késői fertőzés a mellnagyobbítás után texturált szilikon géllel töltött implantátumokkal

absztrakt

háttér: a mellprotézis behelyezése utáni fertőzés nem gyakori, de félt szövődmény. A korábban jelentett fertőzési arányok eltérőek, és magukban foglalják a helyreállító és kozmetikai betegeket.

célkitűzés: Arra törekedtünk, hogy meghatározzuk a fertőzési arányt, valamint a posztoperatív fertőzés megjelenését a betegben esztétikai mellnagyobbítással.

módszerek: prospektív elemzést végeztek 288 betegen, akiknél esztétikai mellnagyobbítást végeztek texturált szilikon géllel töltött implantátumokkal 1998 és 2002 között. A betegeknél megfigyelték a fertőzés klinikai tüneteit, és mikrobiológiai elemzéseket végeztek minden egyes fertőzéses esetben. A” korai fertőzést ” a műtét után 20 nappal vagy annál rövidebb idő alatt kezdődő fertőzés jeleként és tüneteként határozták meg; a “késői fertőzést” minden olyan esetként határozták meg, amelynek megjelenése több mint 20 nappal a műtét után történt. A kezelést csak antibiotikum terápiának, konzervatív sebészeti beavatkozásnak (implantátum mentéssel vagy anélkül), vagy implantátum explantációnak és pótlásnak minősítették.

eredmények: korai fertőző szövődmények fordultak elő 6 288 nő (2.08%). Késői fertőzés szövődmények fordult elő 10 288 nő (3.47%). A késői fertőzés gyakrabban fordult elő és súlyosabb volt, mint a korai fertőzés (P < .05). A késői fertőzéses csoportban a fertőzés kialakulásáig eltelt idő 20-280 nap volt (átlagosan 82 nap). A fertőzésig eltelt idő bimodális és organizmusfüggő volt. Az Enterobacter fajok által okozott fertőzések csoportjának szignifikánsan hosszabb volt a megjelenési ideje (P < .05), mint a Staphylococcus aureus által okozott csoport.

következtetések: erős bizonyíték van arra, hogy késői fertőzések fordulhatnak elő olyan betegeknél, akik esztétikai mellnagyobbításon estek át texturált szilikon géllel töltött implantátumokkal. További vizsgálatokra van szükség annak meghatározásához, hogy a hasonló késői fertőzési arány befolyásolja-e az esztétikai mellnagyobbításban szenvedő betegeket, akik sóoldattal töltött implantátumokat kapnak.

a mellnagyobbítás a plasztikai sebészet egyik leggyakoribb eljárása. Körülbelül 334 000 augmentációs mammaplasztikát végeztek 2004-ben csak az Egyesült Államokban.1 bár a kapszula kontraktúrája és az implantátum rosszindulatúsága a leggyakoribb szövődmény ezt az eljárást követően, a fertőzés talán a legfélelmetesebb. Sőt, néhány nyomozó, akik megpróbálták tisztázni a kapszuláris kontraktúra okait, alacsony fokú posztoperatív fertőzéssel kapcsolták össze.2

a mellnagyobbítás és implantátumokkal történő rekonstrukció után a fertőzés előfordulási gyakorisága 1% és 24% között mozog.3-7 az implantátummal kapcsolatos fertőzésekkel foglalkozó szakirodalomban számos jelentés található, de ezek többsége nem különböztette meg egyértelműen az esztétikai mellnagyobbítást a mellrekonstrukciós eljárásoktól. Azok a kutatók, akik megpróbálták megkülönböztetni az esztétikai és a rekonstrukciós eljárásokat, körülbelül 3% – os fertőzési arányt jelentettek.8,9 egyetlen korábbi tanulmány sem összpontosított kizárólag az egészséges kozmetikai beteg mellnagyobbítását követő fertőzési arányokra. A megkülönböztetés klinikailag jelentős, mivel sok rekonstruktív betegnek vannak olyan fertőzési kockázati tényezői, amelyek nem vonatkoznak az esztétikai betegre, mint például a sugárterápia, az életkor, a tumor stádiuma, a korábbi kemoterápia és a rekonstruktív műtét időzítése.2 korai vizsgálatok szerint a szubkután mastectomia utáni fertőzés kockázata 8,9% volt.9

a helyreállító műtéten átesett betegek nagyobb valószínűséggel fogadják el a szövődmények kockázatát, mint azok, akik esztétikai műtéten esnek át, és jobban elfogadhatják az antibiotikum-terápiát, a kiegészítő műtétet vagy bármilyen terápiát javasolnak a szövődmények kezelésére. Ezért a fertőzési arányok és kezelésük eltérő lehet a betegek e két nagyon különböző csoportjában.

