ápolás az élet végén

amit egyedül magunkért tettünk, velünk együtt meghal; amit másokért és a világért tettünk, az megmarad és halhatatlan.

– Albert Pike

a halál egy folyamat. Ez magában foglalja a fizikai, pszichológiai, társadalmi és spirituális élet megszüntetését itt a földön. Ami a halálon túl történik, az ismeretlen azok számára, akik ezt a könyvet olvassák. Általában, mielőtt egy személy meghal, olyan események kaszkádja van, amelyeket együttesen haldokló folyamatnak neveznek. A haldokló folyamat az az átmenet, amelyen az ember átmegy, amely végül halállal végződik. Minden ember haldoklási folyamata és halála egyéni az adott személy számára. A haldoklás egyénre szabott élmény, és minden ember a maga módján és idejében hal meg (ELNEC, 2010). Azok a betegek, akik tudják, hogy meghalnak, általában tudatják kívánságaikat arról, hogy hol akarják tölteni utolsó napjaikat és óráikat. Létfontosságú, hogy a beteg gondozásában részt vevő nővér támogassa a beteg életének végével kapcsolatos kívánságait.

minden nővérnek kötelessége megkönnyíteni betegének kívánságait az élet végén fennálló gondozási preferenciáikkal kapcsolatban. Ápolóként nem tudjuk 100% – os bizonyossággal biztosítani, hogy minden betegünk haldokló folyamata problémamentesen megy végbe. A fejlett betegségek és a terminális betegségek különböznek abban, ahogyan emberről emberre haladnak. Lehet, hogy egy olyan beavatkozás, amely jól működik egy rákban haldokló ember számára, nem működik egy másik ember számára. Amit tehetünk, hogy felfegyverkezünk a legjobb tudással a tünetek kezeléséről a haldokló folyamat során, és szükség szerint felhasználjuk őket. Ennek a könyvnek az a célja, hogy minden ápolót a gyakorlati beállítástól függetlenül tájékoztassanak az élet végén a legjobb ápolói gyakorlatokról. Ez azért van, hogy megkönnyítsük betegeink “jó halálát”, emlékezve arra, hogy a jó halál azt jelenti, hogy biztosítjuk a betegek preferenciáinak teljesülését és a tünetek kezelését nyílt kommunikáció segítségével.

az egyik legfontosabb dolog, amit a haldokló betegekért tehetünk, hogy a lehető legjobb ellátást biztosítsuk számukra és családjuk számára az élet utolsó szakaszában a halálig. Ez különösen fontos a “küszöbön álló” szakaszban. Ez az a fázis, amely megelőzi a tényleges halált, és az az idő is, amikor a beteg általában elveszíti az eszméletét. A nővér által ebben a szakaszban nyújtott gondozás hatással lesz a család emlékeire szeretteik utolsó napjairól és óráiról a földön. Létfontosságú, hogy a nővér alapos értékeléseket végezzen, gyors reagálás az állapotváltozásokra, a gyógyszerek gyors titrálása, valamint a kényelem elősegítését célzó beavatkozások időben történő abbahagyása és bevezetése.

a haldokló folyamathoz számos olyan jellemző kapcsolódik, amelyet a haldokló betegeket gondozó ápolók megszoktak. Az ebben az időben előforduló látnivalók és hangok, bár a nővér és a klinikus számára normálisak, rendkívül ijesztőek és szorongóak lehetnek a család számára. Az egyik legfontosabb dolog, amit egy nővér tehet, aki az élet végéhez közeledő betegeket gondozza, az, hogy ebben az időben gondoskodjon a családról, és ne feledje, hogy bár nem emlékszik arra, hogy milyen ellátást nyújtott, a család emlékezni fog minden másodpercre, amely ez idő alatt történt. Ha vannak olyan dolgok, amelyeknek tanúi voltak, amelyek szorongatóak voltak, ez negatívan befolyásolhatja szeretteik halálának felfogását. Ha aggodalmaikat megoldották, és a beteget a lehető legkényelmesebben tartották, ez pozitívan befolyásolja szeretteik halálának észlelését.

aktívan haldokló

ELNEC (2010) szerint két tipikus halálút létezik, amelyek az aktívan haldokló folyamat során előfordulhatnak: a szokásos út vagy a nehéz út. A szokásos út a legjobb, amit remélhetünk, amikor az élet végén ápoljuk az embereket. Szedációval és letargiával kezdődik, majd kómás állapotba, majd halálba halad. A nehéz út magában foglalja a nyugtalanságot és a zavartságot, amely gyakran kellemetlen hallucinációkhoz és delíriumhoz vezet. A Myoclonus és a rohamok szintén kísérhetik a nehéz utat.

mindkét úthoz kapcsolódó fizikai jelek és tünetek kísérhetik a beteget hónapokkal, hetekkel, napokkal vagy órákkal a halál előtt, és személyenként változhatnak. Lásd a 9.1. ábrát azoknak a fizikai jeleknek a listájáról, amelyeket az aktívan haldokló beteg általában mutat.

