Guía de Facturación de gestión de evaluación-Códigos CPT 99201-99499

Códigos de Servicio de Evaluación y Gestión – General (Códigos 99201 – 99499)

R. Uso de Códigos CPT Aconseje a los médicos que utilicen códigos CPT (nivel 1 de HCPCS) para codificar los servicios médicos, incluidos los servicios de evaluación y administración. Medicare pagará por los servicios de E/M para profesionales específicos no médicos (p. ej., enfermera practicante (NP), enfermera especialista clínica (CNS) y enfermera partera certificada (CNM)) cuyo beneficio de Medicare les permite facturar estos servicios. Un asistente médico (PA) también puede proporcionar un servicio médico, sin embargo, las reglas de colaboración médica y supervisión general, así como todas las reglas de facturación, se aplican a todos los profesionales no médicos mencionados anteriormente. El servicio prestado debe ser médicamente necesario y el servicio debe estar dentro del alcance de la práctica para un profesional no médico en el Estado en el que ejerce. No pague por los códigos de evaluación y gestión de CPT facturados por fisioterapeutas en la práctica independiente o por terapeutas ocupacionales en la práctica independiente.

La necesidad médica de un servicio es el criterio general para el pago, además de los requisitos individuales de un código CPT. No sería médicamente necesario ni apropiado facturar un servicio de evaluación y gestión de mayor nivel cuando se justifica un servicio de menor nivel. El volumen de documentación no debe ser la principal influencia sobre la que se factura un nivel específico de servicio. La documentación debe respaldar el nivel de servicio reportado. El servicio debe documentarse durante, o tan pronto como sea posible después de su prestación, a fin de mantener un registro médico preciso.

B. Selección del Nivel de Servicio de Evaluación y Gestión

Indique a los médicos que seleccionen el código para el servicio en función del contenido del servicio. La duración de la visita es un factor auxiliar y no controla el nivel del servicio que se facturará a menos que más del 50 por ciento del tiempo presencial (para servicios no hospitalarios) o más del 50 por ciento del tiempo de planta (para servicios hospitalarios) se dedique a proporcionar asesoramiento o coordinación de la atención, como se describe en la subsección C. Cualquier médico o profesional de la salud no médico (NPP) autorizado para facturar los servicios de Medicare, será pagado por la compañía al monto apropiado del programa de tarifas médicas basado en el UPIN/PIN de representación.

La política de pago “Incidente a” de Medicare Parte B es aplicable para las visitas al consultorio cuando se cumplen los requisitos para “incidente a”.

SERVICIOS DE EVALUACIÓN Y GESTIÓN

Categorizados en diferentes configuraciones dependiendo de dónde se proporcione el servicio. Algunos ejemplos de configuración incluyen:

• Consultorio u otro entorno ambulatorio

• Paciente hospitalizado

• Departamento de emergencias (ED)

• Centro de enfermería (NF) 65

TASA DE ERROR PROYECTADA DE RECLAMACIÓN DE E/M 66 ERRORES DE SERVICIO DE E/M

• E/M sigue siendo el error número uno del certificado de la Parte B

• Los servicios de E/M son los 7 mejores de 10 servicios con errores de CERT

• Los tipos de proveedores que realizan servicios de E/M varían mucho

, es decir. Práctica Familiar, Práctica Interna, Oftalmología, Cirugía General, Cardiología, Nefrología, Podología, Cirugía Ortopédica, Psiquiatría, etc. 67 CÓDIGO CPT 99213

• 99.3% de los errores de reclamación relacionados con 99213, se incluyeron

* Documentación insuficiente

• Otros códigos E/M tenían típicamente una relación de errores de 2:1 entre documentación insuficiente y codificación.

¿Se puede realizar un servicio de evaluación y gestión (E/M) como un servicio dividido/compartido?

Respuesta:
Una visita E/M dividida/compartida se define en la política de pago de la Parte B de Medicare como un encuentro médicamente necesario con un paciente en el que el médico y un profesional no médico calificado (NPP) realizan personalmente una parte sustantiva de una visita E/M cara a cara con el mismo paciente en la misma fecha de servicio. Una parte sustantiva de una visita de E/M involucra al menos uno de los tres componentes clave (Historial, Examen o Toma de Decisiones Médicas). El médico y el PNP calificado deben estar en la misma práctica de grupo o ser empleados por el mismo empleador.

La visita E/M dividida / compartida solo se aplica a determinadas visitas E/M y entornos (es decir, pacientes hospitalizados, ambulatorios hospitalarios, observación hospitalaria, departamento de emergencias, alta hospitalaria, consultorio, visitas clínicas fuera del centro y visitas prolongadas asociadas con estos códigos de visita E/M). La política de E/M dividido/compartido no se aplica a los servicios o procedimientos de atención crítica.

