Plans de soins gérés – ce qu’ils sont et ce que vous devez savoir

Si vous avez une assurance maladie, vous avez probablement un plan de soins gérés, même si vous n’avez jamais entendu parler du terme auparavant. Les plans de soins gérés sont la majorité des plans d’assurance maladie aux États-Unis, mais que sont-ils exactement?

Qu’est-ce qu’un régime de soins gérés?

Les plans de soins gérés sont des plans d’assurance maladie ayant pour objectif de gérer deux aspects majeurs des soins de santé: le coût et la qualité. Avec ces régimes, l’assureur signe des contrats avec certains fournisseurs et établissements de soins de santé pour fournir des soins à leurs membres à un coût réduit. Ces fournisseurs et installations doivent tous répondre à un niveau de qualité minimum. En plus de demander aux fournisseurs de soins de santé d’accepter certains prix pour les soins médicaux, les régimes de soins gérés tentent également de réduire les coûts des soins de santé en se concentrant sur les soins préventifs et en utilisant des incitations financières telles que des frais moins élevés pour les médicaments génériques que ceux de marque.

Ces plans ont d’abord gagné en popularité à la fin des années 1970 et au début des années 1980 et représentent maintenant une grande partie du système de santé américain. Les différents types de régimes de soins gérés ont des réseaux différents, et généralement, plus il y a d’options dans un réseau, plus la prime d’assurance est chère.

Quels sont quelques exemples de régimes de soins gérés?

Le type de régime de soins gérés le plus courant est le SMH. Si vous vous inscrivez à un plan de soins de santé, vous devrez choisir un fournisseur de soins primaires qui dirigera tous vos besoins en matière de soins de santé et vous dirigera vers des spécialistes le cas échéant. Vous n’êtes couvert que si vous vous rendez chez des prestataires médicaux et des établissements qui font partie de votre réseau.

Prenez notre guide sur les différences entre les HMO, les PPO et les autres types de plans de santé ici. Vous pouvez l’enregistrer et y revenir plus tard.

En raison des limitations du réseau, les HMO ont tendance à être moins chers que les autres types populaires de plans de soins gérés: les PPO. Avec un PPO, vous pouvez consulter à la fois des fournisseurs de soins de santé et des hôpitaux en réseau et hors réseau et vous n’avez pas besoin d’avoir un fournisseur de soins primaires ou de références pour consulter des spécialistes.

Un troisième type de régime de soins gérés est le POS, qui est un hybride d’un HMO et d’un PPO. Avec un PDV, vous devez choisir un fournisseur de soins primaires comme avec un HMO, mais vous pouvez également visiter des fournisseurs hors réseau comme avec un PPO.

Pour voir les options et les prix du plan de santé dans votre région, entrez votre code postal ci-dessous. Cet outil vous permettra également de savoir si vous êtes admissible à des subventions et à des avantages fiscaux qui réduiront le coût de votre assurance.

Quel type de régime de soins gérés devrais-je choisir?

Les soins de santé sont une décision personnelle et le type d’assurance maladie que vous choisissez dépend fortement de vos besoins médicaux et de vos préférences personnelles. Chaque type d’assurance de soins gérés a des avantages et des inconvénients.

Aimez-vous avoir un seul point de contact pour vos besoins médicaux? Aurez-vous besoin de voir des spécialistes sur une base régulière? Vous voyagez souvent ? Y a-t-il un professionnel de la santé en particulier que vous aimez déjà et que vous souhaitez continuer à voir? Ce sont toutes des questions que vous devriez vous poser avant de choisir un plan.

Une fois que vous avez une idée du type de régime qui peut répondre le mieux à vos besoins en matière de soins de santé, comparez vos options et les coûts associés avec l’outil de HealthSherpa.

Pour obtenir de l’aide pour choisir un plan et s’inscrire, appelez-nous au (872) 228-2549.

Quelles autres options d’assurance maladie existe-t-il en dehors des plans de soins gérés?

Les plans de soins gérés sont maintenant la majorité des plans d’assurance maladie aux États-Unis. La principale alternative est le plan de santé d’indemnisation traditionnel, également connu sous le nom de plans à l’acte.

Contrairement aux régimes de soins gérés, il n’existe aucun réseau de fournisseurs avec des régimes d’indemnisation. Au lieu de cela, vous pouvez choisir vos propres médecins et hôpitaux. Ces fournisseurs de soins de santé fixent leurs propres tarifs et votre plan couvre un pourcentage prédéterminé des frais (déterminé par service). Vous êtes responsable du paiement du reste.

Les plans de rémunération à l’acte peuvent être bons pour les personnes qui veulent une liberté totale de voir le fournisseur de soins de santé qu’elles souhaitent. Ils peuvent cependant faire s’accumuler les factures médicales, car les fournisseurs de soins de santé sont incités à augmenter le nombre de services fournis afin de percevoir plus de frais. De plus, la plupart des régimes d’indemnisation ne sont pas conformes à la Loi sur les soins abordables.