Come scrivere Mental Health SOAP notes

Utilizzando il modello SOAP quando prendere appunti consente ai professionisti di tutte le specialità di comunicare in modo snello.

Una nota SOAP è una nota di avanzamento che contiene informazioni specifiche in un formato specifico che consente al lettore di raccogliere informazioni su ciascun aspetto della sessione.

S – Soggettivo

O – Obiettivo

A – Valutazione

P – Piano

Queste quattro sezioni ricordano agli operatori sanitari mentali le informazioni che devono raccogliere quando creano un piano di cura o un trattamento appropriato. Questo modello strategico consente inoltre agli operatori sanitari di trovare rapidamente le informazioni richieste e richiamare i dettagli essenziali quando necessario.

Come scrivere una nota SOAP:

Soggettivo-Questa parte conterrà le informazioni rilevanti rivelate dai tuoi clienti nella sessione. Questo potrebbe essere il reclamo principale del tuo cliente, presentando il problema e qualsiasi informazione pertinente. Queste informazioni possono includere citazioni dirette dal tuo cliente. Questa sezione include anche le cose discusse durante la sessione.

Obiettivo-La sezione obiettivo contiene informazioni fattuali. Tali dettagli oggettivi possono includere cose come una diagnosi, segni vitali o sintomi, l’aspetto del cliente, l’orientamento, i comportamenti, l’umore o l’influenza.

Valutazione-Questa sezione è il luogo in cui, come operatore sanitario, documenta le tue impressioni e l’interpretazione delle informazioni oggettive e soggettive. Queste note cliniche possono includere impressioni cliniche relative a fattori come l’umore, l’orientamento, il rischio di danno e una valutazione dei progressi verso gli obiettivi.

Piano-Questa sezione documenta qual è il passo successivo per il tuo cliente. Cosa pensi di fare con il tuo cliente durante la prossima sessione? Questo è anche il luogo per documentare le cose come la frequenza prevista e la durata della terapia, obiettivi a breve e lungo termine, nonché eventuali nuovi obiettivi. Assicurati di notare eventuali compiti a casa o compiti che hai dato al tuo cliente.

Tieni presente che le note cliniche scritte in un modello SOAP non sono scritte per i tuoi clienti. Ricordarsi di utilizzare il fornitore di assistenza sanitaria appropriata di fronte terminologia.

La chiara struttura delle note SOAP aumenta la precisione delle note in generale. Piuttosto che cercare di ricordare tutto ciò che accade in un appuntamento e annotare lo stile stream-of-consciousness, note SOAP vi darà un modo per strutturare le sessioni in modo da poter ottenere le informazioni giuste al momento giusto, rendendo più facile per richiamare e inserire con precisione tutte le note necessarie.