Une étude révèle des prix beaucoup plus élevés pour les services médicaux au Wisconsin

08 mai 2016

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Par Guy Boulton de la Revue Sentinelle

Les données sur les réclamations de trois des plus grandes assureurs-maladie du pays, dont deux des plus importantes du sud-est du Wisconsin, classent l’État au deuxième rang des prix médicaux les plus élevés du pays, derrière l’Alaska.

Une étude du Health Care Cost Institute, une organisation à but non lucratif créée pour mettre à la disposition des chercheurs les données sur les réclamations des assureurs maladie, a révélé que les prix de 235 services médicaux courants regroupés en “lots de soins”, allant des tests de base à la chirurgie du dos, étaient en moyenne 81% plus élevés dans le Wisconsin que la moyenne nationale.

L’étude était basée sur les réclamations médicales d’UnitedHealthcare, Humana et Aetna pour des services médicaux communs dans 41 États et le district de Columbia.

L’étude a révélé que les prix des soins de santé pour les assureurs commerciaux peuvent varier jusqu’à trois fois au sein d’un État. Les prix sur les marchés de Milwaukee et du Wisconsin affichent une fourchette presque égale.

Quelques exemples:

■L’arthroscopie du genou avec chirurgie pour traiter un ligament déchiré, y compris la physiothérapie, coûte en moyenne 14 257 nationally à l’échelle nationale, contre une moyenne de 21 635 in dans la région de Milwaukee et une moyenne de 22 070 in dans le Wisconsin. La fourchette moyenne est de 11 001 $ à 27 489 in dans la région de Milwaukee et de 14 026 to à 30 027 in dans le Wisconsin.

■L’accouchement par voie vaginale coûte en moyenne 12 485 nationally à l’échelle nationale, contre 16 750 in dans la région de Milwaukee et une moyenne de 16 181 in dans le Wisconsin. La fourchette moyenne est de 14 333 $ à 18 722 in dans la région de Milwaukee et de 12 965 to à 19 231 in dans le Wisconsin.

■La chirurgie du dos pour fusionner deux vertèbres ou plus dans la partie inférieure de la colonne vertébrale, y compris la physiothérapie, coûte en moyenne 66 187 nationally à l’échelle nationale, contre une moyenne de 77 327 vertebrae dans la région de Milwaukee et 80 725 in dans le Wisconsin. La fourchette moyenne est de 69 259 $ à 109 432 in dans la région de Milwaukee et de 64 840 to à 109 151 in dans le Wisconsin.

L’étude, qui a été publiée récemment dans Health Affairs, une revue de politique générale, est basée sur les informations disponibles sur le Guroo.com site web mis en place par l’Institut du Coût des soins de Santé.

Le site Web, qui n’a cessé d’être élargi pour inclure davantage de services médicaux, fournit l’aperçu le plus facilement accessible de ce que les assureurs-maladie commerciaux paient pour différents services dans tout le pays.

L’espoir est que les employeurs et les assureurs sur les marchés à coûts élevés se demandent pourquoi les prix sont élevés, a déclaré David Newman, directeur exécutif du Health Care Cost Institute.

Les États—Unis dépensent 50 % de plus en soins de santé que tout autre pays développé – une moyenne de 9 523 dollars par personne, soit 38 092 dollars pour une famille de quatre personnes en 2014. Et l’assurance maladie coûte cher parce que les soins de santé coûtent cher.

Le Health Care Cost Institute a déclaré disposer d’informations sur 34,8% du total des réclamations commerciales pour le Wisconsin. Mais les assureurs maladie qui ont donné leurs données de réclamation à l’organisation n’ont presque aucune présence à Madison ou dans la partie occidentale de l’État, et l’étude peut ne pas être représentative de l’ensemble de l’État.

En outre, l’Association des hôpitaux du Wisconsin a noté que l’étude n’incluait pas les données sur les réclamations des plans de santé régionaux appartenant aux systèmes de santé de l’État.

“Le fait que les trois assureurs qui ont fourni des données au HCCI ne soient pas des acteurs majeurs sur la plupart des marchés de l’État rend cette étude trompeuse pour les lecteurs et largement hors de propos dans le Wisconsin”, a déclaré Brian Potter, vice-président principal de l’Association des hôpitaux du Wisconsin, dans un communiqué.

Mais UnitedHealthcare détenait 54% du marché de Milwaukee, 49% du marché de Green Bay et 37% du marché d’Appleton en 2013, selon une étude de l’American Medical Association.

L’assurance maladie coûte moins cher dans la région de Madison que dans la région de Milwaukee, mesurée par le coût des plans de santé disponibles pour les employés de l’État. Mais il n’y a pas non plus de preuve, par exemple, qu’Aspirus, un système de santé de Wausau, offre de meilleurs prix à Security Health, propriété de Marshfield Clinic, qu’à UnitedHealthcare.

La même affirmation — selon laquelle la base de données des réclamations n’est pas représentative de l’État — a également été soulevée à propos d’une étude du Government Accountability Office publiée l’année dernière qui a révélé que Milwaukee et Madison figuraient parmi les sept régions métropolitaines les plus chères du pays pour trois procédures communes.

