Garabatos Violentos En El Patio De La Escuela: ¿Cómo Pueden Los Maestros, Los Médicos Y Los Padres Saber Si Los Dibujos Aterradores De Un Niño Son Motivo De Preocupación?

©2014

Por Laura Prager, M. D.

Publicado en: Escuela Primaria, Temas candentes

Temas: Problemas de comportamiento

El residente, Dr. G., llegó para un turno de cuatro horas. Pediatra en su segundo año de entrenamiento, estaba en medio de una rotación diseñada para enseñarle sobre problemas psiquiátricos en niños. Una tarde a la semana se unió a los residentes de psiquiatría de primer año (segundo año de posgrado) en la APS, con la esperanza de que hubiera un paciente menor de 18 años que necesitara evaluación para poder adquirir algo de experiencia. Entre la larga lista de pacientes en la pizarra de borrado en seco en la habitación trasera donde los médicos se sentaban ocupados ingresando información en las computadoras, el Dr. G leyó que Gabriel tenía 8 años, que aparentemente planeaba matar a su maestra de segundo grado y que su madre quería una nota para la escuela. Se registró con el psiquiatra adjunto, y escribió sus iniciales junto al nombre de Gabriel en la pizarra para que los otros residentes supieran que estaba tomando el caso.

Los niños de 8 años son divertidos de entrevistar, ya que a la mayoría les encanta hablar de sí mismos. Por lo general, están ansiosos por complacer, participan en el dominio de nuevas habilidades y se comparan con sus amigos. También insisten rápidamente en que todos deben seguir las mismas reglas y se quejan si las reglas no son justas. El problema es que, a pesar de su disposición a hablar libremente, los niños de 8 años cuentan historias que pueden no tener nada que ver con el motivo por el que están en la sala de emergencias. Su perspectiva sobre lo que los ha llevado a esta situación rara vez es la misma que la de los adultos que están preocupados por ellos. Un niño que dice que quería morir cuando fue el último elegido para el hockey sobre suelo puede ayudarnos a entender que se siente mal por su destreza atlética y / o que no es querido por sus compañeros. Sin embargo, no podíamos esperar que el mismo niño describiera sus retrasos de larga data en el desarrollo de la motricidad fina y gruesa, la coordinación y las interacciones sociales apropiadas para la edad, información que ayuda a colocar su experiencia en el gimnasio en un marco diferente. La visión del niño es importante, pero es solo una pieza del rompecabezas.

Por estas razones, a veces es más útil escuchar a un padre u otro cuidador antes de hablar personalmente con el niño. Pero, en este caso, no había manera de que el Dr. G pudiera dejar a Gabriel solo en lo que parecía ser una sala de espera más que desagradable. Agarró la “Plantilla de Niño”, que enumeraba todas las preguntas que se suponía que debía hacer durante una entrevista de este tipo, mostró su placa de identificación en la cerradura de seguridad dentro de la unidad, abrió la puerta de la sala de espera y llamó por el nombre del niño. Gabriel y su madre lo siguieron por la puerta cerrada y entraron en una sala de entrevistas.

Las salas de entrevistas son bastante pequeñas e incómodas, con paredes y piso de color beige uniformemente sucios, dos o tres sillas azules y un escritorio atornillado a la pared. No hay adornos, bordes suaves ni imágenes coloridas, solo el resplandor brillante e implacable de las luces de techo fluorescentes. Gabriel tomó una silla, su madre otra, el doctor la tercera. Luego, el Dr. G. comenzó por el principio: nombre, edad, dirección, compañía de seguros, tutor legal. Toda esa información, por supuesto, ya estaba almacenada en algún lugar de la base de datos del hospital, pero hacer las preguntas directamente a veces tiene beneficios adicionales. Una evaluación en la sala de emergencias, para bien o para mal, tiene un objetivo:la disposición. Para guiar al paciente a la siguiente parada, debe saber dónde comenzó. Al igual que esos juegos de mesa, acertadamente llamados Lo Siento o Problemas (que a los niños del grupo de edad de Gabriel les encanta jugar), si aterrizas en la plaza equivocada, tienes que volver al principio. Con la psiquiatría infantil en particular, la geografía puede moldear el destino. No es útil admitir a un niño en un hospital o derivarlo a una clínica que se encuentra lejos de su hogar. Es posible que los miembros de la familia ni siquiera puedan llegar allí, y mucho menos participar activamente en el tratamiento. Si el paciente tiene la suerte de vivir en una ciudad con una base impositiva alta, es probable que haya más servicios disponibles, ya sea dentro del entorno escolar o de otros recursos apoyados por la comunidad. Si no lo es, los recursos pueden ser imposibles de conseguir. Saber de dónde viene el paciente le permite al entrevistador considerar las opciones de disposición al mismo tiempo que está aprendiendo sobre el problema.