9.ábra.1 jelek és tünetek az aktív halálozás során

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

bél változások (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

hányinger & hányás

depresszió/szorongás

rohamok

a beteg gondozási céljaitól függően különféle kezelések állnak rendelkezésre ezen állapotok kezelésére. Lásd a 6. fejezetet a legjobb beavatkozások leírására, amelyeket a betegek életének végén szenvedő tünetek kezelésére használnak. A nővér szerepe az aktív haldokló szakaszban az, hogy támogassa a beteget és a családot azáltal, hogy oktatja őket arról, hogy mit várhatnak el ez idő alatt, őszintén kezelve kérdéseiket és aggodalmaikat, aktív hallgatóként, érzelmi támogatást és útmutatást nyújtva.

átmenet

az átmenet egy olyan kifejezés, amelyet a klinikusok használnak az aktívan haldokló fázis és a küszöbön álló fázis közötti időszak leírására. Ebben a szakaszban a betegek elkezdenek visszavonulni a körülöttük lévő fizikai világból, felkészülve végső útjukra. Néhány példa erre: csökkent érdeklődés az élet tevékenységei iránt, kevésbé gyakori és rövidebb interakciók másokkal, valamint olyan emberek és dolgok jelenlétének elismerése, amelyeket a klinikusok és a gondozók nem látnak. Ezt “közeledő haláltudatnak” nevezik, és a klinikusok gyakran “hallucinációként” dokumentálják.”Ennek a jelenségnek az orvosi közösség általi lehetséges magyarázata a hipoxia, az acidózis vagy az anyagcsere folyamatok megváltozása. A betegek általában nem mutatnak a szorongás jeleit vagy tüneteit ezzel a tudatossággal, míg azok a betegek, akiknek haldoklása a nehéz úton halad, szorongást vagy izgatottságot mutathatnak tudatosságukkal.

az átállás során fontos, hogy a beteg területe a lehető legkényelmesebb és békésebb legyen. A gyakori fények és zajok hozzájárulhatnak a nyugtalansághoz és az izgatottsághoz; ezért tanácsos a fényeket lágynak, az árnyékokat lehetőleg zárva tartani, a külső zajokat pedig a minimumra korlátozni.

küszöbön

a küszöbön álló kifejezés meghatározása: “hamarosan megtörténik, közelgő vagy közeli” (Merriam-Webster, 2012). A beteg áttért a haldokló folyamat utolsó szakaszába,és a halál bármikor bekövetkezhet. Nem minden egyén jelenik meg minden jel vagy tünet, és a tünetek nem fordulnak elő fontossági sorrendben. Ebben a fázisban a test leáll. Több szervi elégtelenség gyakran fordul elő, és néhány tipikus tünetet eredményez (9.2.táblázat).

9.táblázat.2 a közelgő halál jelei és tünetei

rendszer	tünet
Kardiológiai / keringési	hűvös és nyirkos bőr
	foltos végtagok
	gyors vagy szabálytalan pulzus
mozgásszervi	ambulációra való képtelenség
	képtelenség mozogni / fordulni az ágyban
neurológiai	fokozott letargia
	több nehézség, hogy felkelti
	zavartság
	nyugtalanság
légzési	megnövekedett légzésszám
	apnoe vagy Cheyne-Stokes légzési mintázat periódusai
	képtelenség köhögni vagy tiszta váladék
	fokozott szekréciók jelenléte (“halálcsörgés”)
vizelet	csökkent és / vagy sötét vizeletmennyiség

az ellátás változása gyakran a halál küszöbön áll (Berrie & Griffie, 2010). Az életjelek értékelése megszűnik, hacsak a család nem kéri, ekkor a nővér finoman elmagyarázza az életjelek mérésének általános indokait, és hogy ez bármilyen előnyt jelentene-e a beteg számára. A haldokló folyamat minden szakaszából ez az utolsó szakasz az, amelyben a közelgő halál valósággá válik minden érintett számára. A család tudja, hogy szeretteik meg fognak halni; ez azonban általában nem olyan nyilvánvaló, mint lehet, amíg a halál küszöbön nem áll. Ebben a fázisban a beteg nem reagál a körülöttük lévőkre, és úgy tűnhet, hogy alszik. Néha a beteg szeme részben nyitva lesz, amikor pihen. A hospice-ban hiszünk abban, hogy a beteg továbbra is hallja vagy érzékeli a körülöttük lévő tevékenységeket és szeretteit, ezért megtanítjuk a családokat, hogy továbbra is beszéljenek és gyengéden megérintsék szeretteiket.

