Infección Tardía Después del Aumento Mamario con Implantes Rellenos de Gel de Silicona Texturizada

Resumen

Antecedentes: La infección después de la inserción de una prótesis mamaria es una complicación poco común pero temida. Las tasas de infección reportadas anteriormente varían e incluyen pacientes reconstructivos y cosméticos.

> Objetivo: Se buscó definir la tasa de infección y la presentación de la infección postoperatoria en la paciente con aumento estético mamario.

Métodos: Se realizó un análisis prospectivo de 288 pacientes que se sometieron a un aumento de senos estético con implantes rellenos de gel de silicona texturizada entre 1998 y 2002. Se monitorizó a los pacientes para detectar hallazgos clínicos de infección y se realizaron análisis microbiológicos para cada caso de infección. La “infección temprana” se definió como signos y síntomas de infección que comenzaban 20 días o menos después de la cirugía; la “infección tardía” se definió como todos los casos con un inicio más de 20 días después de la cirugía. El tratamiento se clasificó como solo terapia antibiótica, intervención quirúrgica conservadora (con o sin rescate de implantes) o explantación y reemplazo de implantes.

Resultados: Se presentaron complicaciones infecciosas tempranas en 6 de 288 mujeres (2,08%). Se presentaron complicaciones de infección tardía en 10 de 288 mujeres (3,47%). La infección tardía se produjo con más frecuencia y fue más grave que la infección temprana (P < .05). Para el grupo de infección tardía, el tiempo hasta el inicio de la infección fue de entre 20 y 280 días (promedio, 82 días). Se demostró que el tiempo hasta la infección era bimodal y estaba relacionado con el organismo. El grupo de infecciones causadas por especies de enterobacterias tuvo un tiempo de aparición significativamente más largo (P < .05) que el grupo causado por Staphylococcus aureus.

Conclusiones: Existe una fuerte evidencia de que las infecciones tardías pueden ocurrir en pacientes que se han sometido a un aumento estético de senos con implantes rellenos de gel de silicona texturizada. Se necesitan más estudios para determinar si las tasas de infección tardía similares afectan a las pacientes con aumento de senos estético que reciben implantes llenos de solución salina.

El aumento de senos es uno de los procedimientos más comunes en cirugía plástica. En 2004 se realizaron aproximadamente 334.000 mamoplastias de aumento solo en los Estados Unidos.1 Aunque la contractura capsular y la malposición del implante son las complicaciones más comunes después de este procedimiento, la infección es quizás la más temida. Además, algunos investigadores que han tratado de dilucidar las causas de la contractura capsular la han relacionado con una infección postoperatoria de bajo grado.2

La incidencia de infección tras el aumento de senos y la reconstrucción con implantes oscila entre el 1% y el 24%.3-7 Hay varios informes en la literatura que tratan de infecciones relacionadas con implantes, pero la mayoría de ellos no han diferenciado claramente el aumento estético de senos de los procedimientos de reconstrucción mamaria. Los investigadores que trataron de diferenciar entre procedimientos estéticos y reconstructivos informaron una tasa de infección de aproximadamente el 3%.8,9 Ningún estudio previo se ha centrado únicamente en las tasas de infección tras el aumento de mamas en pacientes estéticas sanas. La distinción es clínicamente significativa porque muchos pacientes reconstructivos tienen factores de riesgo de infección que pueden no aplicarse al paciente estético, como radioterapia, edad, estadio tumoral, quimioterapia previa y momento de la cirugía reconstructiva.2 Estudios iniciales sugirieron que el riesgo de infección después de la mastectomía subcutánea fue del 8,9%.9

Los pacientes sometidos a cirugía reconstructiva pueden tener más probabilidades de aceptar el riesgo de complicaciones que los sometidos a cirugía estética y pueden aceptar más la terapia antibiótica, la cirugía adicional o cualquier terapia que se proponga para abordar las complicaciones. Por lo tanto, las tasas de infección y su tratamiento pueden considerarse de manera diferente en estos dos grupos de pacientes muy distintos.

Los estudios previos que se ocupan de las tasas de infección después del aumento de senos también informan de signos y síntomas de infección que generalmente comienzan menos de 20 días después de la cirugía. En 25 años de experiencia clínica, el autor principal ha encontrado que, en un número significativo de casos, los signos y síntomas de la infección comenzaron mucho más tarde y requirieron un manejo diferente al de las infecciones tempranas. Un gran informe de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) sugirió que los implantes rellenos de gel de silicona podrían estar asociados con un inicio más tardío de los signos de infección que los implantes de solución salina.4 Sin embargo, en este informe no se especificaron las características de la infección, las diferencias en el tiempo transcurrido antes del inicio de la infección ni el resultado del tratamiento en estos casos. Para abordar las preguntas relacionadas con la aparición y el manejo de la infección después del aumento estético de senos, se analizó prospectivamente la experiencia de la autora principal durante los últimos 3 años.

