance-vie émettant des cotes d’âge. Par conséquent, non seulement cela coûte moins cher de financer une mise de côté avec une structure, mais cela réduit également le montant à mettre de côté en premier lieu.

Pourquoi le MSA devrait-il être financé par une Rente de règlement structurée?

Il y a une économie de coûts en achetant un flux de prestations aujourd’hui qui fournira des prestations demain, surtout s’il y a un âge nominal. Cela signifie que moins d’argent doit être mis de côté lorsqu’une structure est utilisée pour financer la mise de côté. De plus, les intérêts gagnés sur les fonds du règlement structuré ne sont pas imposables. La structure devient un investissement libre d’impôt et sans coût pour financer la mise de côté. La SMC approuve régulièrement les mises de côté financées par des rentes de règlement structurées et mentionne leur utilisation dans leurs mémorandums.

La MSA protégera-t-elle également contre la perte d’éligibilité à Medicaid?

Non. Un MSA ne protège que l’admissibilité future à l’assurance-maladie. Si un client reçoit Medicaid en plus de Medicare, une fiducie pour besoins spéciaux (ci-après SNT) peut être nécessaire pour préserver l’admissibilité à Medicaid. Si nécessaire, un MSA / SNT hybride peut être créé pour traiter ce problème.

Si le demandeur n’a plus droit à l’assurance-maladie, peut-il retirer des fonds de la MSA?

Non. Le demandeur n’a pas le droit de débloquer les fonds de la MSA s’il perd son droit à l’assurance-maladie. Cependant, les fonds de la MSA peuvent être dépensés pour les frais médicaux spécifiés dans le contrat de la MSA jusqu’à ce que le droit à l’assurance-maladie soit rétabli ou que la MSA soit épuisée.

Conclusion:

Les régimes d’assurance-maladie réservés sont de plus en plus répandus dans le règlement des demandes d’indemnisation et de responsabilité des travailleurs. Il est important d’éduquer toutes les parties sur les raisons pour lesquelles elles devraient envisager de protéger les intérêts futurs de Medicare. Toutes les parties devraient se méfier des fournisseurs de MSA qui indiquent qu’une MSA officielle est toujours requise. Cela étant dit, les parties devraient prendre des mesures pour mettre de côté un montant raisonnable du produit du règlement afin de protéger les intérêts futurs de Medicare dans le cas approprié. Si un avocat recommande une mise de côté et que le client refuse de la mettre en œuvre, l’avocat doit s’assurer de documenter le dossier concernant cette question particulière. Synergy peut fournir aux avocats et aux cabinets d’avocats un exemple de formulaire de renonciation indiquant que le client avait l’obligation de protéger les intérêts futurs de Medicare et qu’il a refusé l’option d’établir une MSA.

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