¿POR QUÉ SE PRODUCEN ERRORES ?

• Documentación insuficiente

• No hay respuesta a la solicitud de documentación

• Ilegible

• Documentación para pacientes o fecha de servicio incorrecta enviada

• La documentación no admite el nivel de E/M facturado

• La documentación no describe adecuadamente el servicio definido por el código CPT/HPCS o modificador HCPCS facturado

• Problemas de firma: sin firma (o sin firma legible) y sin registro de firma o certificado presentado

• No cumple con los elementos clave: toma de decisiones médicas, historial o pruebas físicas examen para nivel de servicio de E/M facturado

Pautas de reembolso

La guía de CPT indica que el E/M (códigos CPT 99201-99499) solo debe ser reportado por médicos o profesionales específicos no médicos (NPP). De acuerdo con las directrices de los CMS, los CMS solo pagarán los servicios de E/M para enfermeras practicantes (NP), enfermeras especialistas clínicas (CNS), enfermeras parteras certificadas (CNM), siempre que se les permita facturar por esos servicios. Los asistentes médicos (PA) también pueden proporcionar el servicio, siempre que se apliquen las normas de colaboración médica y supervisión general. UnitedHealthcare no reembolsará los servicios de E/M (códigos CPT 99201-99499) cuando sean reportados por profesionales de la salud que no sean médicos y que no estén en la lista anterior.

El Manual de Políticas de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta da la siguiente instrucción: “Los procedimientos deben reportarse con el código CPT más completo que describa los servicios prestados.”El libro de Terminología Procesal Actual (CPT®) tiene pautas específicas que dan la siguiente instrucción:” Seleccione el nombre del procedimiento o servicio que identifique con precisión el servicio realizado.”Hay una amplia variedad de códigos CPT y Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) que identifican y describen de manera específica y precisa los servicios y procedimientos realizados por profesionales de la salud que no son médicos.

Para servicios de evaluación o reevaluación, los terapeutas físicos y ocupacionales no serán reembolsados por E/M (códigos CPT 99201-99499). De acuerdo con las pautas de codificación de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), solo se reembolsarán por el uso apropiado de los códigos CPT 97001-97004.

Se requiere que los proveedores utilicen los modificadores informativos de HCPCS GO (Servicios prestados bajo un plan de atención de terapia ocupacional ambulatoria) o GP (Servicios prestados bajo un plan de atención de terapia física ambulatoria) al informar los códigos 97001-97004 para distinguir los procedimientos proporcionados por diferentes especialistas dentro de un grupo de múltiples especialidades.

¿Qué se entiende por registros fusionados?
P. Con respecto a las pautas de E/M relativas al traslado de un paciente, ¿qué se entiende por el término “registros combinados”?”

A. Las pautas manuales de CMS solo por Internet con respecto a la facturación de médicos por transferencia de pacientes son las siguientes:

* Los médicos pueden facturar tanto el código de gestión de alta hospitalaria como un código de atención hospitalaria inicial cuando el alta y la admisión no se producen el mismo día si la transferencia se realiza entre:

* Diferentes hospitales;

* Diferentes instalaciones de propiedad común que no tienen registros combinados; o

• En todas las demás circunstancias de transferencia, el médico debe facturar solo el nivel apropiado de atención hospitalaria posterior para la fecha de transferencia.

En el resumen anterior, los “registros fusionados” indicarían que la identificación fiscal y/o los números de identificación del proveedor que se utilizan son los mismos, y por lo tanto, la entidad es la misma. En ese caso, el médico debe facturar solo el nivel adecuado de atención hospitalaria posterior para la fecha del traslado.

Hoja de cálculo interactiva de E/M

Los servicios de evaluación y manejo (E/M) se refieren a las visitas proporcionadas por los médicos. Facturar a Medicare por una visita al paciente requiere la selección del código que best

representa el nivel de servicio de E/M realizado. El propósito de esta hoja de trabajo interactiva es ayudar a los proveedores a identificar el código E/M apropiado basado en las Pautas de Documentación de 1995 o 1997 para los Servicios de Evaluación y Administración.

Dado que las guías de 1995 y 1997 especifican criterios diferentes para determinar el nivel de servicio de E/M realizado, solo se puede usar un conjunto de guías para documentar una visita específica al paciente. Esta hoja de trabajo interactiva ofrece a los proveedores la opción de seleccionar su conjunto de directrices preferido (1995 o 1997) o de seleccionar ambas con el propósito de comparar. Para obtener más información sobre las características interactivas de este recurso de E/M, consulte la hoja de trabajo interactiva de E/M: Guía de ayuda y Preguntas frecuentes sobre la hoja de trabajo interactiva de E/M.