De plus, même si les données sur les allégations utilisées dans la récente étude du Health Care Cost Institute ne sont pas représentatives des prix sur certains marchés, UnitedHealthcare, Humana et Aetna en paient toujours les prix — et ces prix sont beaucoup plus élevés que la moyenne nationale.

Les 235 services médicaux courants inclus dans l’étude ne représentent qu’un petit échantillon du total. Mais l’étude montre également ce qui a été bien documenté: que les prix pour les mêmes procédures médicales peuvent varier énormément dans tout le pays et même dans la même ville.

Dans le même temps, il n’y a pas de corrélation entre le prix et la qualité des soins de santé, selon une étude des Instituts de médecine et d’autres études. Mais les dépenses totales pour les personnes de moins de 65 ans sont liées aux prix des services médicaux.

L’étude du Health Care Cost Institute est cependant loin d’être définitive.

D’une part, bien qu’il ait constaté que les prix des services médicaux courants étaient 81% plus élevés en moyenne dans le Wisconsin que la moyenne nationale, les primes d’assurance maladie dans l’État ne sont pas 81% plus élevées que la moyenne nationale. Ils sont plus élevés — mais pas beaucoup plus élevés.

Les systèmes de santé de l’État ne rapportent pas non plus de profits farfelus.

Mais Zack Cooper, professeur adjoint de politique et d’économie de la santé à l’Université de Yale, a noté que les coûts des systèmes de santé varient et que les systèmes de santé ont un pouvoir discrétionnaire dans la façon dont ils investissent dans de nouveaux services, technologies et bâtiments.

Certains systèmes de santé ont également plus de pouvoir de marché que d’autres lorsqu’ils négocient les prix avec les assureurs-maladie. Et, comme pour toute entreprise, un système de santé qui peut facturer des prix plus élevés est moins incitatif à devenir plus efficace.

“Les incitations ne sont pas alignées”, a déclaré Newman du Health Care Cost Institute.

Si rien d’autre, la grande variation des prix suggère fortement un marché qui ne fonctionne pas comme les autres marchés.

Les programmes de santé gouvernementaux, tels que Medicare et Medicaid, fixent les prix qu’ils paieront.

Mais le système de santé américain s’appuie sur le marché pour fixer les prix payés par les régimes de santé commerciaux.

Il s’agit d’un marché dans lequel le coût est largement caché au consommateur — le patient — car les factures médicales sont payées par les assureurs maladie et les employeurs une fois que quelqu’un atteint ses dépenses déductibles et maximales.

Le résultat est que la plupart des patients sont indifférents au coût. Obtenir des informations sur les prix peut également être difficile. Même lorsque les assureurs mettent les prix à la disposition des personnes dans leurs plans de santé, peu utilisent l’information.

Pourtant, la plupart des économistes soutiennent que les personnes qui bénéficient d’une assurance maladie par l’intermédiaire d’un employeur en paient finalement le coût sous la forme de salaires plus bas.

“Les dépenses de santé entraînent des dépenses pour d’autres choses”, a déclaré Newman.

Rien de tout cela — du manque d’informations sur les prix au fait que les consommateurs sont largement isolés des coûts — ne permet d’obtenir un marché efficace et concurrentiel.

C’est en partie ce qui rend l’information disponible par le biais de l’Institut des coûts des soins de santé un peu révolutionnaire. Les informations n’étaient tout simplement pas disponibles auparavant.

Il a déjà été utilisé dans une étude qui a révélé que les régions où les dépenses d’assurance-maladie sont faibles, y compris La Crosse, avaient généralement des dépenses plus élevées pour les personnes de moins de 65 ans couvertes par des régimes de santé commerciaux.

L’une des clés pour réduire les coûts pour ce groupe est de cibler les prix, a déclaré Cooper, co-auteur de l’étude.

Il aimerait voir une base de données nationale qui comprenne les réclamations médicales de tous les assureurs commerciaux.

“Nous savons que le statu quo ne fonctionne pas”, a-t-il déclaré.

Pourtant, jusqu’à présent, les employeurs ont été réticents à adopter des plans de santé conçus pour encourager les gens à obtenir des soins de médecins et d’hôpitaux qui fournissent des soins de qualité à moindre coût.

Par exemple, peu d’employeurs ont adopté des régimes de santé basés sur des prix de référence ou sur des niveaux.

Un régime de santé basé sur une tarification de référence paie un montant fixe pour certains services médicaux, allant de l’IRM aux coloscopies en passant par les chirurgies du dos. Les gens sont toujours libres d’obtenir des soins de n’importe qui dans un réseau. Mais ils doivent payer le coût supérieur au prix de référence.

Les régimes de santé liés à des réseaux à plusieurs niveaux incitent les gens à renoncer à la franchise lorsqu’ils reçoivent des soins d’hôpitaux et de médecins qui fournissent des soins de qualité à moindre coût.

“La musique s’est arrêtée”, a déclaré Cooper. “Maintenant, la question est de savoir comment réparer les soins de santé. Nous savons que c’est trop cher.”