Comment écrire des notes de SAVON pour la santé mentale

L’utilisation du modèle SOAP lors de la prise de notes permet aux praticiens de toutes les spécialités de communiquer de manière simplifiée.

Une note SOAP est une note de progression qui contient des informations spécifiques dans un format spécifique permettant au lecteur de recueillir des informations sur chaque aspect de la session.

S- Subjectif

O– Objectif

A– Évaluation

P–Plan

Ces quatre sections rappellent aux prestataires de soins de santé mentale les informations qu’ils doivent recueillir lors de la création d’un plan de soins ou d’un traitement approprié. Ce modèle stratégique permet également aux fournisseurs de soins de santé de trouver rapidement les informations requises et de rappeler les détails essentiels en cas de besoin.

Comment rédiger un SOAP note :

Subjective – Cette partie contiendra les informations pertinentes révélées par vos clients lors de la session. Cela pourrait être la principale plainte de votre client, présentant le problème et toute information pertinente. Ces informations peuvent inclure des devis directs de votre client. Cette section comprend également des éléments discutés au cours de votre session.

Objectif – La section objectif contient toute information factuelle. Ces détails objectifs peuvent inclure des éléments tels qu’un diagnostic, des signes vitaux ou des symptômes, l’apparence, l’orientation, les comportements, l’humeur ou les effets du client.

Évaluation – Cette section est l’endroit où vous, en tant que fournisseur de soins de santé, documentez vos impressions et votre interprétation des informations objectives et subjectives. Ces notes cliniques peuvent inclure des impressions cliniques liées à des facteurs tels que l’humeur, l’orientation, le risque de préjudice ainsi qu’une évaluation des progrès vers les objectifs.

Plan – Cette section documente la prochaine étape pour votre client. Que prévoyez-vous, en tant que fournisseur de soins de santé, de faire avec votre client lors de la prochaine session? C’est également l’endroit pour documenter des choses comme la fréquence et la durée prévues du traitement, les objectifs à court et à long terme ainsi que tout nouvel objectif. Assurez-vous de noter les devoirs ou les tâches que vous avez confiés à votre client.

Gardez à l’esprit que vos notes cliniques écrites dans un modèle SOAP ne sont pas écrites pour vos clients. N’oubliez pas d’utiliser la terminologie appropriée pour le fournisseur de soins de santé.

La structure claire des notes SOAP augmente la précision de vos notes en général. Plutôt que d’essayer de se souvenir de tout ce qui se passe lors d’un rendez-vous et de le noter dans un style courant de conscience, SOAP notes vous donne un moyen de structurer vos sessions afin que vous puissiez obtenir les bonnes informations au bon moment, ce qui facilite le rappel et la saisie précise de toutes les notes nécessaires.