Comprendre la surveillance invasive 1: Indications

Il s’agit de la première partie d’une unité en deux parties sur la surveillance invasive, qui vise à mieux faire comprendre aux lecteurs l’utilisation de ces méthodes et à réduire l’incidence et l’impact des complications associées. Cette partie explore le contexte et les indications en relation avec l’insertion invasive de la ligne.

En pratique clinique, les patients nécessitant un niveau de soins plus élevé ou plus intensif sont soignés dans des environnements de soins intensifs, tels que les unités de soins rénaux, coronaires, à forte dépendance ou de soins intensifs.

Cependant, en raison de l’augmentation du nombre de patients et de la pénurie de lits dans ces environnements, des méthodes de surveillance plus intensives et invasives sont de plus en plus utilisées dans les services généraux.

Deux options principales sont disponibles pour faciliter un suivi plus précis de l’état hémodynamique d’un patient:
– Via une ligne centrale
– Via une ligne artérielle (Woodrow, 2001).

Alors qu’une variété de lignes invasives sont utilisées dans la pratique clinique aujourd’hui, telles que les lignes de dialyse, les lignes de Hickman et les cathéters centraux à insertion périphérique (lignes PICC), l’accent sera mis dans cette unité sur les lignes centrales et les lignes artérielles.

Lignes centrales
Les lignes centrales sont une méthode couramment utilisée de surveillance invasive pour aider à surveiller en permanence l’état circulatoire des patients.

Il existe de nombreuses indications différentes pour l’insertion d’une ligne centrale (Dougherty, 2000). Cependant, il faut toujours se rappeler qu’il s’agit d’une procédure invasive et en tant que telle est associée à un certain nombre de complications potentielles (Woodrow, 2001). Ceux-ci seront discutés plus en détail dans la partie 2.

Souvent, la décision d’insérer une ligne centrale est prise pour faciliter une surveillance plus précise et réactive. Pour les patients hémodynamiquement compromis et nécessitant un soutien, il permet une voie permettant un remplacement réactif du volume circulant en fonction de la pression veineuse centrale (CVP), et d’orienter le traitement là où des protocoles clairs existent (Reuben et al, 2006).

Malgré de grands volumes de liquide administrés, ou dans certaines conditions cliniques telles que la septicémie, un certain nombre de patients peuvent avoir besoin d’un soutien inotrope ou vasopresseur. Plusieurs de ces médicaments ne sont pas recommandés pour une administration via une ligne veineuse périphérique, ce qui nécessite un accès central.

Comme indiqué précédemment, les patients à forte dépendance nécessitent une surveillance étroite de leurs valeurs sanguines. Pour ceux qui ont besoin d’échantillons de sang veineux fréquents, une ligne centrale peut être nécessaire car les options périphériques peuvent rapidement devenir. L’accès central permet aux infirmières d’obtenir un échantillon de gaz veineux pour établir l’oxygénation et la perfusion tissulaires, qui sont de plus en plus utilisées dans la prise en charge des patients atteints de septicémie.

Une autre raison de l’insertion d’une ligne centrale est l’administration de nutrition parentérale. Binnekade et al (2005) ont soutenu que, dans la mesure du possible, l’alimentation entérale devrait être adoptée car cela comporte un risque moindre de complications. Au cours de la dernière décennie, le nombre de patients nourris par voie entérale a considérablement augmenté, tandis que le nombre de patients recevant une nutrition parentérale a diminué.

La nutrition a été soulignée ces dernières années comme jouant un rôle essentiel dans le rétablissement des patients. Il est parfois administré par voie parentérale en soins intensifs. Cependant, comme pour la surveillance invasive, elle est maintenant effectuée dans la zone de la salle générale.

D’autres patients peuvent être hémodynamiquement stables, mais une ligne centrale peut encore être nécessaire pour permettre l’administration de matériaux vésicants, tels que des médicaments de chimiothérapie. Des domaines tels que les soins coronariens et les soins intensifs utilisent également cette voie pour faciliter l’insertion d’une ligne de stimulation et de médicaments tels que l’amiodarone et le bicarbonate de sodium (Resuscitation Council UK, 2005).

Lignes artérielles
Les lignes artérielles diffèrent des lignes centrales de plusieurs façons. La différence la plus évidente est que la canulation est d’une artère au lieu d’une veine.

Comme pour l’insertion de la ligne centrale, il existe des indications claires pour l’insertion des lignes artérielles. Une fois de plus, il convient de reconnaître qu’il s’agit d’une procédure invasive avec des complications potentielles, dont beaucoup sont similaires à celles associées aux lignées centrales.

Les principales raisons de l’insertion d’une ligne artérielle sont de permettre une surveillance continue de la pression artérielle et un prélèvement sanguin artériel, les enregistrements de la TA artérielle ayant une plus grande précision que les méthodes non invasives d’enregistrement de la TA (Woodrow, 2001).

Cependant, il convient de noter qu’une erreur de l’utilisateur peut minimiser les avantages de la mesure de la pression artérielle. Les bonnes pratiques et la prise en compte de la tendance des enregistrements de BP contribueront à garantir un bénéfice maximal de la ligne. Bien que le risque d’infection ne soit pas une contre-indication à l’insertion d’une ligne artérielle, il doit être pris en compte, en particulier chez les patients compromis.