Pacientes y método

Nuestro análisis incluyó 288 procedimientos estéticos de aumento mamario realizados entre 1999 y 2002 en la misma institución por la autora principal. Las edades de los pacientes oscilaron entre los 17 y los 54 años, con una edad media de 28 años. Solo se utilizaron implantes rellenos de gel de silicona texturizada, colocados de forma subglandular o submuscular. Los tamaños de los implantes oscilaron entre 135 cc y 350 cc y se determinaron en el preoperatorio sin la ayuda de un probador de tamaño de silicona. En todos los casos se utilizó profilaxis antibiótica preoperatoria con cefazolina. En la mayoría de los casos, solo el cirujano manipuló el implante antes de la inserción.

Todos los pacientes fueron seguidos durante al menos 2 años después de la cirugía. Los pacientes fueron examinados para detectar hallazgos clínicos de infección, incluyendo celulitis, calor, hinchazón con o sin drenaje, o signos sistémicos como fiebre y exposición a implantes. Para los propósitos de este estudio, la “infección temprana” se definió como signos y síntomas de infección que comienza 20 días o menos después de la operación, y la “infección tardía” se definió como todos los casos con inicio posterior. Los casos de infección se clasificaron como ” leves “(eritema e hinchazón sin secreción o acumulación purulenta),” moderados “(celulitis, secreción o acumulación purulenta con o sin signos sistémicos de infección) (Figura 1) o” graves ” (exposición a implantes) (Figura 2). El diagnóstico de infección siempre fue realizado por el cirujano y fue seguido por un cultivo microbiológico de rutina del drenaje o herida antes de la administración de antibióticos. Los parámetros clínicos se correlacionaron con los hallazgos microbiológicos. Todas las demás tasas de infección por procedimientos de cirugía plástica en este hospital fueron iguales o inferiores a las reportadas en encuestas internacionales recientes.Figura

Las estrategias de tratamiento fueron las siguientes:

1. Solo terapia con antibióticos.

2. Cirugía conservadora con rescate de implantes (incluyendo desbridamiento de heridas, lavado salino, legrado, capsulectomía, cambio de posición del implante e inserción de un nuevo implante en el momento de la intervención quirúrgica) más terapia antibiótica.

3. Terapia antibiótica más explantación del dispositivo y postergación (de 4 a 6 meses) de la inserción de un implante nuevo.

La elección del tratamiento se basó en la clasificación de la infección como temprana o tardía y como leve, moderada o grave.

Resultados

Se produjeron complicaciones infecciosas tempranas en 6 de las 288 mujeres (2,08%) y se asociaron a 6 de los 560 implantes (1,07%) (Tabla 1). En 4 de estos casos (67%), la infección se clasificó como leve. En los otros 2 casos la infección fue moderada. En ambos casos moderados, se presentó celulitis, con hinchazón y secreción serosa. No se documentó temperatura corporal superior a 38°C (100,4°F) ni leucocitosis (recuento de células sanguíneas superior a 10.000/mm3). El tiempo hasta el inicio de la infección fue de 8 a 20 días (promedio, 14 días). Todos los casos fueron tratados con terapia antibiótica empírica y respondieron con resolución de la infección clínica en 4 a 8 días. Ninguna de las complicaciones infecciosas tempranas requirió terapia quirúrgica, aunque se realizó un retoque tardío de cicatrices en 2 pacientes.

Las complicaciones infecciosas tardías ocurrieron en 10 de 288 mujeres (3,47%) y se asociaron con 10 de 560 implantes (1,78%). La infección se clasificó como leve en 2 de estos casos (20%), moderada en 4 casos (40%) y grave en 4 casos (40%) (Tabla 2). En pacientes con infecciones leves, se presentaron eritema e hinchazón sin secreción purulenta. En aquellos con infecciones moderadas, la celulitis estaba presente con hinchazón, con secreción serosa en 2 casos y con secreción purulenta en los otros 2 casos. En los 4 pacientes con infecciones graves, se presentó descarga purulenta, con exposición al implante. No se documentó ninguna temperatura corporal superior a 38°C (100°F) ni leucocitosis (recuento de células sanguíneas superior a 10.000/mm3), ni siquiera en los casos graves. El tiempo hasta el inicio de la infección fue de 20 a 180 días (promedio de 82 días) (Figura 3). Las bacterias cultivadas incluyeron Staphylococcus aureus coagulasa en 5 pacientes (50%) y especies de enterobacterias en 5 pacientes (50%). El inicio de la infección fue bimodal y relacionado con el organismo. El tiempo promedio hasta el inicio de la infección para las infecciones causadas por especies de enterobacterias fue de 105 días, lo que fue significativamente más largo (P < 0,05) que el promedio de 31 días hasta el inicio de la infección para las infecciones por S aureus.Figura