a beteg és családja közötti interakció a küszöbön álló szakaszban nagyon egyedi. Egyes családok távol vannak és kényelmetlenül érzik magukat a szeretteik közelében ebben a szakaszban. Senki sem akarja látni a szeretteit ebben az állapotban; fáj nézni, és túl fájdalmas lehet egyesek számára, hogy megbirkózzanak vele. Annak ellenére, hogy a család tudja, hogy a halál küszöbön áll, addig nem érzi magát valóságosnak, amíg valóban nem látják. Ebben a szakaszban más családok is nagyon részt vehetnek a betegben: ágyban fekszenek szeretteikkel, beszélgetnek velük, és jelen vannak a pillanatban. Egyik forgatókönyv sem rossz, és az élet végén a betegeket gondozó nővérnek mindig emlékeznie kell erre. A nővérnek támogatnia kell a beteget és a családot, fenntartania kell az ítéletet, és nem szabad feltételezéseket tennie a család viselkedésének okairól. Az ápolók szerepe nem az, hogy a hatóság, hogyan kell eljárni a család, hanem, hogy a kényelem és az életminőség a beteg és empatikus támogatást a család.

gyakran több ápolási beavatkozás és tevékenység van a nővér számára a küszöbön álló szakaszban. Ezek többsége a kommunikációval, a koordinációval és a folyamatos értékeléssel, valamint a beteg állapotának változásaira adott válaszokkal kapcsolatos. Amikor a halál küszöbön áll, a családot tájékoztatni kell arról, hogy a halál közel van. Mint korábban említettük, néha ez sokkoló a család számára, annak ellenére, hogy tudják, hogy szeretteik haldoklik. Ezt érzékenyen és higgadtan kell közölni a családdal. Minden nővérnek megvan a maga módja ezen információk cseréjére, de nagyon fontos, hogy a családnak elmondják, hogy a halál bármikor bekövetkezhet, hogy felkészülhessenek. Lehet, hogy a környéken vagy a városon kívül vannak olyan családok, akik szeretnék meglátogatni a beteget, és várják, amíg a beteg közelebb kerül a halálhoz. Fontos a családok oktatása a haldokló folyamat során, hogy az utolsó szakasz nagyon gyorsan előrehaladhat, hogy ösztönözze a szeretteit, hogy inkább előbb, mint később jöjjenek.

a küszöbön álló szakasz az az idő is, amikor egyes családok papságot vagy lelkipásztori gondoskodást akarnak. Vallási hovatartozásuktól függően egyes betegek és családok szentségeket vagy különleges áldásokat kérhetnek a halál bekövetkezte előtt. Fontos elmondani a családnak, hogy a halálhoz vezető folyamat megkezdődött, és ha azt szeretnék, hogy a papság jelen legyen, akkor ezt a folyamatot most kell megkezdeniük. A nővér segítheti a családokat a lelkipásztori gondozás megszerzésében, ha a családnak nincs sajátja. A lelki támogatás összehangolása rendkívül fontos lehet a család számára ebben az időben, és a nővérnek biztosan értékelnie kell ezt az értékelés részeként.

a halál

kétféle módon lehet besorolni a halált: klinikai halál és biológiai halál. A klinikai halál az első, amikor az ember szíve megáll. A vérkeringés és a légzés szintén leáll, ha a szívverés megszűnik. Ez alatt az idő alatt, hogy az egyének lehet újjáéledt útján CPR. Oxigén adható, a vér keringtethető, és a szívverés potenciálisan helyreállítható. A legtöbb beteg, aki az élet végén van, a do-not-resuscitate sorrendet választja, ezért a CPR-t ritkán adják meg. A kutatások azt találták, hogy a CPR hatástalan a szívverés helyreállításában terminális betegségben szenvedő betegeknél (ELNEC, 2010). Van egy 4-6 perces ablak, amelyben a betegek újraéleszthetők CPR-vel. CPR nélkül, körülbelül 4-6 perccel a klinikai halál után (a szívverés megszűnése) az agysejtek elkezdenek meghalni az oxigénhiány miatt. Ezt biológiai halálnak nevezik, és a visszatérés pontjának nevezik, ami azt jelenti, hogy ha az agy meghal, a CPR nem lesz képes visszahozni az embert. Ebben az időben más szervek, például a vesék vagy a szemek sejtjei is elkezdenek meghalni. Néhány órával a biológiai halál bekövetkezése után szigorú mortis lép fel. A Rigor mortis a halál után bekövetkező izmok ideiglenes merevsége (Merriam Webster, 2014). Az adenozin-trifoszfát (ATP) elvesztéséből származik, ami az izmok merevségét okozza az energiaáramlás elvesztésével (Bate-Smith & Bendall, 1947). A hullamerevség a halál beállta után néhány órán belül kezd kialakulni, és 12-18 órával a halál beállta után éri el csúcspontját. A hullamerevség 48 órával a halál után eltűnik.