Nota: Esta hoja de trabajo interactiva se creó como una herramienta para ayudar a los proveedores y no pretende reemplazar las pautas de documentación de E/M de 1995 y 1997 publicadas por los Centros de Servicios de Medicaid (CMS) & de Medicare.

https://medicare.fcso.com/EM/165590.asp

Guía de facturación Código CPT 99499

El código CPT de notificación 99499 (Servicio de evaluación y administración no incluido en la lista) debe limitarse a los casos en que no haya otro código E/M específico a pagar por Medicare que describa ese servicio. El código CPT 99499 requiere la presentación de registros médicos y la revisión médica manual del contratista del servicio antes del pago. Los contratistas esperarán que la presentación de informes en estas circunstancias sea inusual.

El código CPT de notificación 99499 (Servicio de evaluación y administración no incluido en la lista) debe limitarse a los casos en que no haya otro código E/M específico a pagar por Medicare que describa ese servicio.
Para reportar el código CPT 99499 se requiere la presentación de registros médicos y la revisión médica manual del contratista del servicio antes del pago. Los contratistas esperarán que la presentación de informes en estas circunstancias sea inusual.

En el entorno hospitalario para pacientes hospitalizados y en el entorno de las instalaciones de enfermería, los médicos (y los profesionales no médicos calificados, cuando se permita) pueden facturar el código de atención hospitalaria inicial más apropiado (99221-99223), el código de atención hospitalaria posterior (99231 y 99232), el código de atención inicial de las instalaciones de enfermería (99304-99306) o el código de atención de las instalaciones de enfermería posterior (99307-99310) que refleje los servicios prestados por el médico o profesional de la salud. los códigos de atención hospitalaria posteriores podrían cumplir con los requisitos de trabajo de componentes y necesidad médica que se deben informar para un servicio de E / M que se podrían describir con el código de consulta CPT 99251 o 99252.

Los contratistas no encontrarán errores en los casos en que el registro médico demuestre adecuadamente que se cumplen los requisitos de trabajo y de necesidad médica para informar de un código de atención hospitalaria posterior (por debajo del nivel seleccionado), aunque el código reportado sea para el primer servicio de E/M del proveedor al paciente hospitalizado durante la estadía en el hospital. El servicio de evaluación y administración no incluido en la lista (código 99499) solo se informará para los servicios de consulta cuando se proporcione un servicio de E/M que pueda describirse con los códigos 99251 o 99252, y no haya otro código de E/M específico a pagar por Medicare que describa ese servicio. El código de notificación 99499 requiere la presentación de registros médicos y la revisión médica manual del contratista del servicio antes del pago. CMS espera que la presentación de informes en estas circunstancias sea inusual.

En un entorno de oficina, el PNP realiza una parte de un encuentro de E/M y el médico completa el servicio de E/M. Si se cumplen los requisitos de “incidente a”, el médico informa al servicio. Si no se cumplen los requisitos de “incidente a”, se debe informar del servicio utilizando el UPIN/PIN del NPP.

En las raras circunstancias en que un médico (o PNP) proporciona un servicio que no refleja una descripción del código CPT, el servicio debe ser reportado como un servicio no incluido en la lista con el código CPT 99499. La reclamación debe ir acompañada de una descripción del servicio prestado. El transportista tiene la discreción de valorar el servicio cuando el servicio no cumple con los términos completos de una descripción de código CPT (p. ej., solo se realiza una historia). La aerolínea también determina el pago en función del porcentaje aplicable de la lista de tarifas para médicos, dependiendo de si la reclamación se paga a la tarifa para médicos o a la tarifa para profesionales que no son médicos. El modificador CPT -52 (servicios reducidos) no debe utilizarse con un servicio de evaluación y gestión. Medicare no reconoce el modificador -52 para este propósito.

* Los médicos deben usar el código CPT 99499 con el modificador SC V07.31 (servicio médico necesario).

* El código de procedimiento 99499 SC V07. 31 reembolsa a los médicos, ARNPs y Pas 2 27.00

* El procedimiento podrá presentarse una vez por reclamación en la misma fecha de notificación que otros procedimientos.

* El barniz de fluoruro también se puede aplicar a los dientes de un niño en el momento de la visita de Control de Salud del Niño. También se puede facturar con el código de procedimiento 99499 SC, como se indicó anteriormente.

* Si un niño acude a la oficina para recibir vacunas, la evaluación oral y el barniz de fluoruro se pueden proporcionar durante la misma visita y facturar utilizando 99499 SC 07.31 además del servicio de vacunas.

• CHIP y Medikids son elegibles para este servicio.

Esta política describe el reembolso por servicios de Evaluación y Administración (E/M) (99201-99499) reportados por profesionales de la salud que no son médicos.