Guide de facturation de la gestion de l’évaluation – Codes CPT 99201 – 99499

Codes de Service d’évaluation et de gestion – Général (Codes 99201 – 99499)

A. Utilisation des codes CPT Conseiller aux médecins d’utiliser les codes CPT (niveau 1 des CSP) pour coder les services médicaux, y compris les services d’évaluation et de gestion. Medicare paiera les services d’E / M pour certains praticiens non médecins (c.-à-d., infirmière praticienne (NP), infirmière clinicienne spécialiste (CNS) et infirmière sage-femme certifiée (CNM)) dont les prestations d’assurance-maladie leur permettent de facturer ces services. Un adjoint au médecin (AP) peut également fournir un service médical, cependant, les règles de collaboration et de supervision générale des médecins ainsi que toutes les règles de facturation s’appliquent à tous les praticiens non médecins ci-dessus. Le service fourni doit être médicalement nécessaire et le service doit être dans le champ d’exercice d’un praticien non médecin dans l’État dans lequel il exerce. Ne payez pas pour les codes d’évaluation et de gestion du CPT facturés par des physiothérapeutes en pratique indépendante ou par des ergothérapeutes en pratique indépendante.

La nécessité médicale d’un service est le critère primordial de paiement en plus des exigences individuelles d’un code CPT. Il ne serait pas médicalement nécessaire ou approprié de facturer un niveau de service d’évaluation et de gestion plus élevé lorsqu’un niveau de service inférieur est justifié. Le volume de documentation ne devrait pas être la principale influence sur laquelle un niveau de service spécifique est facturé. La documentation devrait étayer le niveau de service signalé. Le service doit être documenté pendant ou dès que possible après sa prestation afin de conserver un dossier médical précis.

B. Sélection du Niveau de service d’évaluation et de gestion

Demandez aux médecins de choisir le code du service en fonction du contenu du service. La durée de la visite est un facteur accessoire et ne contrôle pas le niveau du service à facturer, à moins que plus de 50% du temps en face à face (pour les services non hospitaliers) ou plus de 50% du temps au sol (pour les services hospitaliers) ne soit consacré à la fourniture de conseils ou à la coordination des soins, comme décrit à la sous-section C. Tout médecin ou praticien non-médecin autorisé à facturer des services d’assurance-maladie sera payé par le transporteur au montant du barème des honoraires du médecin approprié basé sur le montant de l’UPIN / PIN rendu.

La politique de paiement “Incident à” de la partie B de l’assurance-maladie s’applique aux visites au bureau lorsque les exigences relatives à “incident à” sont satisfaites.

SERVICES D’ÉVALUATION ET DE GESTION

Classés en différents paramètres selon l’endroit où le service est fourni. Des exemples de paramètres incluent:

• Bureau ou autre établissement ambulatoire

• Patient hospitalisé à l’hôpital

• Service des urgences (ED)

• Établissement de soins infirmiers (NF) 65

TAUX D’ERREUR PROJETÉ DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT E/M 66 ERREURS DE SERVICE E / M

• E / M reste l’erreur de certificat de la partie B numéro un

• Les services E/ M sont les 7 premiers services sur 10 avec des erreurs de certificat

• Les types de fournisseurs effectuant des services E / M varient considérablement

– c’est-à-dire Pratique Familiale, Pratique Interne, Ophtalmologie, Chirurgie Générale, Cardiologie, Néphrologie, Podologie, Chirurgie Orthopédique, Psychiatrie etc CODE 67 CODE CPT 99213

• 99.3% parmi les erreurs de revendication liées à 99213, citons

* Documentation insuffisante

• Les autres codes E/M présentaient généralement un rapport d’erreurs de 2:1 entre documentation insuffisante et codage.

Un service d’évaluation et de gestion (E/M) peut-il être exécuté en tant que service partagé/partagé?

Réponse:
Une visite E / M fractionnée / partagée est définie par la politique de paiement de la partie B de l’Assurance-maladie comme une rencontre médicalement nécessaire avec un patient où le médecin et un praticien non-médecin qualifié (NPP) effectuent personnellement une partie substantielle d’une visite E / M en face-à-face avec le même patient à la même date de service. Une partie importante d’une visite E / M implique au moins l’un des trois éléments clés (Antécédents, Examen ou Prise de décision médicale). Le médecin et la centrale nucléaire qualifiée doivent être dans le même cabinet de groupe ou être employés par le même employeur.

La visite E/M fractionnée/partagée s’applique uniquement à certaines visites E/M et à certains milieux (c.-à-d. hospitalisation à l’hôpital, consultation externe à l’hôpital, observation à l’hôpital, service d’urgence, sortie de l’hôpital, bureau, visites à la clinique hors établissement et visites prolongées associées à ces codes de visite E/M). La politique d’E/E partagée/partagée ne s’applique pas aux services ou procédures de soins intensifs.

