az invazív monitorozás megértése 1: indikációk

ez az invazív monitorozással foglalkozó kétrészes egység első része, amelynek célja, hogy növelje az olvasók megértését ezen módszerek használatáról, valamint csökkentse a kapcsolódó szövődmények előfordulását és hatását. Ez a rész az invazív vonal beillesztésével kapcsolatos hátteret és indikációkat vizsgálja.

a klinikai gyakorlatban a magasabb vagy intenzívebb szintű ellátást igénylő betegeket kritikus gondozási környezetben ápolják, például vese -, koszorúér -, magas függőségű vagy intenzív osztályon.

azonban a növekvő betegszám és az ágyak hiánya miatt ezekben a környezetekben egyre intenzívebb és invazív megfigyelési módszereket alkalmaznak az általános osztályon.

két fő lehetőség áll rendelkezésre a beteg hemodinamikai állapotának pontosabb monitorozásának megkönnyítésére:
– központi vonalon keresztül
– artériás vonalon keresztül (Woodrow, 2001).

míg a klinikai gyakorlatban ma számos invazív vonalat használnak, mint például a dialízis vonalak, a Hickman vonalak és a periférikusan behelyezett központi katéterek (PICC vonalak), a hangsúly ebben az egységben a központi vonalakra és az artériás vonalakra kerül.

központi vonalak
a központi vonalak az invazív monitorozás általánosan használt módszere a betegek keringési állapotának folyamatos monitorozásához.

számos különböző jelzés létezik a központi vonal beillesztésére (Dougherty, 2000). Mindazonáltal mindig emlékezni kell arra, hogy ez egy invazív eljárás, és mint ilyen, számos lehetséges komplikációval jár (Woodrow, 2001). Ezeket részletesebben a 2. részben tárgyaljuk.

gyakran a központi vonal behelyezéséről döntenek, hogy megkönnyítsék a pontosabb és érzékenyebb megfigyelést. Azoknál a betegeknél, akik hemodinamikailag sérültek és támogatásra van szükségük, ez lehetővé teszi a keringő térfogat reagáló pótlását a központi vénás nyomásnak (CVP) megfelelően, és irányítja a kezelést, ahol egyértelmű protokollok léteznek (Reuben et al, 2006).

annak ellenére, hogy nagy mennyiségű folyadékot adtak be, vagy bizonyos klinikai körülmények között, például szepszisben, számos betegnek szüksége lehet inotrop vagy vazopresszor támogatásra. Ezen gyógyszerek közül több nem ajánlott perifériás vénás vonalon történő beadásra, ami azt jelenti, hogy központi hozzáférésre van szükség.

mint korábban említettük, a magas függőségű betegek vérértékének szoros ellenőrzését igénylik. Azok számára, akiknek gyakori vénás vérmintákra van szükségük, központi vonalra lehet szükség, mivel a perifériás lehetőségek gyorsan válhatnak. A központi hozzáférés lehetővé teszi az ápolók számára, hogy vénás gázmintát kapjanak a szövetek oxigénellátásának és perfúziójának megállapításához, amelyet egyre inkább használnak a szepszisben szenvedő betegek kezelésében.

a központi vonal beillesztésének másik oka a parenterális táplálkozás beadása. Binnekade et al (2005) azzal érvelt, hogy ahol lehetséges, az enterális etetést el kell fogadni, mivel ez alacsonyabb a szövődmények kockázatával. Az elmúlt évtizedben jelentősen megnőtt az enterálisan táplált betegek száma, míg a parenterális táplálkozásban részesülő betegek száma csökkent.

a táplálkozás az utóbbi években kiemelt szerepet játszik a betegek gyógyulásában. Néha parenterálisan adják be az intenzív ellátásban. Az invazív monitorozáshoz hasonlóan azonban most is az Általános egyházközség területén végzik.

más betegek hemodinamikailag stabilak lehetnek, de továbbra is szükség lehet egy központi vonalra a vezikáns anyagok, például kemoterápiás gyógyszerek beadásának lehetővé tételéhez. Az olyan területek, mint a koszorúér-ellátás és az intenzív ellátás, szintén ezt az utat használják az ingerlő vonal és az olyan gyógyszerek, mint az amiodaron és a nátrium-hidrogén-karbonát behelyezésének megkönnyítésére (Resuscitation Council UK, 2005).

artériás vonalak
az artériás vonalak több szempontból különböznek a központi vonalaktól. A legnyilvánvalóbb különbség az, hogy a kanül véna helyett artéria.

a központi vonal behelyezéséhez hasonlóan egyértelmű jelzések vannak az artériás vonalak behelyezésére. Még egyszer el kell ismerni, hogy ez egy invazív eljárás, potenciális szövődményekkel, amelyek közül sok hasonló a központi vonalakhoz.

az artériás vonal beillesztésének fő okai az artériás vérnyomás folyamatos monitorozása és az artériás vérvétel lehetővé tétele, az artériás BP felvételek nagyobb pontossággal rendelkeznek, mint a nem invazív módszerek a BP felvételhez (Woodrow, 2001).

meg kell azonban jegyezni, hogy a felhasználói hiba minimálisra csökkentheti az artériás nyomásmérés előnyeit. A Helyes Gyakorlat és a BP-felvételek trendjének figyelembevétele segít abban, hogy a vonal maximális hasznot érjen el. Bár a fertőzés kockázata nem ellenjavallt az artériás vonal behelyezésekor, figyelembe kell venni, különösen veszélyeztetett betegeknél.

