Le simple anglais Est la meilleure politique

Providence, R.I.

DANS le débat de l’été sur la réforme des soins de santé, on nous a beaucoup parlé des payeurs privés, de l’option publique, des coopératives, des échanges et des accords de rémunération à l’acte. Ce que nous n’avons pas encore abordé, c’est la nécessité pour les consommateurs de pouvoir lire et comprendre les dispositions de leurs propres polices d’assurance maladie.

Chaque semaine, mon bureau entend parler de Rhode Islanders qui ne comprennent pas leur couverture d’assurance et ne peuvent pas obtenir le paiement de leurs réclamations. Un patient atteint d’un cancer nommé Kevin, par exemple, ne pouvait pas comprendre pourquoi sa compagnie d’assurance avait refusé sa demande de règlement pour des frais de chimiothérapie. Sa politique semblait couvrir le traitement, mais son méli-mélo incompréhensible de définitions croisées, d’horaires, d’exclusions et de coureurs le rendait difficile à dire. Lorsque mon bureau a pressé les responsables de l’entreprise d’expliquer le refus, on nous a dit qu’ils étaient toujours en train de trier la police; ils croyaient que la réclamation de Kevin n’était pas couverte, mais ils avaient besoin de plus de temps pour la comprendre. Même la compagnie d’assurance avait du mal à comprendre son propre contrat.

Il est difficile de croire que beaucoup des 200 millions d’Américains qui ont une assurance maladie privée comprennent leur propre couverture. Quiconque a passé du temps à essayer de lire une police d’assurance maladie serait justifié de supposer qu’elle a été écrite par des avocats et des technocrates pour d’autres avocats et technocrates — pas pour la personne moyenne. Notre analyse des politiques du Rhode Island a révélé que la plupart sont rédigées au niveau de la lecture d’un collège à un diplôme d’études supérieures. Étant donné que le Rhode Islander moyen lit à un niveau de huitième année, nous avons décidé d’exiger, à partir de l’année prochaine, que toutes les politiques de notre État soient rédigées à ce niveau.

Voici un exemple de la façon dont le nouveau règlement va changer les choses. Le passage suivant, qui fait partie d’une clause de “coordination des prestations” d’une police réelle couvrant un enfant, explique à quel moment la compagnie d’assurance paiera une réclamation si l’enfant est également couvert par une deuxième police d’assurance:

Le plan couvrant le patient en tant qu’enfant à charge d’une personne dont la date de naissance survient plus tôt dans l’année civile est le premier sur le plan couvrant le patient en tant qu’enfant à charge d’une personne dont la date de naissance survient plus tard dans l’année civile fournie. Toutefois, dans le cas d’un enfant à charge de parents légalement séparés ou divorcés, le régime couvre le patient en tant que personne à charge du parent ayant la garde légale, ou en tant que personne à charge du conjoint du parent ayant la garde (c.-à-d., beau-père), doit être prioritaire sur le plan couvrant le patient en tant que personne à charge du parent sans garde légale.