Todos los pacientes con infección tardía complicaciones inicialmente recibió tratamiento antibiótico, que se tradujo en un parcial de abajo-prueba de los signos y síntomas de infección, pero no se logró una respuesta completa. En consecuencia, se requirió intervención quirúrgica en todos estos casos. Los pacientes con infecciones leves o moderadas (60%) recibieron tratamiento quirúrgico conservador con rescate de implantes (incluyendo desbridamiento de heridas, lavado salino, capsulectomía, cambio de posición del implante e inserción de un nuevo implante en el momento de la intervención quirúrgica), además de terapia antibiótica. Los pacientes con infecciones graves se sometieron a explantación de implantes más terapia antibiótica, seguida de la inserción de un nuevo implante después de 4 a 6 meses. La tasa de rescate después de la infección tardía fue del 60%, en comparación con una tasa de rescate del 100% después de la infección temprana. Todos los casos tratados estuvieron libres de infección después de 4 meses de seguimiento y tuvieron buenos resultados estéticos a pesar de la gravedad de la infección.

Discusión

El aumento de senos con implantes es uno de los procedimientos quirúrgicos estéticos más populares. Los implantes rellenos de gel de silicona fueron introducidos por Cronin y Gerow en 1962.10 Actualmente, son los implantes más utilizados en todo el mundo (particularmente en Brasil y Europa), aunque su uso en los Estados Unidos está restringido de acuerdo con las directrices de la FDA.

Se han asociado varias complicaciones con la mamoplastia de aumento, de las cuales la infección es quizás la más temida. Pajkos y colegas relataron que la presencia de estafilococos coagulasa negativos se asoció significativamente con contractura capsular después del aumento mamario. Aunque otros investigadores11 no confirmaron esta asociación, una infección de bajo grado sigue siendo una posible patogénesis para la contractura capsular fibrosa después de la mamoplastia de aumento. En nuestro estudio, la contractura capsular no se desarrolló en ninguno de los pacientes con infección hasta el final del seguimiento.

Se ha notificado que las tasas de infección después de la mamoplastia de aumento oscilan entre el 1% y el 24 %.3-7 Casi todas las series con tasas de infección notificadas incluyeron un grupo heterogéneo de pacientes estéticos y reconstructivos. En nuestro estudio, la incidencia de infección temprana tras la mamoplastia de aumento estético con implantes rellenos de gel de silicona texturizada fue del 2,08%. Esta tasa está en línea con la afirmación del informe de Vigilancia Nacional de Infecciones Nosocomiales (NNIS, por sus siglas en inglés) de los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos de que se puede esperar que la cirugía limpia tenga una tasa de infección de aproximadamente 1.5%. El uso de un dispositivo extraño, como un implante de silicona, puede aumentar esta tasa.

Se han recomendado varias medidas para reducir la tasa de infección en los procedimientos de mamoplastia, incluido el cambio a guantes sin usar previamente para manipular el dispositivo y la terapia antibiótica postoperatoria, pero no se ha demostrado que disminuyan las tasas de infección. El riego con antibióticos no se utilizó durante este estudio. Ningún estudio previo ha demostrado que el riego con antibióticos reduzca la tasa de infección después del aumento de senos. La experiencia clínica parece indicar que las medidas universales, como el manejo mínimo de los tejidos para evitar la isquemia y el trauma y la administración de antibióticos profilácticos, siguen siendo los pilares de la profilaxis de la infección.

El objetivo principal de este estudio fue determinar la incidencia de infección tardía después de la mamoplastia de aumento. El punto de corte de 20 días se utilizó para definir la infección tardía porque el protocolo hospitalario pide a los pacientes que regresen para la evaluación a la semana 1, 20 días y 3 meses después del procedimiento. El estudio mostró que la infección tardía ocurrió en 3.47% de los pacientes, una incidencia significativamente mayor que la infección temprana. También se encontró que la infección tardía era más grave en su presentación que la infección temprana. Era más difícil de tratar y solo respondía parcialmente a la terapia solo con antibióticos.

Las bacterias cultivadas de infección tardía incluyeron especies de enterobacterias y S aureus. Enterobacter es una varilla gramnegativa. Las especies de enterobacterias, en particular las cloacas E y los aerógenos E, son patógenos nosocomiales importantes que son responsables de una variedad de infecciones. La fuente de infección puede ser endógena (a través de la colonización de la piel, el tracto gastrointestinal o el tracto urinario) o exógena (como resultado de la naturaleza ubicua de estas bacterias). Las especies de enterobacterias también se encontraban entre los patógenos más frecuentes para las infecciones en el sitio quirúrgico, como se informó en el informe del NNIS que abarcaba de octubre de 1986 a abril de 1997. Estos patógenos pueden causar enfermedades en prácticamente cualquier compartimento del cuerpo. El uso de dispositivos extraños, como catéteres intravenosos, se ha asociado con infecciones de especies de enterobacterias. Del mismo modo, la presencia de un implante mamario podría ser el factor predisponente para la infección en nuestros casos.