az artériás vérnyomás az artériák falára gyakorolt nyomás mérése. Ez közvetlen hatással van mind az oxigénellátás, mind a szövetek tápanyagellátásának perfúziójára, valamint a salakanyagok eltávolítására.

a BP-értékek értelmezésekor a szakembereknek emlékezniük kell arra, hogy sok változó befolyásolja a vérnyomást. Az életkor, a betegség folyamata és a klinikai állapot azt jelenti, hogy betegenként eltérések vannak. Ezenkívül a BP az öregedéssel folyamatosan emelkedik.

amikor BP eredményre hat, a beteg normál leolvasását mindig be kell építeni a döntéshozatali folyamatba, miközben figyelembe kell venni minden olyan gyógyszert is, amely befolyásolhatja a felvételeket (Watson, 2006).

az artériás vonalak lehetővé teszik a közvetlen mérést az artériába helyezett kanülön keresztül. A felvétel eléréséhez különféle artériás helyek használhatók.

központi vonalak behelyezése
a központi vonal behelyezése nem mindig megfelelő minden beteg számára. Számos olyan tényező van, amely potenciálisan veszélyessé tenné a központi vonal beillesztését, mások pedig teljesen kizárnák az eljárás alkalmazását.

a koagulopátiákban szenvedő betegek veszélyeztetik a túlzott vérzést a behelyezésből. Bár ez nem zárja ki a behelyezést, meg kell kísérelni a koagulopathia kijavítását, és a választott központi vénának könnyen összenyomhatónak kell lennie. A K-vitamin vagy a frissen fagyasztott plazma beadása segíthet a koagulopátiák átmeneti kijavításában, hogy lehetővé tegye a központi vonal behelyezését.

azoknál a betegeknél, akiknél a közelmúltban ingerlő vonalat helyeztek be, vagy akiknek nemrégiben belső vénás kanülük volt, a behelyezést lehetőség szerint kerülni kell.

kerülni kell azokat a betegeket is, akiknek kórtörténetében thyromegalia vagy korábbi nyaki műtét szerepel.

a superior vena caval kompressziós szindrómában szenvedő betegek kis száma esetén a központi vonal behelyezése a combcsont kivételével bárhol ellenjavallt. Néha a combcsont útja lehet a választott út azoknak a betegeknek, akiknek légzési funkciója sérült, ezért nem lehet laposan lefektetni a beillesztési folyamathoz.

a központi vonal beillesztéséhez számos hely áll rendelkezésre. A belső és külső jugularis vénákat gyakran használják a klinikai gyakorlatban, csakúgy, mint a femoralis és a subclavia vénákat. Minden webhely magában hordozza a saját kockázatait és lehetséges szövődményeit.

a központi vonal behelyezése nem mindig könnyű eljárás, és egyes betegeknél nehezebb, mint másokban. Például az elhízás, zavartság vagy anatómiai rendellenességek jelenléte problematikusabbá teheti a behelyezést.

a szakemberek gyakran nehezen találják meg az artériát vagy azonosítják a környező tereptárgyakat. Időnként artériás punkció fordulhat elő a hely nem megfelelő azonosítása következtében.

ha ez mégis előfordul, erős nyomást kell gyakorolni a helyre 5-10 percig, amíg a vérzés teljesen el nem áll. Tiszta kötést kell alkalmazni a területre, és figyelni kell a festés jeleit, amelyek további vérzést jelezhetnek.

a véna megtalálása rendkívül nehéz lehet, különösen hipotenzív betegeknél. Ezeknek a betegeknek – és a helyes gyakorlat követése érdekében – ultrahangvizsgálatot kell alkalmazni, ahol rendelkezésre áll, mivel ez lehetővé teszi a kezelő számára a véna vizualizálását, és ez megkönnyíti a biztonságosabb beillesztési folyamatot (NICE, 2002).

ennek az egységnek a 2.része, amely a lehetséges szövődményeket és ápolásuk kezelését tárgyalja a klinikai gyakorlatban, a jövő heti számban jelenik meg.

—————–

javallatok a centrális vonal behelyezésére

– a centrális vénás nyomás mérése
– inotrop támogatás biztosítása
– kemoterápia alkalmazása
– vesedialízis és/vagy szűrés alkalmazása
– vesicant gyógyszerek és/vagy folyadékok beadása
– teljes parenterális táplálkozási támogatás biztosítása
– a hemodinamikai állapot műtét utáni monitorozása

forrás: (Dougherty, 2000)

—————–

főbb hivatkozások

Binnekade. J. M. et al (2005) napi enterális táplálkozási gyakorlat az ICU-n: célok és zavaró tényezők elérése. Kritikus Gondozás; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) központi vénás hozzáférési eszközök. Ápolási Szabvány; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) központi vénás katéter – ultrahang helymeghatározó eszközök.
London: NICE.

újraélesztési Tanács UK (2005) fejlett életfenntartás. London: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm # crs

Reuben, A. D. et al (2006) korai célirányos terápia. Sürgősségi Orvosi Folyóirat; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) az ápolási értékelés hatása a betegellátásra. Ápolási Idők; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) intenzív ápolás: a gyakorlat kerete. London: Routledge.