Infection Tardive Après une Augmentation Mammaire avec des Implants Remplis de Gel de Silicone Texturé

Résumé

Contexte: L’infection après l’insertion d’une prothèse mammaire est une complication rare mais redoutée. Les taux d’infection précédemment rapportés varient et incluent les patients reconstructeurs et cosmétiques.

Objectif: Nous avons cherché à définir le taux d’infection et la présentation d’une infection postopératoire chez la patiente avec augmentation mammaire esthétique.

Méthodes: Une analyse prospective a été entreprise auprès de 288 patientes ayant subi une augmentation mammaire esthétique avec des implants remplis de gel de silicone texturé entre 1998 et 2002. Les patients ont été surveillés pour les résultats cliniques de l’infection et des analyses microbiologiques ont été effectuées pour chaque cas d’infection. “Infection précoce” a été définie comme des signes et des symptômes d’infection commençant 20 jours ou moins après la chirurgie; “infection tardive” a été définie comme tous les cas ayant un début plus de 20 jours après la chirurgie. Le traitement a été classé comme traitement antibiotique uniquement, intervention chirurgicale conservatrice (avec ou sans récupération d’implant) ou explantation et remplacement d’implant.

Résultats : Des complications infectieuses précoces sont survenues chez 6 des 288 femmes (2,08 %). Des complications d’infection tardive sont survenues chez 10 des 288 femmes (3,47 %). L’infection tardive se produisait plus souvent et était plus grave que l’infection précoce (P <.05). Pour le groupe d’infection tardive, le délai avant l’apparition de l’infection se situait entre 20 et 280 jours (moyenne, 82 jours). Il a été démontré que la durée de l’infection était bimodale et liée à l’organisme. Le groupe d’infections causées par les espèces d’entérobactéries avait un temps d’apparition significativement plus long (P <.05) que le groupe causé par Staphylococcus aureus.

Conclusions: Il existe des preuves solides que des infections tardives peuvent survenir chez les patientes ayant subi une augmentation mammaire esthétique à l’aide d’implants remplis de gel de silicone texturé. D’autres études sont nécessaires pour déterminer si des taux d’infection tardive similaires affectent les patientes présentant une augmentation mammaire esthétique qui reçoivent des implants remplis de solution saline.

L’augmentation mammaire est l’une des procédures les plus courantes en chirurgie plastique. Environ 334 000 mammoplasties d’augmentation ont été réalisées en 2004 aux États-Unis seulement.1 Bien que la contracture capsulaire et la malposition de l’implant soient les complications les plus courantes après cette procédure, l’infection est peut-être la plus redoutée. De plus, certains chercheurs qui ont cherché à élucider les causes de la contracture capsulaire l’ont liée à une infection postopératoire de bas grade.2

L’incidence de l’infection après une augmentation mammaire et une reconstruction à l’aide d’implants varie de 1% à 24%.3-7 Il existe plusieurs rapports dans la littérature traitant de l’infection liée aux implants, mais la plupart d’entre eux n’ont pas clairement différencié l’augmentation mammaire esthétique des procédures de reconstruction mammaire. Les chercheurs qui ont essayé de faire la différence entre les procédures esthétiques et reconstructives ont signalé un taux d’infection d’environ 3%.8,9 Aucune étude antérieure ne s’est concentrée uniquement sur les taux d’infection à la suite d’une augmentation mammaire chez la patiente cosmétique en bonne santé. La distinction est cliniquement significative car de nombreux patients reconstructeurs présentent des facteurs de risque d’infection qui peuvent ne pas s’appliquer au patient esthétique, tels que la radiothérapie, l’âge, le stade tumoral, la chimiothérapie antérieure et le moment de la chirurgie reconstructrice.2 Les premières études suggéraient que le risque d’infection à la suite d’une mastectomie sous-cutanée était de 8,9 %.9

Les patients subissant une chirurgie reconstructrice peuvent être plus susceptibles d’accepter le risque de complications que ceux subissant une chirurgie esthétique et peuvent accepter davantage un traitement antibiotique, une chirurgie supplémentaire ou tout autre traitement proposé pour traiter les complications. Par conséquent, les taux d’infection et leur traitement peuvent être considérés différemment dans ces deux groupes de patients très distincts.