POURQUOI DES ERREURS SE PRODUISENT-ELLES?

• Documentation insuffisante

• Pas de réponse à la demande de documentation

• Illisible

• Documentation pour mauvais patient ou date de service soumise

• La documentation ne prend pas en charge le niveau d’E / M facturé

• La documentation ne décrit pas adéquatement le service défini par le code CPT / HPCS ou le modificateur HCPCS facturé

• La documentation ne décrit pas adéquatement le service défini par le code CPT / HPCS ou le modificateur HCPCS facturé

• Problèmes de signature – pas de signature (ou pas de signature lisible) et pas de journal de signature ou d’attestation soumise

* Ne répond pas aux éléments clés – prise de décision médicale, historique ou physique examen pour le niveau de service E / M facturé

Lignes directrices sur le remboursement

Les lignes directrices du CPT indiquent que les E / M (codes CPT 99201-99499) ne doivent être déclarés que par des médecins ou des praticiens non médecins spécifiques (NPP). Conformément aux lignes directrices de la SMC, la SMC ne paiera que les services d’E / M pour les infirmières praticiennes (NP), les infirmières cliniciennes spécialistes (CNS), les infirmières sages-femmes certifiées (CNM) à condition qu’elles soient autorisées à facturer ces services. Les adjoints au médecin (AP) sont également autorisés à fournir le service au fur et à mesure que les règles de collaboration des médecins et de supervision générale sont appliquées. UnitedHealthcare ne remboursera pas les services E / M (codes CPT 99201-99499) lorsqu’ils sont signalés par des professionnels de la santé non médecins non énumérés ci-dessus.

Le Manuel de politique de l’Initiative Nationale de codage Correct donne l’instruction suivante : ” Les procédures doivent être signalées avec le code CPT le plus complet qui décrit les services fournis.”Le livre de terminologie procédurale actuel (CPT®) contient des directives spécifiques qui donnent les instructions suivantes: “Sélectionnez le nom de la procédure ou du service qui identifie avec précision le service effectué.”Il existe une grande variété de codes CPT et Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) qui identifient et décrivent de manière précise et précise les services et les procédures effectués par les professionnels de la santé non médecins.

Pour les services d’évaluation ou de réévaluation, les physiothérapeutes et les ergothérapeutes ne seront pas remboursés pour l’E / M (codes CPT 99201-99499). Conformément aux directives de codage des Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS), ils ne seront remboursés que pour une utilisation appropriée des codes CPT 97001-97004.

Les fournisseurs sont tenus d’utiliser les modificateurs d’information GO (Services fournis dans le cadre d’un plan de soins d’ergothérapie ambulatoire) ou GP (Services fournis dans le cadre d’un plan de soins de physiothérapie ambulatoire) pour les codes de déclaration 97001-97004 pour distinguer les procédures fournies par différents spécialistes au sein d’un groupe multispécial.

Qu’entend-on par enregistrements fusionnés ?
Q. En ce qui concerne les lignes directrices E/M relatives au transfert d’un patient, qu’entend-on par le terme ” dossiers fusionnés?”

A. Les lignes directrices du manuel CMS sur Internet concernant la facturation des médecins pour le transfert de patients sont les suivantes:

• Les médecins peuvent facturer à la fois le code de gestion des congés hospitaliers et un code de soins hospitaliers initiaux lorsque le congé et l’admission n’ont pas lieu le même jour si le transfert se fait entre:

• Différents établissements de propriété commune qui n’ont pas de dossiers fusionnés; ou

• Dans toutes les autres circonstances de transfert, le médecin ne devrait facturer que le niveau approprié de soins hospitaliers ultérieurs pour la date de transfert.

Dans le résumé ci-dessus, les ” enregistrements fusionnés ” indiqueraient que l’identification fiscale et/ou les numéros d’identification du fournisseur utilisés sont les mêmes, et donc que l’entité est la même. Dans ce cas, le médecin ne doit facturer que le niveau approprié de soins hospitaliers ultérieurs pour la date du transfert.

Feuille de travail interactive E/M

Les services d’évaluation et de gestion (E/M) désignent les visites effectuées par des médecins. La facturation de l’assurance-maladie pour une visite chez un patient nécessite la sélection du code qui représente le mieux

le niveau de service E / M effectué. Le but de cette feuille de travail interactive est d’aider les fournisseurs à identifier le code E/M approprié sur la base des Directives de documentation de 1995 ou de 1997 pour les Services d’évaluation et de gestion.

Étant donné que les lignes directrices de 1995 et de 1997 spécifient chacune différents critères pour déterminer le niveau de service E/M effectué, un seul ensemble de lignes directrices peut être utilisé pour documenter une visite spécifique au patient. Cette feuille de travail interactive offre aux fournisseurs la possibilité de choisir leur ensemble de lignes directrices préféré (1995 ou 1997) ou de choisir les deux à des fins de comparaison. Pour en savoir plus sur les fonctionnalités interactives de cette ressource E/M, veuillez consulter la feuille de travail interactive E/M : Guide d’aide et la FAQ sur la feuille de travail interactive E/M.