a mellnagyobbítás utáni fertőzési arányokkal foglalkozó korábbi tanulmányok szintén beszámolnak a fertőzés jeleiről és tüneteiről, amelyek általában kevesebb, mint 20 nappal a műtét után kezdődnek. A 25 éves klinikai tapasztalat során a vezető szerző megállapította, hogy az esetek jelentős részében a fertőzés jelei és tünetei sokkal később kezdődtek, és más kezelést igényeltek, mint a korai fertőzések. Egy nagy amerikai élelmiszer-és Gyógyszerügyi Hivatal (FDA) jelentése szerint a szilikon géllel töltött implantátumok a fertőzés jeleinek későbbi megjelenésével járhatnak, mint a sós implantátumok.4 Ez a jelentés azonban nem határozta meg a fertőzés jellemzőit, a fertőzés kezdete előtti időtartam különbségeit, vagy ezekben az esetekben a kezelés kimenetelét. Az esztétikai mellnagyobbítás utáni fertőzés kialakulásával és kezelésével kapcsolatos kérdések megválaszolásához a vezető szerző tapasztalatait az elmúlt 3 évben prospektív módon elemezték.

betegek és módszer

elemzésünk 288 esztétikai mellnagyobbítási eljárást tartalmazott, amelyeket 1999 és 2002 között végeztek ugyanabban az intézményben a vezető szerző. A betegek életkora 17 és 54 év között mozgott, átlagéletkora 28 év volt. Csak texturált szilikon géllel töltött implantátumokat használtunk, subglandularisan vagy submuscularisan elhelyezve. Az implantátum mérete 135 cc-től 350 cc-ig terjedt, és műtét előtt határozták meg szilikon Méret tesztelő segítségével. A cefazolinnal végzett preoperatív antibiotikum-profilaxist minden esetben alkalmazták. A legtöbb esetben csak a sebész kezelte az implantátumot a behelyezés előtt.

az összes beteget a műtét után legalább 2 évig követték. A betegeknél megvizsgálták a fertőzés klinikai leleteit, beleértve a cellulitist, a meleget, a duzzanatot vízelvezetéssel vagy anélkül, vagy olyan szisztémás tüneteket, mint a láz és az implantátum expozíciója. E vizsgálat alkalmazásában a” korai fertőzést “a műtét után 20 nappal vagy annál rövidebb idő alatt kezdődő fertőzés jeleként és tüneteként, a” késői fertőzést ” pedig minden olyan esetként definiálták, amely később jelentkezik. A fertőzés eseteit “enyhe” (erythema és duzzanat gennyes váladékozás vagy gyűjtés nélkül), “mérsékelt” (cellulitis, gennyes váladékozás vagy gyűjtés a fertőzés szisztémás jeleivel vagy anélkül) (1.ábra) vagy “súlyos” (implantátum expozíció) (2. ábra) kategóriába sorolták. A fertőzés diagnózisát mindig a sebész állapította meg, majd az antibiotikumok beadása előtt a vízelvezetés vagy a seb rutin mikrobiológiai tenyésztése következett. A klinikai paraméterek korreláltak a mikrobiológiai eredményekkel. Az összes többi plasztikai sebészeti eljárás fertőzési aránya ebben a kórházban megegyezett vagy alacsonyabb volt, mint a legutóbbi nemzetközi felmérések.

a kezelési stratégiák a következők voltak:

1. csak antibiotikum terápia.

2. konzervatív műtét implantátummentéssel (beleértve a seb eltávolítását, sóoldat mosását, curettage-t, capsulectomiát, implantátum helyzetének megváltoztatását és új implantátum behelyezését a műtéti beavatkozás idején), valamint antibiotikum terápia.