Les études précédentes portant sur les taux d’infection après une augmentation mammaire signalent également des signes et des symptômes d’infection commençant généralement moins de 20 jours après la chirurgie. En 25 ans d’expérience clinique, l’auteur principal a constaté que, dans un nombre important de cas, les signes et symptômes de l’infection ont commencé beaucoup plus tard et ont nécessité une prise en charge différente des infections précoces. Un grand rapport de la Food and Drug Administration (FDA) des États–Unis a suggéré que les implants remplis de gel de silicone pourraient être associés à une apparition plus tardive de signes d’infection que les implants salins.4 Cependant, le présent rapport ne précisait pas les caractéristiques de l’infection, les différences dans la durée avant le début de l’infection ni les résultats du traitement dans ces cas. Pour répondre aux questions concernant l’apparition et la prise en charge de l’infection après une augmentation mammaire esthétique, l’expérience de l’auteur principal au cours des 3 dernières années a été analysée de manière prospective.

Patientes et méthode

Notre analyse comprenait 288 interventions d’augmentation mammaire esthétique effectuées entre 1999 et 2002 dans le même établissement par l’auteur principal. L’âge des patients variait de 17 à 54 ans, avec une moyenne d’âge de 28 ans. Seuls des implants remplis de gel de silicone texturé ont été utilisés, placés soit sous-glandulaire, soit sous-musculaire. Les tailles d’implants variaient de 135 cc à 350 cc et ont été déterminées en préopératoire sans l’aide d’un testeur de taille en silicone. La prophylaxie antibiotique préopératoire avec la céfazoline a été utilisée dans tous les cas. Dans la plupart des cas, seul le chirurgien a manipulé l’implant avant l’insertion.

Tous les patients ont été suivis pendant au moins 2 ans après la chirurgie. Les patients ont été examinés pour déceler des signes cliniques d’infection, notamment cellulite, chaleur, gonflement avec ou sans drainage, ou signes systémiques tels que fièvre et exposition à l’implant. Aux fins de cette étude, “infection précoce” a été définie comme des signes et des symptômes d’infection commençant 20 jours ou moins après l’opération, et “infection tardive” a été définie comme tous les cas d’apparition tardive. Les cas d’infection ont été classés comme “légers” (érythème et gonflement sans écoulement purulent ou collecte), “modérés” (cellulite, écoulement purulent ou collecte avec ou sans signes systémiques d’infection) (Figure 1) ou “graves” (exposition à l’implant) (Figure 2). Le diagnostic d’infection était toujours posé par le chirurgien et était suivi d’une culture microbiologique de routine du drainage ou de la plaie avant l’administration d’antibiotiques. Les paramètres cliniques ont été corrélés avec les résultats microbiologiques. Tous les autres taux d’infection par chirurgie plastique dans cet hôpital étaient égaux ou inférieurs à ceux rapportés dans des enquêtes internationales récentes.

Les stratégies de traitement étaient les suivantes:

1. Antibiothérapie uniquement.

2. Chirurgie conservatrice avec récupération de l’implant (y compris débridement de la plaie, lavage salin, curetage, capsulectomie, changement de position de l’implant et insertion d’un nouvel implant au moment de l’intervention chirurgicale) plus antibiothérapie.

3. Antibiothérapie plus explantation du dispositif et insertion retardée (4 à 6 mois) d’un nouvel implant.

Le choix du traitement était basé sur la classification de l’infection comme précoce ou tardive et comme légère, modérée ou sévère.

