a Primer a Medicare Set Asides

By B. Joshua Pettingill & Jason D. Lazarus

fontos, hogy az elejétől kezdve, amikor foglalkozik a Medicare másodlagos Payer Act (“MSP”) és Medicare félre kérdéseket, amelyek hatással lehetnek az ügyvédek, valamint a sérülés áldozat ügyfelek. Néhány ügyvédnek sok ismerete van a Medicare Set Asides és a Medicare Secondary Payer compliance terén. Más ügyvédek még soha nem hallottak a Medicare félre. Ebben a bejegyzésben, alapvető áttekintést adunk a Medicare-ről, Gyakran ismételt kérdések formájában.

mi az a Medicare félre?

a Medicare félre (a továbbiakban: MSA) egy olyan eszköz, amelyet a sérülés áldozata felhasználhat a Medicare-ellátások megőrzésére azáltal, hogy az elszámolási pénz egy részét elkülönített számlán különíti el a jövőbeni Medicare hatálya alá tartozó tételek kifizetésére. A tartalékban lévő pénzeszközöket csak a Medicare által fedezett, sérüléssel kapcsolatos költségek fedezésére lehet felhasználni. Miután a pihentetett számla kimerült, a sérülés áldozata teljes Medicare lefedettséget kap anélkül, hogy a Medicare valaha is a fennmaradó elszámolási dollárt keresné, hogy biztosítsa a Medicare által lefedett sérülésekkel kapcsolatos egészségügyi ellátást. Bizonyos esetekben a Medicare felülvizsgálhatja és jóváhagyhatja az elkülönítendő összeget írásban, és vállalja, hogy felelős minden jövőbeli kiadásért, miután a pihentetett pénzeszközök kimerültek.

mi a Medicare félre szerint a Centers for Medicare és Medicaid Services (a továbbiakban CMS)?

“a Medicare érdekeinek védelmére ajánlott módszer a . . . Medicare pihentetett elrendezés (MSA), amely osztja egy részét a . . . a jövőbeni orvosi költségek rendezése. A területpihentetés összegét eseti alapon határozzák meg, és azt adott esetben a CMS-nek felül kell vizsgálnia. Miután a CMS által meghatározott elkülönített összeg kimerült és pontosan elszámolta a CMS-t, a Medicare vállalja, hogy elsődlegesen fizeti a jövőbeni Medicare által fedezett költségeket . . . sérülés.”

forrás: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

mi a jogi alapja annak, hogy miért kell figyelembe venni a Medicare-t?

” szakasz 1862 (b) (2) (a) (ii) a társadalombiztosítási törvény kizárja Medicare fizetési szolgáltatások olyan mértékben, hogy a fizetés megtörtént, vagy ésszerűen várható, hogy azonnal a felelősségbiztosítás. Ez szabályozza a munkavállalók kompenzációját is. 42 a CFR 411.50 meghatározza a felelősségbiztosítást. Bármikor, amikor egy település, ítélet vagy odaítélés pénzeszközöket biztosít a jövőbeli orvosi szolgáltatásokhoz, ésszerűen elvárható, hogy ezek az alapok rendelkezésre állnak a Medicare által fedezett jövőbeli szolgáltatások kifizetésére, amelyek az elszámolás, ítélet vagy odaítélés során igényeltek és/vagy felszabadultak. Így a Medicare-t nem szabad számlázni a jövőbeni szolgáltatásokért, amíg ezeket az alapokat nem kimerítik a szolgáltatóknak fizetett kifizetések olyan szolgáltatásokért, amelyeket egyébként a Medicare fedez.”