La pression artérielle est une mesure de la pression exercée sur les parois des artères. Cela a un effet direct sur la perfusion de l’oxygénation et l’apport de nutriments aux tissus et l’élimination des déchets de ceux-ci.

Lors de l’interprétation des lectures de TA, les praticiens doivent se rappeler que de nombreuses variables affectent la pression artérielle. L’âge, le processus de la maladie et l’état clinique signifient qu’il existe des variations d’un patient à l’autre. De plus, la TA tend à augmenter régulièrement avec le vieillissement.

Lorsqu’on agit sur un résultat de BP, la lecture normale du patient doit toujours être intégrée au processus de prise de décision, tout en tenant compte de tout médicament qui pourrait influencer les enregistrements (Watson, 2006).

Les lignes artérielles permettent une mesure directe via la canule placée dans l’artère. Divers sites artériels peuvent être utilisés pour réaliser cet enregistrement.

Insertion de lignes centrales
L’insertion de lignes centrales n’est pas toujours appropriée pour tous les patients. Il y a plusieurs facteurs qui rendraient l’insertion de la ligne centrale potentiellement dangereuse et d’autres qui empêcheraient totalement l’utilisation de la procédure.

Les patients souffrant de coagulopathies courraient un risque de saignement excessif après l’insertion. Bien que cela n’exclut pas l’insertion, des tentatives doivent être faites pour corriger la coagulopathie et la veine centrale choisie doit être facilement compressible. L’administration de vitamine K ou de plasma frais congelé peut aider à corriger les coagulopathies de manière transitoire pour permettre l’insertion de la ligne centrale.

Pour les patients qui ont récemment eu une ligne de stimulation insérée ou ceux qui ont récemment eu une canulation veineuse interne, l’insertion doit être évitée si possible.

Il doit également être évité chez les patients ayant des antécédents de thyromégalie ou de chirurgie antérieure du cou.

Pour le petit nombre de patients qui souffrent du syndrome de compression de la veine cave supérieure, l’insertion d’une ligne centrale n’importe où sauf la veine fémorale est contre-indiquée. Parfois, la voie fémorale peut être la voie de choix pour les patients dont la fonction respiratoire est compromise et qui ne peuvent donc pas être posés à plat pour le processus d’insertion.

Une gamme de sites est disponible pour l’insertion de la ligne centrale. Les veines jugulaires internes et externes sont couramment utilisées en pratique clinique, tout comme les veines fémorales et sous-clavières. Chaque site comporte son propre ensemble de risques et de complications possibles.

L’insertion de la ligne centrale n’est pas toujours une procédure facile à entreprendre et est plus difficile chez certains patients que chez d’autres. Par exemple, la présence d’obésité, de confusion ou d’anomalies anatomiques peut rendre l’insertion plus problématique.

Les praticiens ont souvent du mal à localiser l’artère ou à identifier les points de repère environnants. Parfois, une ponction artérielle peut survenir à la suite d’une mauvaise identification du site.

Si cela se produit, une pression ferme doit être appliquée sur le site pendant 5 à 10 minutes, jusqu’à ce que le site ait complètement cessé de saigner. Un pansement propre doit être appliqué sur la zone et observé pour détecter les signes de coloration, ce qui peut indiquer un saignement supplémentaire.

Trouver la veine peut être extrêmement difficile, en particulier chez les patients hypotensifs. Pour ces patients – et pour suivre les bonnes pratiques – l’échographie devrait être utilisée lorsqu’elle est disponible, car cela permet au praticien de visualiser la veine et cela facilite un processus d’insertion plus sûr (NICE, 2002).

La partie 2 de cette unité, qui traite des complications potentielles et de leur prise en charge infirmière en pratique clinique, sera publiée dans le numéro de la semaine prochaine.

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Indications pour l’insertion de la ligne centrale

– Mesure de la pression veineuse centrale
– Fourniture d’un soutien inotrope
– Administration de chimiothérapie
– Application de dialyse rénale et / ou filtration
– Administration de médicaments vésicants et / ou de liquides
– Fourniture d’un soutien nutritionnel parentéral total
– Surveillance postopératoire de l’état hémodynamique

Source: (Dougherty, 2000)

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Références CLÉS

Binnekade. J.M. et al (2005) Pratique quotidienne d’alimentation entérale en USI: atteinte des objectifs et facteurs interférents. Soins intensifs; 19:218-225.

Dougherty, L. (2000) Dispositifs d’accès veineux centraux. Norme infirmière; 14:43, 45-49.

NICE (2002) Cathéter Veineux Central – Dispositifs De localisation Par Ultrasons.
Londres : NICE.

Resuscitation Council UK (2005) Advanced Life Support. Londres : RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public .htm # crs

Reuben, A.D. et al (2006) Thérapie précoce dirigée vers des objectifs. Journal de médecine d’urgence; 23:11, 828-832.

Watson, D. (2006) L’impact de l’évaluation infirmière sur les soins aux patients. Temps d’allaitement; 102:6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) Soins infirmiers intensifs: Un cadre de pratique. Londres : Routledge.