Résultats

Des complications infectieuses précoces sont survenues chez 6 des 288 femmes (2,08 %) et ont été associées à 6 des 560 implants (1,07 %) (tableau 1). Dans 4 de ces cas (67%), l’infection était classée comme légère. Dans les 2 autres cas, l’infection était modérée. Dans les deux cas modérés, une cellulite était présente, avec gonflement et écoulement séreux. Aucune température corporelle à cœur supérieure à 38 °C (100,4 °F) ou leucocytose (nombre de cellules sanguines supérieur à 10 000/mm3) n’a été documentée. Le délai avant l’apparition de l’infection se situait entre 8 et 20 jours (en moyenne, 14 jours). Tous les cas ont été traités avec une antibiothérapie empirique et ont répondu avec une résolution de l’infection clinique dans les 4 à 8 jours. Aucune des complications infectieuses précoces n’a nécessité un traitement chirurgical, bien qu’une retouche tardive de la cicatrice ait été réalisée chez 2 patients.

Des complications infectieuses tardives sont survenues chez 10 des 288 femmes (3,47%) et ont été associées à 10 des 560 implants (1,78 %). L’infection a été classée comme légère dans 2 de ces cas (20 %), modérée dans 4 cas (40 %) et sévère dans 4 cas (40 %) (tableau 2). Chez les patients présentant des infections bénignes, un érythème et un gonflement étaient présents sans écoulement purulent. Chez les personnes atteintes d’infections modérées, la cellulite était présente avec gonflement — avec écoulement séreux dans 2 cas et avec écoulement purulent dans les 2 autres cas. Chez les 4 patients atteints d’infections sévères, un écoulement purulent était présent, avec exposition à l’implant. Aucune température corporelle à cœur supérieure à 38 °C (100 °F) ou leucocytose (nombre de cellules sanguines supérieur à 10 000/mm3) n’a été documentée, même dans les cas graves. Le délai avant l’apparition de l’infection se situait entre 20 et 180 jours (en moyenne 82 jours) (figure 3). Les bactéries cultivées comprenaient la coagulase de Staphylococcus aureus chez 5 patients (50%) et les espèces d’entérobactéries chez 5 patients (50%). L’apparition de l’infection était bimodale et liée à l’organisme. Le délai moyen avant le début de l’infection pour les infections causées par les espèces d’entérobactéries était de 105 jours, ce qui était significativement plus long (P < 0,05) que le délai moyen de 31 jours avant le début de l’infection pour les infections à S aureus.

Tous les patients présentant des complications d’infection tardives ont initialement reçu un traitement antibiotique, ce qui a entraîné une baisse partielle des signes et symptômes de l’infection, mais n’a pas réussi à obtenir une réponse complète. Par conséquent, une intervention chirurgicale était nécessaire dans tous ces cas. Les patients présentant des infections légères ou modérées (60%) ont reçu un traitement chirurgical conservateur avec récupération de l’implant (y compris le débridement de la plaie, un lavage salin, une capsulectomie, un changement de position de l’implant et l’insertion d’un nouvel implant au moment de l’intervention chirurgicale), ainsi qu’un traitement antibiotique. Les patients atteints d’infections graves ont subi une explantation d’implant plus un traitement antibiotique, suivie de l’insertion d’un nouvel implant après 4 à 6 mois. Le taux de récupération après une infection tardive était de 60%, comparativement à un taux de récupération de 100% après une infection précoce. Tous les cas traités étaient exempts d’infection après 4 mois de suivi et présentaient de bons résultats esthétiques malgré la gravité de l’infection.

Discussion

L’augmentation mammaire avec implants est l’une des interventions chirurgicales esthétiques les plus populaires. Les implants remplis de gel de silicone ont été introduits par Cronin et Gerow en 1962.10 Actuellement, ce sont les implants les plus couramment utilisés dans le monde (en particulier au Brésil et en Europe), bien que leur utilisation aux États-Unis soit limitée conformément aux directives de la FDA.

Plusieurs complications ont été associées à la mammaplastie d’augmentation, dont l’infection est peut-être la plus redoutée. Pajkos et ses collègues ont rapporté que la présence de staphylocoques à coagulase négative était significativement associée à une contracture capsulaire après une augmentation mammaire. Bien que d’autres investigateurs11 n’aient pas confirmé cette association, une infection de bas grade continue d’être une pathogenèse possible de la contracture capsulaire fibreuse après mammaplastie d’augmentation. Dans notre étude, la contracture capsulaire ne s’est développée chez aucun des patients infectés jusqu’à la fin du suivi.