Sally Stalcup, a Medicare központok MSP regionális koordinátora & Medicaid Services, Dallas, Texas

a Medicare, Medicaid, SCHIP Extension Act of 2007 (“MMSEA”) szakaszának 111. szakasza előírja-e a Medicare használatát felelősségi ügyekben?

egyáltalán nem, az MMSEA-nak semmi köze a beállított oldalakhoz. Az MMSEA áthaladása óta a biztosítási fuvarozók csak zavartabbá váltak a Medicare megfelelőségi kérdéseivel kapcsolatban. A CMS teljesen világossá tette, hogy az MMSEA teljesen független a Medicare Set Asides-től. Egyszerűen fogalmazva, az MMSEA kötelező biztosítói jelentéstételi követelményt ír elő a felelős jelentéstevő szervezetek (RRE), más néven a biztosítási fuvarozók számára. A tényleges jelentési követelmény magában foglalja a biztosítási fuvarozók hagyta CMS tudni települések bevonásával Medicare kedvezményezettek. Eredetileg ez a jelentéstételi követelmény 2009-ben lépett volna hatályba. Most azonban visszatolták 2012 első naptári negyedévére. A jelentéstétel visszamenőleges hatályú lesz az 10 / 1 / 2011-ra, amikor az 2012 első negyedévében kezdődik.

kinek van szüksége MSA-ra, és miért lenne rá szükség?

nincsenek iránymutatások vagy szövetségi rendeletek vonatkozó felelősség települések, így van, hogy nézd meg a követelmények alkalmazott munkavállalói kompenzáció meghatározott kívül. A munkavállalók kártérítésének rendezésére vonatkozó jelenlegi iránymutatások szerint az MSA akkor megfelelő, ha a sérülés áldozata a következő két kategória egyikébe tartozik:

1. A sérülés áldozata jelenleg Medicare kedvezményezett; vagy

2. Ha a sérülés áldozatának” ésszerű elvárása ” van a Medicare beiratkozására belül 30 hónap az elszámolás napjától. Példák azokra, akik “ésszerű elvárásokkal” rendelkeznek, azok, akik jogosultak az SSDI-ellátásokra, vagy elutasították, de fellebbeznek a döntés ellen. Ide tartoznak azok a személyek is, akik 62 évesek és 6 hónaposak (pl., 30 hónapon belül jogosult lehet A Medicare-re életkorától függően)

személyi sérülési igények esetén, amikor az ügy rendeződik, a balesettel kapcsolatos jövőbeli orvosi ellátás terhe a biztosítási fuvarozóról a Medicare-re tolódik. A Medicare mindig másodlagos a biztosítás minden formájához, és a személyi sérülési esetek rendezése véglegesen meghatározza az elsődleges fizetőt. Ennek megfelelően a jövőbeni sérülésekkel kapcsolatos orvosi ellátás terhe nem tolható át a Medicare-re a Medicare másodlagos Fizetőről szóló törvény alapján. Feltételezve, hogy a sérülés áldozata a fenti két kategória egyikébe tartozik, a sérülés áldozatának esetleg létre kell hoznia egy MSA-t. Ha a Medicare jövőbeli érdekeit nem védik, a sérülés áldozata elveszítheti a Medicare fedezetét minden jövőbeli sérüléssel kapcsolatos ellátásért.

ki határozza meg az összeget a Medicare félre?

egy professzionális cég, mint az MSA Settlement Solutions vagy egy MSA szakértő, aki specializálódott allokációk vizsgálja az orvosi feljegyzések és ajánlásokat tesz alapján az ellátás mennyisége, amely fedezi a Medicare. Az elosztás elvégzésére felbérelt szakember meghatározza, hogy a sérülés áldozatának jövőbeli orvosi ellátásának mekkora részét fedezi a Medicare, majd ezt megsokszorozza a fennmaradó várható élettartammal, hogy meghatározza a javasolt összeget. A Medicare nem feltétlenül fogadja el az allokációs ajánlást. Ha EGY MSA-t benyújtanak a CMS-hez felülvizsgálat/jóváhagyás céljából, a Medicare többé-kevésbé megkövetelheti az MSA-kiosztásban javasolt összeg elkülönítését.

ha elkészítik a Medicare Félreosztását, be kell-e nyújtani a CMS-hez jóváhagyásra?