” Mi nombre es Gabriel”, respondió Gabriel. “Vivo en Revere.”

“No, no”, interrumpió su madre, “Vives en Winthrop. Acabamos de mudarnos”, explicó disculpándose. “Se olvida.”

Gabriel parpadeó.

” ¿Tuviste que cambiar de escuela cuando te mudaste, Gabriel?”El Dr. G. le preguntó.

” No.”Madre respondió de nuevo. “Le pedí un permiso especial para que continuara en la misma escuela a la que ha estado asistiendo desde que estaba en el jardín de infantes, al menos hasta el final del año escolar. Tengo que llevarlo, pero no está lejos. No entiendo qué pasó hoy. Lo ha estado haciendo muy bien. Solía tener berrinches en la escuela todo el tiempo, pero ha estado mucho, mucho mejor. Incluso tiene un buen amigo en su clase este año. No creo que haya hecho nada malo, en realidad no. El subdirector dice que amenazó a la Srta. Manchester, pero no lo creo. No es ese tipo de chico. No lastimaría a nadie. Le encanta dibujar”, agregó como una idea de último momento, ” Creo que fueron sus dibujos los que causaron el problema.”

” ¿Puede decirnos qué pasó hoy?”El Dr. G. preguntó a Gabriel.

” Hice un mal dibujo”, murmuró, mirando hacia abajo a sus piernas, que no llegaron al suelo.

“¿Qué tenía de malo?”

” Estaba enojado con Miss Manchester. No fue agradable.”

” ¿Puedes mostrármelo?”

Gabriel comenzó a susurrar en su mochila.

” ¿Por qué estabas tan enojado con ella?”

” Estaba leyendo. Estábamos leyendo. Se supone que debería estar leyendo sobre Clifford, pero me dio un libro de capítulos.”

” Clifford the Big Red Dog?”El residente había recordado de repente una caricatura en la que un gran perro rojo desfila por un pueblo haciendo buenas obras.

Por primera vez, Gabriel miró hacia arriba. Sonrió tímidamente al Dr. G. ” Sí. Clifford. Me gusta Clifford. Me dijo que era demasiado viejo para Clifford, y que debería leer otra cosa.”

“Gabriel tiene una discapacidad de aprendizaje”, dijo su madre. “Leer es difícil para él. Recibe ayuda especial. Su profesora habitual, la Sra. S., trabaja con él en la lectura. No se por qué la Srta. Manchester no lo recordaba.”

” Pero pensé que Miss Manchester era la maestra.”Preguntó el Dr. G.

” Ella es la maestra asistente. Es muy joven, pero está reemplazando porque la Sra. S. ha salido a tener un bebé.”

Gabriel de repente saltó de su silla y comenzó a moverse sin rumbo alrededor de la habitación. “Estaba loco”, dijo, y sus ojos se llenaron de lágrimas. “Hice un dibujo. Estaba muy enojada y pensé en apuñalar a la Srta. Manchester con un cuchillo.”Volvió a su silla, metió la mano en su mochila y sacó una gavilla de papeles.

“Aquí”, dijo, metiendo un trozo de papel en la mano del Dr. G.