Les taux d’infection après mammaplastie d’augmentation ont été rapportés entre 1% et 24%.3-7 Presque toutes les séries avec des taux d’infection rapportés comprenaient un groupe hétérogène de patients esthétiques et reconstructeurs. Dans notre étude, l’incidence d’une infection précoce après une mammaplastie par augmentation esthétique avec des implants remplis de gel de silicone texturé était de 2,08%. Ce taux est conforme à l’affirmation du rapport national de surveillance des infections nosocomiales (NNIS) des Centers for Disease Control des États-Unis selon laquelle une chirurgie propre devrait avoir un taux d’infection d’environ 1,5%. L’utilisation d’un dispositif étranger, tel qu’un implant en silicone, peut augmenter ce taux.

Plusieurs mesures ont été préconisées pour réduire le taux d’infection lors des procédures de mammaplastie, y compris le remplacement de gants précédemment inutilisés pour manipuler le dispositif et l’antibiothérapie postopératoire, mais aucune n’a été démontrée pour diminuer les taux d’infection. L’irrigation antibiotique n’a pas été utilisée au cours de cette étude. Aucune étude antérieure n’a montré que l’irrigation antibiotique réduisait le taux d’infection après une augmentation mammaire. L’expérience clinique semble indiquer que des mesures universelles, telles que la manipulation minimale des tissus pour éviter l’ischémie et les traumatismes et l’administration d’antibiotiques prophylactiques, sont toujours les piliers de la prophylaxie des infections.

L’objectif principal de cette étude était de déterminer l’incidence d’une infection tardive après une mammaplastie par augmentation. Le seuil de 20 jours a été utilisé pour définir une infection tardive car le protocole hospitalier demande aux patients de revenir pour évaluation à 1 semaine, 20 jours et 3 mois après la procédure. L’étude a montré que l’infection tardive s’est produite dans 3.47% des patients, une incidence significativement plus élevée que l’infection précoce. L’infection tardive s’est également avérée plus grave dans sa présentation que l’infection précoce. Il était plus difficile à traiter et ne répondait que partiellement à un traitement antibiotique uniquement.

Les bactéries en culture à infection tardive comprenaient les espèces Enterobacter et S aureus. Enterobacter est une tige à gram négatif. Les espèces d’entérobactéries, en particulier les cloaques et les aérogènes, sont d’importants agents pathogènes nosocomiaux responsables de diverses infections. La source de l’infection peut être endogène (via la colonisation de la peau, du tractus gastro-intestinal ou des voies urinaires) ou exogène (résultant de la nature ubiquitaire de ces bactéries). Les espèces d’entérobactéries étaient également parmi les agents pathogènes les plus fréquents pour les infections au site chirurgical, comme indiqué dans le rapport du SNSN couvrant octobre 1986 à avril 1997. Ces agents pathogènes peuvent causer des maladies dans pratiquement n’importe quel compartiment corporel. L’utilisation de dispositifs étrangers, tels que des cathéters intraveineux, a été associée à des infections par des espèces d’entérobactéries. De même, la présence d’un implant mammaire pourrait être le facteur prédisposant à l’infection dans nos cas.

Les infections survenant après la période postopératoire précoce sont causées par des microbes qui pénètrent par des voies autres que celles introduites lors de la chirurgie ou par des microbes à faible virulence. D’autres voies d’entrée microbienne ont été étudiées et sont principalement nosocomiales. En cas d’augmentation à l’aide d’implants salins (non utilisés dans cette étude), l’instillation et la diffusion salines à travers la coque de l’implant peuvent également être responsables et ont déjà été étudiées.12-14 L’introduction nosocomiale peut résulter d’une bactériémie transitoire causée par une infection dans n’importe quelle région du corps, y compris la peau, les régions génito-urinaires et gastro-intestinales ou les voies respiratoires. Il n’est pas clair si les infections tardives observées dans notre étude étaient secondaires à la graine de microbes par une telle bactériémie transitoire. Cependant, une telle infection est susceptible de se produire. Par conséquent, la connaissance de toute infection antérieure à la chirurgie, telle qu’une infection des voies urinaires ou une gastro-entérite, pourrait être utile pour choisir l’antibiotique empirique le plus approprié. Les procédures dentaires peuvent également provoquer une bactériémie et une infection des implants mammaires.15 Chez nos patients, il n’y a eu aucune infection symptomatique dans aucune région du corps ni aucune intervention dentaire effectuée entre le jour opératoire et le jour du début de l’infection tardive.

