Hogyan írjunk Mental Health SOAP notes

a SOAP sablon használata, amikor jegyzetelés lehetővé teszi a szakemberek minden specialitások kommunikálni áramvonalas módon.

a SOAP jegyzet egy előrehaladási jegyzet, amely konkrét információkat tartalmaz egy adott formátumban, amely lehetővé teszi az olvasó számára, hogy információkat gyűjtsön a munkamenet minden aspektusáról.

S – szubjektív

O – célkitűzés

a – értékelés

P – terv

ez a négy szakasz emlékezteti a mentálhigiénés szolgáltatókat azokra az információkra, amelyeket össze kell gyűjteniük a megfelelő gondozási terv vagy kezelés elkészítésekor. Ez a stratégiai sablon lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók számára, hogy gyorsan megtalálják a szükséges információkat, és szükség esetén visszahívják a lényeges részleteket.

SOAP írása megjegyzés:

szubjektív – ez a rész tartalmazza az ügyfelek által a munkamenet során feltárt releváns információkat. Ez lehet az ügyfél fő panasza, bemutatva a problémát és minden releváns információt. Ez az információ magában foglalhatja az ügyfél közvetlen árajánlatait. Ez a szakasz a munkamenet során megvitatott dolgokat is tartalmazza.

célkitűzés – az objektív szakasz minden tényszerű információt tartalmaz. Ilyen objektív részletek lehetnek olyan dolgok, mint a diagnózis, életjelek vagy tünetek, az ügyfél megjelenése, orientáció, viselkedés, hangulat vagy befolyásolja.

Értékelés – ez a szakasz az a hely, ahol Ön, mint egészségügyi szolgáltató, dokumentálja benyomásait és az objektív és szubjektív információk értelmezését. Ezek a klinikai megjegyzések tartalmazhatnak olyan tényezőkkel kapcsolatos klinikai benyomásokat, mint a hangulat, az orientáció, a károsodás kockázata, valamint a célok felé tett előrehaladás értékelése.

terv – ez a szakasz dokumentálja, hogy mi a következő lépés az ügyfél számára. Ön, mint egészségügyi szolgáltató, mit tervez az ügyféllel a következő ülés során? Ez az a hely, ahol dokumentálni lehet a terápia várható gyakoriságát és időtartamát, a rövid és hosszú távú célokat, valamint az új célokat. Ügyeljen arra, hogy vegye figyelembe a házi feladatokat vagy feladatokat, amelyeket az ügyfélnek adott.

ne feledje, hogy a SOAP sablonba írt klinikai jegyzeteit nem az ügyfelek számára írják. Ne felejtse el használni a megfelelő egészségügyi szolgáltatót terminológiával szemben.

a SOAP jegyzetek tiszta szerkezete általában növeli a jegyzetek pontosságát. Ahelyett, hogy megpróbálna emlékezni mindenre, ami egy találkozón történik, és lejegyzi a tudatfolyam stílusát, a SOAP notes lehetőséget ad arra, hogy strukturálja a munkameneteket, így a megfelelő információkat a megfelelő időben megkaphatja, megkönnyítve az összes szükséges jegyzet felidézését és pontos bevitelét.