3. antibiotikum-terápia, valamint az eszköz explantációja és egy új implantátum késleltetett (4-6 hónapos) behelyezése.

a kezelés megválasztása a fertőzés korai vagy késői, enyhe, közepes vagy súlyos besorolása alapján történt.

eredmények

korai fertőzéses szövődmények 6-ban fordultak elő a 288 nőből (2,08%), és 6-ban az 560 implantátumból (1,07%) társultak (1.táblázat). Ezen esetek közül 4-ben (67%) a fertőzést enyhének minősítették. A másik 2 esetben a fertőzés mérsékelt volt. Mindkét mérsékelt esetben cellulitisz volt jelen, duzzanattal és savós kisüléssel. A test maghőmérséklete nem volt magasabb, mint 38 6c (100,4 F) vagy leukocitózis (a vérsejtszám nagyobb, mint 10 000/mm3) dokumentálták. A fertőzés kialakulásáig eltelt idő 8 és 20 nap között volt (átlagosan 14 nap). Minden esetet empirikus antibiotikum-terápiával kezeltek, és a klinikai fertőzés 4-8 napon belül megszűnt. A korai fertőző szövődmények egyike sem igényelt műtéti terápiát, bár 2 betegnél késői hegkezelést végeztek.

késői fertőző szövődmények fordultak elő 10 288 nő (3,47%) és társult 10 560 implantátumok (1,78%). A fertőzést ezen esetek közül 2 esetben enyhe (20%), 4 esetben közepes (40%), 4 esetben pedig súlyos (40%) kategóriába sorolták (2.táblázat). Enyhe fertőzésben szenvedő betegeknél erythema és duzzanat jelentkezett, gennyes váladékozás nélkül. Mérsékelt fertőzésekben a cellulitisz duzzanattal volt jelen-2 esetben savós váladékkal, a másik 2 esetben gennyes váladékkal. A 4 súlyos fertőzésben szenvedő betegnél gennyes váladék volt jelen, implantátum expozícióval. A test maghőmérséklete 38-nál magasabb 6c (100 F) vagy leukocitózis (a vérsejtszám magasabb, mint 10 000/mm3) volt dokumentálva, még a súlyos esetekben is. A fertőzés kialakulásáig eltelt idő 20 és 180 nap között volt (átlagosan 82 nap) (3.ábra). A tenyésztett baktériumok közé tartozott a Staphylococcus aureus coagulase 5 betegnél (50%) és az Enterobacter Fajok 5 betegnél (50%). A fertőzés kialakulása bimodális és organizmusfüggő volt. Az Enterobacter fajok által okozott fertőzések esetén a fertőzés kialakulásáig eltelt átlagos idő 105 nap volt, ami szignifikánsan hosszabb (P < 0, 05), mint az S aureus fertőzések esetén a fertőzés kialakulásáig eltelt átlagos 31 nap.

minden késői fertőzéses szövődményben szenvedő beteg kezdetben antibiotikum terápiát kapott, ami a fertőzés jeleinek és tüneteinek részleges csökkentését eredményezte, de nem sikerült elérni a teljes választ. Következésképpen ezekben az esetekben sebészeti beavatkozásra volt szükség. Az enyhe vagy közepesen súlyos fertőzésben szenvedő betegek (60%) konzervatív műtéti kezelést kaptak implantátummentéssel (beleértve a seb eltávolítását, sóoldat mosását, capsulectomiát, az implantátum helyzetének megváltoztatását és egy új implantátum behelyezését a műtéti beavatkozás idején), valamint antibiotikum terápiát. Súlyos fertőzésekben szenvedő betegek implantátum explantáción estek át plusz antibiotikum terápia, amelyet egy új implantátum behelyezése követ 4-6 hónap után. A késői fertőzés utáni mentési arány 60% volt, szemben a korai fertőzés utáni 100% – os mentési rátával. 4 hónapos utánkövetés után minden kezelt eset fertőzésmentes volt, és a fertőzés súlyossága ellenére jó esztétikai eredményeket mutatott.

Vita

az implantátumokkal történő mellnagyobbítás az egyik legnépszerűbb esztétikai sebészeti eljárás. A szilikon géllel töltött implantátumokat Cronin és Gerow vezette be 1962-ben.10 jelenleg ezek a leggyakrabban használt implantátumok világszerte (különösen Brazíliában és Európában), bár használatuk az Egyesült Államokban az FDA irányelvei szerint korlátozott.