Las infecciones que ocurren después del período postoperatorio temprano son causadas por microbios que ingresan por vías distintas a las introducidas durante la cirugía o por microbios con baja virulencia. Se han estudiado otras vías de entrada microbiana, principalmente nosocomiales. En los casos de aumento con implantes de solución salina (no utilizados en este estudio), la instilación y difusión de solución salina a través de la cubierta del implante también pueden ser causales y se han estudiado previamente.12-14 La introducción nosocomial puede ser el resultado de una bacteremia transitoria causada por una infección en cualquier región del cuerpo, incluida la piel, las áreas genitourinarias y gastrointestinales o las vías respiratorias. No está claro si las infecciones tardías observadas en nuestro estudio fueron secundarias a semillas de microbios por dicha bacteremia transitoria. Sin embargo, es probable que se produzca dicha infección. En consecuencia, el conocimiento de cualquier infección previa a la cirugía, como infección del tracto urinario o gastroenteritis, podría ser útil para elegir el antibiótico empírico más apropiado. Los procedimientos dentales también pueden causar bacteriemia e infección con implantes mamarios.15 En nuestros pacientes, no hubo infecciones sintomáticas en ninguna región del cuerpo ni procedimientos dentales realizados entre el día operatorio y el día de inicio de la infección tardía.

Otra causa de infección tardía podría ser patógenos de baja virulencia que estaban presentes en el momento de la operación, pero tardaron mucho tiempo en demostrar signos y síntomas. Los microbios que causan este tipo de infección de baja virulencia son típicamente de la especie Mycobacterium. Clegg et al16 describieron por primera vez casos de infección tardía causada por M fortuitum, pero estos patógenos generalmente no causan síntomas hasta al menos un año después de la cirugía. Muchos otros han confirmado estos hallazgos.16-19 En nuestro estudio no se encontraron micobacterias. Los patógenos encontrados en nuestro estudio no exhiben este tipo de comportamiento. Los estafilococos se comportan clásicamente de forma agresiva y producen síntomas exuberantes de infección. Yii y Khoo20 asociaron la infección estafilocócica con una menor tasa de rescate de implantes. En nuestro grupo de infección tardía, la infección de especies de enterobacterias demostró un tiempo de aparición significativamente mayor que los estafilococos, lo que es consistente con el perfil más agresivo de S aureus. No está claro si este patrón de infección tardía es más común en pacientes que recibieron implantes rellenos de gel de silicona en comparación con aquellos que recibieron implantes llenos de solución salina, como sugiere el informe de la FDA.4 Otros factores, como un retraso en la cicatrización de heridas, también podrían afectar la incidencia de infección.

Otro hallazgo importante de este estudio fue la necesidad de cirugía como tratamiento definitivo para todos los casos de complicaciones infecciosas tardías. A pesar del uso de antibiogramas, solo se observó una respuesta parcial a la terapia antibiótica empírica. Todos los casos de infección tardía requirieron intervención quirúrgica para drenar bacterias, tejidos necróticos y toxinas; este tratamiento creó una herida abierta que se podía cerrar con muy pocas cicatrices. No estaba claro por qué estas infecciones tardías eran más difíciles de tratar, aunque se logró una alta tasa de rescate en ambos grupos.20,21 Pacientes recibieron antibióticos orales al inicio de la infección y se les cambió a antibióticos intravenosos (IV) si no se observaba respuesta. Ninguno de los primeros casos de infección requirió tratamiento con antibióticos intravenosos. Los casos graves de infección tardía requerían antibióticos intravenosos y cirugía. La elección del antibiótico fue guiada por el antibiograma y la flora bacteriana local.

Conclusión

Un grupo de pacientes desarrolló una infección caracterizada por la aparición tardía de signos y síntomas tras el aumento estético de senos con implantes rellenos de gel de silicona texturizada. La incidencia de infección de inicio tardío fue mayor que la incidencia de infección temprana. Se requirió intervención quirúrgica con más frecuencia para tratar la infección tardía que la temprana, aunque se obtuvieron buenos resultados estéticos y altas tasas de recuperación de implantes para ambos grupos de pacientes. Se necesitan más estudios para confirmar si se producen tasas de infección similares en procedimientos de aumento cosmético de senos con implantes llenos de solución salina.