szám. Ismét meg kell vizsgálnunk a munkavállalók kompenzációs irányelveit, mivel a comp-on kívül egyik sem létezik. Javasoljuk, hogy a CMS vizsgálja felül az allokációs összeget, ha az elszámolás megfelel az alábbi kritériumok bármelyikének:

1. Ha a sérülés áldozata jelenlegi Medicare-kedvezményezett, és az elszámolási érték meghaladja a 25 ezer dollárt

2. Ha a sérülés áldozatának” ésszerű elvárása ” van a Medicare beiratkozására az elszámolás napjától számított 30 hónapon belül, és a teljes elszámolási összeg meghaladja a 250 000 dollárt

annak ellenére, hogy a CMS javasolja az allokáció benyújtását, ha az elszámolás megfelel ezeknek a kritériumoknak, ez továbbra is önkéntes folyamat mind a munkavállalók kártérítésében, mind a felelősség elszámolásában. Ha a felelősség MSA allokációját jóváhagyásra benyújtják a CMS-hez, nincs garancia arra, hogy a CMS felülvizsgálja azt. Jelenleg csak néhány regionális iroda vizsgálja felül a felelősséget. Gyakrabban, mint nem, egy levelet kapott vissza a CMS regionális iroda, amely, “jelenleg nem felülvizsgálja felelősség Medicare set Asides ebben az időben”. Az a tény, hogy levél érkezik, amely jelzi, hogy a CMS nem vizsgálta felül az allokációs összeget, nem hoz létre biztonságos kikötőt egyik fél számára sem.

hogyan finanszírozzák a Medicare-t?

a területpihentetés finanszírozható az elszámolási bevételből egyetlen átalányösszeggel, vagy strukturált elszámolás alkalmazásával jövőbeli időszakos kifizetésekkel. Az egyszeri átalányösszegű finanszírozás megkönnyíti a pihentetett terület kezelését, de azt jelenti, hogy az elszámolási bevétel nagyobb részét el kell különíteni, mint egy időszakos fizetési megállapodást. A strukturált elszámoláson keresztül történő jövőbeni időszakos kifizetésekkel történő finanszírozás sokkal költséghatékonyabb módja a pihentetett terület finanszírozásának. Ha egy félre finanszírozott egy összegben, amint a számla kimerült Medicare kezd fizetni a sérüléssel kapcsolatos egészségügyi ellátás. Azonban, ha egy félre finanszírozott időszakos kifizetések strukturált elszámolási járadék úgy működik, mint egy éves biztosítási levonható.

minden évben a strukturált elszámolási kifizetés a pihentetett területre áramlik, és amikor az alapok kimerülnek abban az évben, a Medicare elkezdi fizetni a munkahelyi sérüléssel kapcsolatos szolgáltatásokat. Ha a pénzeszközöket nem minden évben költik el, akkor az időszakos kifizetést a következő évre viszik át. Így a Medicare csak akkor fizet, ha az adott év összes forrása kimerült. Ha az MSA-t strukturált elszámolási járadékkal finanszírozzák, akkor az MSA-t egy átalányösszeggel is finanszírozzák, amelyet “Magvető pénznek”neveznek. Ez egy előzetes készpénzelosztás, amelyet az első 1-2 éves kiadásokra kell felhasználni. A járadékfizetések általában az elszámolás évfordulójától számított egy év elteltével kezdődnek.

miért olyan fontos az MSA finanszírozása/költsége szempontjából egy strukturált elszámolással rendelkező minősített életkor?