számos szövődmény társult az augmentációs mammaplasztikával, amelyek közül a fertőzés talán a legfélelmetesebb. Pajkos és kollégái2 arról számoltak be, hogy a koaguláz-negatív staphylococcusok jelenléte szignifikánsan összefüggött a mellnagyobbítást követő kapszuláris kontraktúrával. Bár más nyomozók11 nem erősítették meg ezt az összefüggést, az alacsony fokú fertőzés továbbra is a rostos kapszula kontraktúrájának lehetséges patogenezise augmentációs mammaplasztika után. Vizsgálatunkban a kapszuláris kontraktúra nem alakult ki a fertőzésben szenvedő betegek egyikében sem a nyomon követés végén.

az augmentációs mammaplasztikát követő fertőzések aránya 1% és 24% között volt.3-7 szinte az összes jelentett fertőzési arányú sorozat esztétikai és rekonstruktív betegek heterogén csoportját tartalmazta. Vizsgálatunkban az esztétikai augmentációs mammaplasztikát követő korai fertőzés előfordulása texturált szilikon géllel töltött implantátumokkal 2,08% volt. Ez az arány összhangban van az Egyesült Államok betegségellenőrzési központjainak Nemzeti nozokomiális Fertőzésfelügyeleti (NNIS) jelentésének állításával, miszerint a tiszta műtét várhatóan körülbelül 1,5% – os fertőzési arányt mutat. Idegen eszköz, például szilikon implantátum használata növelheti ezt az arányt.

számos intézkedést javasoltak a fertőzés arányának csökkentésére a mammaplasztikai eljárásokban, beleértve a korábban fel nem használt kesztyűk cseréjét az eszköz kezelésére és a posztoperatív antibiotikum-terápiát, de egyikről sem kimutatták, hogy csökkenti a fertőzés arányát. A vizsgálat során nem alkalmaztak antibiotikus öntözést. Egyetlen korábbi tanulmány sem mutatta ki, hogy az antibiotikum öntözés csökkenti a mellnagyobbítást követő fertőzési arányt. Úgy tűnik, hogy a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy az univerzális intézkedések, például a szövetek minimális kezelése az ischaemia és trauma elkerülése érdekében, valamint a profilaktikus antibiotikumok alkalmazása továbbra is a fertőzés megelőzésének alappillérei.

a vizsgálat fő célja A késői fertőzés előfordulásának meghatározása volt augmentációs mammaplasztikát követően. A 20 napos határértéket a késői fertőzés meghatározására használták, mivel a kórházi protokoll arra kéri a betegeket, hogy az eljárás után 1 héten, 20 napon és 3 hónapon belül térjenek vissza értékelésre. A tanulmány kimutatta, hogy késői fertőzés történt 3.A betegek 47% – A, szignifikánsan magasabb incidencia, mint a korai fertőzés. A késői fertőzés is súlyosabbnak bizonyult a megjelenésében, mint a korai fertőzés. Nehezebb volt kezelni, és csak részben reagált a csak antibiotikumos terápiára.

késői fertőzéssel tenyésztett baktériumok közé tartozott az Enterobacter faj és az S aureus. Az Enterobacter egy gram-negatív rúd. Az Enterobacter fajok, Különösen az e cloacae és az e aerogenes fontos kórházi kórokozók, amelyek számos fertőzésért felelősek. A fertőzés forrása lehet endogén (a bőr, a gyomor-bél traktus vagy a húgyutak kolonizációja révén) vagy exogén (e baktériumok mindenütt jelenlévő természetéből ered). Az Enterobacter fajok szintén a leggyakoribb kórokozók közé tartoztak műtéti hely fertőzések, amint arról az NNIS jelentés 1986 októberétől 1997 áprilisáig terjed. Ezek a kórokozók gyakorlatilag bármilyen testrészben betegséget okozhatnak. Idegen eszközök, például intravénás katéterek használata Enterobacter Fajok fertőzéseivel társult. Hasonlóképpen, a mellimplantátum jelenléte esetünkben a fertőzés hajlamosító tényezője lehet.