Une autre cause d’infection tardive pourrait être des agents pathogènes à faible virulence qui étaient présents au moment de l’opération, mais qui ont mis beaucoup de temps à manifester des signes et des symptômes. Les microbes responsables de ce type d’infection à faible virulence proviennent généralement de l’espèce Mycobacterium. Clegg et al16 ont d’abord décrit des cas d’infection tardive causée par M fortuitum, mais ces agents pathogènes ne provoquent généralement pas de symptômes avant au moins un an après la chirurgie. Beaucoup d’autres ont confirmé ces résultats.16-19 Dans notre étude, aucune mycobactérie n’a été trouvée. Les agents pathogènes trouvés dans notre étude ne présentent pas ce type de comportement. Les staphylocoques se comportent classiquement de manière agressive et produisent des symptômes exubérants d’infection. Yii et Khoo20 ont associé une infection staphylococcique à un taux de récupération des implants plus faible. Dans notre groupe d’infection tardive, l’infection par l’espèce Enterobacter a montré un délai d’apparition significativement plus long que les staphylocoques, ce qui concorde avec le profil plus agressif de S aureus. Il n’est pas clair si ce schéma d’infection tardive est plus fréquent chez les patients qui ont reçu des implants remplis de gel de silicone par rapport à ceux qui ont reçu des implants remplis de solution saline, comme le suggère le rapport de la FDA.4 D’autres facteurs, tels qu’une cicatrisation retardée, pourraient également influer sur l’incidence de l’infection.

Une autre conclusion importante de cette étude était la nécessité d’une intervention chirurgicale comme traitement définitif pour tous les cas de complications infectieuses tardives. Malgré l’utilisation d’antibiogrammes, seule une réponse partielle a été observée à l’antibiothérapie empirique. Tous les cas d’infection tardive nécessitaient une intervention chirurgicale pour drainer les bactéries, les tissus nécrotiques et les toxines; ce traitement créait une plaie ouverte qui pouvait être fermée avec remarquablement peu de cicatrices. Il n’était pas clair pourquoi ces infections tardives étaient plus difficiles à traiter, bien qu’un taux de récupération élevé ait été atteint dans les deux groupes.20,21 Patients ont reçu des antibiotiques oraux au début de l’infection et ont été passés à des antibiotiques intraveineux (IV) si aucune réponse n’a été observée. Aucun des cas d’infection précoce n’a nécessité un traitement antibiotique par voie intraveineuse. Les cas graves d’infection tardive ont nécessité à la fois des antibiotiques intraveineux et une intervention chirurgicale. Le choix de l’antibiotique a été guidé par l’antibiogramme et la flore bactérienne locale.

Conclusion

Un groupe de patientes a développé une infection caractérisée par l’apparition tardive de signes et de symptômes à la suite d’une augmentation mammaire esthétique à l’aide d’implants remplis de gel de silicone texturé. L’incidence de l’infection tardive était plus élevée que celle de l’infection précoce. Une intervention chirurgicale était plus souvent nécessaire pour traiter une infection tardive qu’une infection précoce, bien que de bons résultats cosmétiques et des taux élevés de récupération des implants aient été obtenus pour les deux groupes de patients. D’autres études sont nécessaires pour confirmer si des taux d’infection similaires se produisent dans les procédures d’augmentation mammaire cosmétique utilisant des implants remplis de solution saline.