az életkor szerinti besorolás megtakaríthatja a strukturált elszámolási járadék költségeit, és csökkentheti a pihentetett összeget. A névleges életkor a várható élettartamhoz igazított életkor, amelyet a strukturált elszámolás költségeinek kiszámításához használnak. Ha egy névleges életkor érkezik, ez azt jelenti, hogy az életbiztosító társaság úgy döntött, hogy egy személy várható élettartama alacsonyabb, mint a normál, mert az egészségügyi feltételek, és ennek megfelelően lehetővé teszi a járadék kell árazni, mintha ez a személy volt idősebb. A rövidített várható élettartam alacsonyabb strukturált elszámolási költséget jelent, mint a normál várható élettartamú strukturált elszámolás. Ezenkívül a CMS figyelembe veszi a várható élettartam csökkenését annak meghatározásakor, hogy mennyit kell félretenni. Ez azért van így, mert a beállított mellékeket a fennmaradó normális várható élettartam alapján számítják ki. Ha a várható élettartam rövidebb, kevesebbet kell félretenni. A várható élettartam csökkenésének bizonyítékaként, a CMS megvizsgálja az életbiztosítási társaságok által kiadott életkor-besorolást. Ezért nem csak kevesebbe kerül, hogy finanszírozza a félre egy szerkezet, de ez is csökkenti, hogy mennyit kell félretenni az első helyen.

miért kell az MSA-t strukturált elszámolási járadékkal finanszírozni?

van egy költségmegtakarítás megvásárlásával egy patak ellátások ma, hogy előnyöket nyújt holnap, különösen, ha van egy névleges életkor. Ez azt jelenti, hogy kevesebb pénzt kell elkülöníteni, ha egy struktúrát használnak a pihentetett források finanszírozására. Ezenkívül a strukturált elszámolás során az alapokból származó kamat nem adóköteles. A szerkezet adómentes, költségmentes befektetéssé válik a pihentetett terület finanszírozására. A CMS rendszeresen jóváhagyja a strukturált elszámolási járadékokkal finanszírozott készleteket, és megemlíti azok használatát a memorandumokban.

az MSA megvédi a Medicaid jogosultság elvesztését is?

szám. Az MSA csak a jövőbeni Medicare jogosultságot védi. Ha egy ügyfél a Medicare mellett Medicaid-t is kap, akkor a Medicaid jogosultságának megőrzése érdekében szükség lehet egy speciális igényű bizalomra (a továbbiakban SNT). Szükség esetén hibrid MSA/SNT hozható létre a probléma kezelésére.

ha az igénylő már nem jogosult a Medicare-re, visszavonhatnak-e pénzeszközöket az MSA-ból?

szám. Az igénylő nem jogosult az MSA alapok felszabadítására, ha elveszítik a Medicare jogosultságot. Az MSA pénzeszközeit azonban az MSA-megállapodásban meghatározott orvosi költségekre lehet fordítani, amíg a Medicare jogosultság helyre nem áll, vagy az MSA kimerül.

következtetés:

Medicare Set Asides egyre gyakoribbá válnak a munkavállalók kártérítési és felelősségi követeléseinek rendezésében. Fontos, hogy oktassák az összes felet, hogy miért kell úgy védi Medicare jövőbeli érdekeit. Minden fél legyen nagyon furfangos MSA gyártók, akik jelzik a hivatalos MSA mindig szükség van. Ezt mondják, a feleknek lépéseket kell tenniük a rendezésből származó bevétel ésszerű összegének elkülönítésére a Medicare jövőbeli érdekeinek védelme érdekében a megfelelő esetben. Ha egy ügyvéd azt javasolja, hogy tegye félre, és az ügyfél megtagadja annak végrehajtását, az ügyvédnek meg kell győződnie arról, hogy dokumentálja a fájlt az adott kérdéssel kapcsolatban. A Synergy az ügyvédek és az ügyvédi irodák számára egy minta lemondási űrlapot biztosíthat, amely jelzi, hogy az ügyfélnek kötelessége volt a Medicare jövőbeli érdekeinek védelme, és elutasították az MSA létrehozásának lehetőségét.

a Synergy a Medicare másodlagos megbízói megfelelőségi szolgáltatásainak teljes skáláját kínálja, beleértve az MSA allokációkat, az MSA professzionális adminisztrációt és a Medicare feltételes fizetési megoldását. Tudjon meg többet látogatásával www.msasettlementsolutions.com