a CPR-t általában nem végzik olyan betegeknél, akik várhatóan meghalnak, és azoknál, akiknek DNR, DNAR vagy AND Van. A beteg halálának tanúja az újraélesztési folyamat nélkül nehéz lehet a nővér vagy a klinikus számára, mivel arra képeztek minket, hogy mindent megtegyünk, hogy ne okozzunk vagy járuljunk hozzá a beteg halálához. Az életvégi ellátásban a halál az általunk nyújtott ellátás várható eredménye, és ápolóként biztosítani akarjuk, hogy a beteg a lehető “jó” halált szenvedjen, és hogy a kívánt módon halt meg. De nagyon nehéz állni és megfigyelni a folyamatban lévő halált – mindenki hallgat, a beteg mellkasára rögzített szemmel. Mint korábban említettük, a légzés meglehetősen szabálytalan lehet, nagyon sekély, hosszabb ideig tartó apnoe a lélegzetek között. Eljön az a pillanat, amikor a beteg mellkasa nem emelkedik újra. Ez az időszak örökkévalóságnak tűnhet mind a család, mind a nővér számára. Nagyon óvatosan kell eljárni annak meghatározásakor, hogy az utolsó lélegzetet vették-e vagy sem. A halálhoz közeli apnoe hosszabb periódusai akár egy percig is tarthatnak. Győződjön meg róla, hogy a halál bekövetkezett, mielőtt elkezdené értékelni az élet jeleit. Általában a beteg állkapcsa leesik, és szinte hirtelen sápadtság jelenik meg. A pulzus a nyaki artériában még mindig tapintható, bár nagyon gyenge és gyenge, amíg a szív utoléri a hiányzó légzést. Ez eltarthat egy-két percig. Ügyeljen arra, hogy egy teljes percig sztetoszkóppal hallgassa a szívverést. A hospice-ban ez két okból történik: annak biztosítása érdekében, hogy a beteg meghalt, valamint hogy a család számára extra nyugalmat biztosítson, tudva, hogy szeretteik valóban eltűntek. Soha ne mulassza el felmérni az élet jeleit, beleértve a szívverést, a légzést és a pupilla állapotát azáltal, hogy ellenőrzi a beteg pupilláit a rögzítés és a tágulás fényében. A nővérnek gondoskodnia kell arról, hogy a beteget könnyű lap borítja a vállak alatt. Nem jellemző, hogy az elhunyt beteg teljesen be van takarva, beleértve az arcot és a fejet is, ezért tartózkodjon ettől, hacsak a család másképp nem utasítja.

a beteg halálát követően a nővérnek részvétét kell nyilvánítania a családnak, és segítséget kell nyújtania a család többi tagjának vagy magánszemélyének a kapcsolatfelvételéhez. A halál helyétől függően a nővér felveszi a kapcsolatot az orvosi vizsgálóval, hogy értesítse őket a halálról, valamint az orvost és más klinikusokat, akik részt vettek a betegben. A nővér kérésre felveheti a kapcsolatot a család temetkezési házával is. Az otthoni ápolás során a nővér megkérdezte a családot, hogy rendben van-e eltávolítani a csöveket vagy katétereket a betegből, és ha segíteni akarnak a fürdésben/a beteg előkészítésében a temetkezési házba történő szállításhoz. A nővér segítene a családnak az ékszerek vagy egyéb tárgyak eltávolításában a betegtől. Ügyeljen arra, hogy a legmagasabb méltóságot és tiszteletet tartsa fenn az elhunyt beteg számára a post mortem ellátás során.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Hullamerevség és adenozin-trifoszfát. Élettani folyóirat, 106(2), 177-185. Lap eredeti címe: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). A tényleges halál megtervezése. B. R. Ferrell & N. Coyle (Szerk.), Oxfordi palliatív ápolási tankönyv(629-644. New York: Oxford University Press.

életvégi ápolási oktatási konzorcium (2010). ELNEC-Alaptanterv képzési program. A remény városa és az ápolói főiskolák Amerikai Szövetsége. A lap eredeti címe: http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

közvetlen . (ND). Merriam-Webster Online. Merriam-Webster – Ben. Forrás: http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

hullamerevség . (ND). Merriam-Webster Online. Merriam-Webster – Ben. Forrás: http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.