a korai posztoperatív időszak után bekövetkező fertőzéseket olyan mikrobák okozzák, amelyek a műtét során bevezetett útvonalakon vagy alacsony virulenciájú mikrobákon keresztül jutnak be. A mikrobiális bejutás egyéb útjait tanulmányozták, amelyek főként nozokomiálisak. Sóoldatos implantátumokkal történő augmentáció esetén (ebben a vizsgálatban nem használták) a sóoldat instillációja és diffúziója az implantátum héján keresztül is okozati lehet, és korábban tanulmányozták.12-14 a nozokomiális bevezetés a test bármely régiójában, beleértve a bőrt, az urogenitális és a gyomor-bélrendszeri területeket vagy a légutakat, a fertőzés által okozott átmeneti bakterémia következménye lehet. Hogy a vizsgálatunkban megfigyelt késői fertőzések másodlagosak voltak-e a mikrobamaggal szemben ilyen átmeneti bakterémia nem világos. Az ilyen fertőzés azonban valószínűleg előfordul. Következésképpen a műtét előtti bármilyen fertőzés ismerete, például húgyúti fertőzés vagy gastroenteritis, hasznos lehet a legmegfelelőbb empirikus antibiotikum kiválasztásában. Fogászati eljárások is okozhat bacteremia és a mell implantátum fertőzés.15 betegeinknél a műtét napja és a késői fertőzés kezdete között nem voltak tüneti fertőzések a test bármely régiójában vagy fogászati beavatkozásokban.

a késői fertőzés másik oka lehet az alacsony virulenciájú kórokozók, amelyek a műtét idején jelen voltak, de hosszú időbe telt a jelek és tünetek kimutatása. Az ilyen alacsony virulenciájú fertőzést okozó mikrobák jellemzően a Mycobacterium fajok. Clegg et al16 először az M fortuitum által okozott késői fertőzés eseteit írta le, de ezek a kórokozók általában nem okoznak tüneteket legalább egy évvel a műtét után. Sokan mások megerősítették ezeket az eredményeket.16-19 vizsgálatunkban nem találtak mikobaktériumokat. A vizsgálatunkban talált kórokozók nem mutatnak ilyen viselkedést. A staphylococcusok klasszikusan agresszíven viselkednek, és a fertőzés túlzott tüneteit okozzák. A Yii és a Khoo20 a staphylococcus fertőzést rosszabb implantátum-mentési rátával társította. Késői fertőzési csoportunkban az Enterobacter Fajok fertőzése szignifikánsan nagyobb időt mutatott a kialakulásig, mint a staphylococcusok, ami összhangban van az S aureus agresszívebb profiljával. Nem világos, hogy a késői fertőzésnek ez a mintája gyakoribb–e azoknál a betegeknél, akik szilikon géllel töltött implantátumokat kaptak, összehasonlítva azokkal, akik sóoldattal töltött implantátumokat kaptak, amint azt az FDA jelentése javasolja.4 egyéb tényezők, mint például a késleltetett sebgyógyulás, szintén befolyásolhatják a fertőzés előfordulását.

a vizsgálat másik fontos megállapítása a műtét szükségessége volt, mint a késői fertőző szövődmények minden esetének végleges kezelése. Az antibiogramok alkalmazása ellenére csak részleges választ észleltek az empirikus antibiotikum terápiára. A késői fertőzés minden esetben műtéti beavatkozást igényelt a baktériumok, nekrotikus szövetek és toxinok elvezetésére; ez a kezelés nyitott sebet hozott létre, amelyet figyelemre méltóan kevés hegesedéssel lehetett lezárni. Nem volt világos, hogy ezeket a késői fertőzéseket miért nehezebb kezelni, bár mindkét csoportban magas mentési arányt értek el.20,21 beteg kapott orális antibiotikumot a fertőzés kezdetekor, és intravénás (IV) antibiotikumra állították át őket, ha nem figyeltek meg választ. A korai fertőzéses esetek egyike sem igényelt IV antibiotikus kezelést. A súlyos késői fertőzéses esetek mind IV antibiotikumokat, mind műtétet igényeltek. Az antibiotikum kiválasztását az antibiogram és a helyi baktériumflóra vezérelte.

következtetés

a betegek egy csoportjában olyan fertőzés alakult ki, amelyet a texturált szilikon géllel töltött implantátumok esztétikai mellnagyobbítását követő késői tünetek jellemeztek. A késői fertőzés előfordulási gyakorisága magasabb volt, mint a korai fertőzés előfordulási gyakorisága. A késői fertőzés kezelésére gyakrabban volt szükség műtéti beavatkozásra, mint a korai fertőzésre, bár mindkét betegcsoport esetében jó kozmetikai eredményeket és magas implantátum-mentési arányt értek el. További vizsgálatokra van szükség annak megerősítésére, hogy hasonló fertőzési arányok fordulnak elő a kozmetikai mellnagyobbítási eljárásokban sóoldattal töltött implantátumok.