” Dibujé esto y Miss Manchester se molestó mucho. Casi empezó a llorar. No quería que llorara. Estaba enojada.”Las lágrimas corrían por las mejillas del niño. Corrió hacia su madre y escondió su cara en su hombro. Puso su brazo alrededor de él.

“No es un chico malo”, dijo. “Nunca ha hecho daño a nadie. Ni siquiera se mete en peleas con los otros niños. A veces se burlan de él, pero nunca hace nada.”

El Dr. G. miró a la madre de Gabriel, y luego a Gabriel.

“¿Qué significa tu imagen?”El Dr. G. le preguntó.

” Estaba tan enojada que quería hacerle daño. Mira, tomé un cuchillo grande y la lastimé con él. Mira, está llorando.”

” Así que después de que Miss Manchester se molestara, ¿qué pasó?”

“Dibujé otro dibujo”, murmuró en el hombro de su madre.

” ¿Dibujaste otro dibujo? ¿Puedo ver ese también?”

” Realmente no quería lastimar a Miss Manchester. Estaba enfadada con ella.”Gabriel se sentó en el suelo. “Era solo una foto”, dijo después de un rato.

” ¿Dónde está la otra imagen?”

Gabriel sacó su mochila hacia él y empezó a sacar todo. Pronto, entre sus papeles arrugados, encontró otra sábana que entregó a su madre.

“Estaba llorando, así que dibujé esto”, dijo.

” Did Miss Manchester see this second picture?”preguntó el Dr. G.

“No”, respondió Gabriel. “Salió corriendo de la habitación antes de que pudiera mostrársela.”Se inclinó hacia adelante y puso su cabeza en sus manos.

” Ya ves”, dijo la madre, ” Te dije que Gabriel era un buen chico.”

“Me gusta Miss Manchester”, dijo, levantando la cabeza para mirar al Dr. G. Luego agregó, tímidamente, ” Pensé que a ella también le gustaba. Sabía que la había molestado. Quería hacer las paces. Eso es lo que haces, ¿no?”le preguntó al Dr. G.” Era solo una foto. En realidad no la lastimé. Es mi maestra. No quiero hacerle daño. A veces es agradable.”

* * *

Los dibujos aterradores son el catalizador para las visitas a la sala de emergencias de muchos niños. Esta es la era post-Columbine, post-Virginia-Tech, marcada por varios tiroteos escolares devastadores y muy publicitados y, en Massachusetts, la muerte por apuñalamiento bastante reciente de un estudiante de secundaria a manos de otro. Es comprensible que los maestros y administradores tengan miedo de interpretar dibujos violentos y llegar a conclusiones sobre las ideas o fantasías, capacidades o intenciones de sus estudiantes. Aunque por lo general son los adolescentes los que dibujan imágenes gráficas de desmembramiento o destrucción masiva, en ocasiones se remite a niños de escuelas primarias por razones similares. Hay poca o ninguna evidencia de que los dibujos violentos de los niños presagien acciones violentas, pero ese hecho puede ser difícil de recordar cuando uno se enfrenta a estas imágenes dramáticas y a veces sangrientas. Los administradores escolares e incluso terapeutas experimentados a menudo exigen una evaluación psiquiátrica de emergencia cuando se enfrentan a dibujos explícitos o poderosos de sus estudiantes o pacientes.