Remarque: Cette feuille de travail interactive a été créée comme un outil pour aider les fournisseurs et n’est pas destinée à remplacer les directives de documentation E / M de 1995 et 1997 publiées par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

https://medicare.fcso.com/EM/165590.asp

Guide de facturation Code CPT 99499

Déclaration Le code CPT 99499 (Service d’évaluation et de gestion non répertorié) devrait être limité aux cas où il n’existe aucun autre code E / M spécifique payable par Medicare qui décrit ce service. Déclaration Le code CPT 99499 exige la soumission des dossiers médicaux et du manuel de l’entrepreneur un examen médical du service avant le paiement. Les entrepreneurs doivent s’attendre à ce que les rapports dans ces circonstances soient inhabituels.

Le code CPT de déclaration 99499 (Service d’évaluation et de gestion non répertorié) devrait être limité aux cas où il n’existe aucun autre code E / M spécifique payable par Medicare qui décrit ce service.
Déclaration Le code CPT 99499 exige la présentation des dossiers médicaux et de l’examen médical du service par le manuel de l’entrepreneur avant le paiement. Les entrepreneurs doivent s’attendre à ce que les rapports dans ces circonstances soient inhabituels.

En milieu hospitalier et en établissement de soins infirmiers, les médecins (et les praticiens non médecins qualifiés, lorsque cela est permis) peuvent facturer le code de soins hospitaliers initiaux le plus approprié (99221-99223), le code de soins hospitaliers ultérieurs (99231 et 99232), le code de soins infirmiers initiaux (99304-99306) ou le code de soins infirmiers ultérieurs (99307-99310) qui reflète les services fournis par le médecin ou le praticien. les codes de soins hospitaliers ultérieurs pourraient potentiellement répondre aux exigences de travail et de nécessité médicale à déclarer pour un service d’E / M qui pourraient être décrites par le code de consultation CPT 99251 ou 99252.

Les entrepreneurs ne doivent pas trouver de faute dans les cas où le dossier médical démontre de manière appropriée que les exigences de travail et de nécessité médicale sont satisfaites pour déclarer un code de soins hospitaliers ultérieur (sous le niveau sélectionné), même si le code signalé concerne le premier service E / M du fournisseur au patient hospitalisé pendant le séjour à l’hôpital. Le service d’évaluation et de gestion non répertorié (code 99499) ne doit être déclaré pour les services de consultation que lorsqu’un service E / M qui pourrait être décrit par les codes 99251 ou 99252 est fourni, et qu’il n’existe aucun autre code E / M spécifique payable par Medicare qui décrit ce service. Le code de déclaration 99499 exige la présentation des dossiers médicaux et de l’examen médical du service par le manuel de l’entrepreneur avant le paiement. La SMC s’attend à ce que les rapports dans ces circonstances soient inhabituels.

Dans un bureau, la centrale effectue une partie d’une rencontre E / M et le médecin termine le service E / M. Si les exigences relatives à l'” incident à ” sont satisfaites, le médecin signale le service. Si les exigences relatives aux ” incidents à ” ne sont pas respectées, le service doit être signalé à l’aide du NIP/NIP de la centrale.

Dans les rares circonstances où un médecin (ou une centrale nucléaire) fournit un service qui ne reflète pas une description de code CPT, le service doit être déclaré comme un service non inscrit avec le code CPT 99499. Une description du service fourni doit accompagner la réclamation. Le transporteur a le pouvoir discrétionnaire d’évaluer le service lorsque celui-ci ne répond pas aux conditions complètes d’une description de code CPT (p. ex., seul un historique est effectué). Le transporteur détermine également le paiement en fonction du pourcentage applicable du barème des honoraires des médecins, selon que la demande est payée au tarif des médecins ou au tarif des non-médecins. Le modificateur CPT -52 (services réduits) ne doit pas être utilisé avec un service d’évaluation et de gestion. L’assurance-maladie ne reconnaît pas le modificateur -52 à cette fin.

• Les médecins doivent utiliser le code CPT 99499 avec le modificateur SC V07.31 (service médicalement nécessaire).

• Le code de procédure 99499 SC V07.31 rembourse aux médecins, aux ARNP et aux Pas 27 $.00

• La procédure peut être introduite une fois par réclamation à la même date de signification que les autres procédures.

• Un vernis fluoruré peut également être appliqué sur les dents d’un enfant au moment de la visite de bilan de santé de l’enfant. Il peut également être facturé avec le code de procédure 99499 SC, comme indiqué ci-dessus.

• CHIP et Medikids sont éligibles à ce service.

La présente politique décrit le remboursement des services d’évaluation et de gestion (E/M) (99201-99499) déclarés par des professionnels de la santé non médecins.