No todos los niños son enviados directamente al departamento de Educación desde la escuela con la pregunta ” ¿Es seguro regresar?”estampados en su paquete de registro vienen con la respuesta a esa pregunta dibujada en papel de cuaderno en blanco y negro. Los dibujos suelen ser solo un boleto de admisión; deben entenderse en el contexto de la etapa de desarrollo y el entorno social del niño. Después de que el Dr. G. se reuniera con Gabriel y su madre, habló con el psiquiatra adjunto, y luego llamó al subdirector para hablar sobre lo que había sucedido, y cómo podría ayudar al maestro y al estudiante a reparar sus cercas. Afortunadamente, Gabriel era solo un niño de 8 años con una discapacidad de aprendizaje, quizás un poco menos maduro que muchos de sus compañeros de segundo grado, que se avergonzaba de leer menos que otros miembros de su clase. Cuando su maestro lo avergonzó, se enojó y se enojó, y dibujó un dibujo para expresar sus sentimientos. Pero Gabriel tenía fortalezas; tenía la capacidad de manejar esos sentimientos dibujando, no haciendo berrinches, o saliendo corriendo de la clase, o lastimándose a sí mismo o a alguien más. También tenía una conciencia, un super-ego en desarrollo, y sabía que su imagen heriría los sentimientos de su maestro. Para hacer las paces, rápidamente dibujó otra para mostrar que, a pesar de estar loco, todavía la amaba. Había experimentado emociones intensas y perturbadoras: quería tanto herirla como le habían herido, como amarla de la manera en que quería ser amado. En un esfuerzo por dominar sus sentimientos y evitar que actuara de una manera que sabía que era reprensible, Gabriel dibujó una imagen de sus fantasías, tanto las buenas como las malas. No solo los dibujó claramente, sino que estaba dispuesto a hablar de ellos cuando se le preguntó.

Si solo todos los niños en edad escolar enviados a la sala de emergencias directamente desde la escuela pudieran contar una historia como la de Gabriel, una en la que el desarrollo infantil se desarrollara en todo su esplendor frente a nuestros ojos. La pregunta de si Gabriel estaba seguro de regresar a la escuela era fácil de responder. Para muchos niños, no lo es. Los dibujos de Gabriel no eran el problema, eran la solución. Su madre y, más tarde, sus otros maestros, describieron a Gabriel como un niño dulce que era querido por sus compañeros de clase; solía tener berrinches cuando estaba frustrado y molesto donde lloraba y ocasionalmente se chupaba el pulgar, pero había madurado el año pasado, rara vez se molestaba en clase a pesar de sus continuas dificultades con la lectura. Nunca había lastimado a nadie antes, ni nadie lo había lastimado; la probabilidad de que hiciera algo peligroso en su aula de segundo grado era baja.

Los administradores y maestros de la escuela a menudo exigen que un psiquiatra infantil escriba una nota documentando que un niño que ha expresado declaraciones amenazantes o escrito o dibujado historias o imágenes de miedo puede permanecer “seguro” en la escuela. Sin embargo, una evaluación de la sala de emergencias captura solo un momento discreto en el tiempo, una vista de sección transversal en lugar de longitudinal.

Ningún psiquiatra, independientemente de su experiencia o habilidad, puede, después de una entrevista, predecir las acciones futuras de un paciente, ni siquiera las de un niño de 8 años con predilección por el dibujo. Ningún niño sale del APS con una nota que garantice que puede estar seguro en la escuela; no hay garantías. En el caso de Gabriel, el Dr. G. recomendó que el maestro y el subdirector se reunieran con Gabriel, escucharan toda su historia y luego hicieran un juicio sobre si podían o no darle la bienvenida a la clase. La decisión de si Gabriel estaba o no “a salvo” en el segundo grado en última instancia recaía en la escuela. ¿La Srta. Manchester, objeto de su ira y admiración, seguiría preocupada de que Gabriel la persiguiera? O, ¿sería capaz de entender los sentimientos conflictivos e intensos de su estudiante, y apreciarlos como un ejemplo de una etapa normal de desarrollo? ¿Estaría dispuesta a tratar de trabajar con él, tal vez en conjunto con un trabajador social de la escuela o un psicólogo, para ayudar a Gabriel a expresar sus sentimientos de manera diferente? Esperemos que sí. Gabriel ciertamente no era un ángel, pero tampoco era un demonio.

Una versión de este post apareció originalmente y fue escrita por el autor (Prager) en The Daily Beast el 20 de octubre de 2013.

Laura Prager, M. D.

Laura M. Prager, M. D. es el director del Servicio de Emergencia de Psiquiatría Infantil en el Hospital General de Massachusetts y profesor asistente de psiquiatría en la Escuela de Medicina de Harvard. Es editora asistente del Journal of the American Acad…

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