Comprendere il monitoraggio invasivo 1: Indicazioni

Questa è la prima parte di un’unità in due parti sul monitoraggio invasivo, che mira ad aumentare la comprensione dei lettori dell’uso di questi metodi e a ridurre l’incidenza e l’impatto delle complicanze associate. Questa parte esplora lo sfondo e le indicazioni in relazione all’inserimento invasivo della linea.

Nella pratica clinica i pazienti che richiedono un livello di cura più elevato o più intenso vengono allattati in ambienti critici, come le unità di terapia renale, coronarica, ad alta dipendenza o intensiva.

Tuttavia, a causa dell’aumento del numero di pazienti e della carenza di posti letto in questi ambienti, metodi di monitoraggio più intensivi e invasivi vengono sempre più utilizzati nelle aree di reparto generali.

Sono disponibili due opzioni principali per facilitare un monitoraggio più accurato dello stato emodinamico di un paziente:
– Tramite una linea centrale
– Tramite una linea arteriosa (Woodrow, 2001).

Mentre una varietà di linee invasive sono oggi utilizzate nella pratica clinica, come le linee di dialisi, le linee di Hickman e i cateteri centrali inseriti perifericamente (linee PICC), l’enfasi in questa unità sarà posta sulle linee centrali e sulle linee arteriose.

Linee centrali
Le linee centrali sono un metodo comunemente usato di monitoraggio invasivo per aiutare a monitorare continuamente lo stato circolatorio dei pazienti.

Ci sono molte indicazioni diverse per l’inserimento di una linea centrale (Dougherty, 2000). Tuttavia, va sempre ricordato che si tratta di una procedura invasiva e come tale è associata a una serie di potenziali complicazioni (Woodrow, 2001). Questi saranno discussi più dettagliatamente nella parte 2.

Spesso la decisione di inserire una linea centrale viene presa per facilitare un monitoraggio più accurato e reattivo. Per i pazienti che sono emodinamicamente compromessi e hanno bisogno di supporto, consente una via per consentire la sostituzione reattiva del volume circolante in accordo con la pressione venosa centrale (CVP) e per guidare il trattamento dove esistono protocolli chiari (Reuben et al, 2006).

Nonostante la somministrazione di grandi volumi di liquidi, o in alcune condizioni cliniche come la sepsi, un certo numero di pazienti può aver bisogno di supporto inotropico o vasopressore. Molti di questi farmaci non sono raccomandati per la somministrazione attraverso una linea venosa periferica, il che significa che è necessario l’accesso centrale.

Come affermato in precedenza, i pazienti con elevata dipendenza richiedono un attento monitoraggio dei loro valori ematici. Per coloro che hanno bisogno di frequenti campioni di sangue venoso prelevati, una linea centrale può essere richiesto come le opzioni periferiche possono diventare rapidamente. L’accesso centrale consente agli infermieri di ottenere un campione di gas venoso per stabilire l’ossigenazione e la perfusione dei tessuti, che viene sempre più utilizzato nella gestione dei pazienti con sepsi.

Un altro motivo per l’inserimento di una linea centrale è la somministrazione della nutrizione parenterale. Binnekade et al (2005) hanno sostenuto che, ove possibile, l’alimentazione enterale dovrebbe essere adottata in quanto ciò comporta un minor rischio di complicanze. Negli ultimi dieci anni, c’è stato un aumento significativo del numero di pazienti nutriti per via enterale, mentre il numero di pazienti trattati con nutrizione parenterale è diminuito.

La nutrizione è stata evidenziata negli ultimi anni come un ruolo essenziale nel recupero dei pazienti. A volte viene somministrato per via parenterale in terapia intensiva. Tuttavia, come nel caso del monitoraggio invasivo, ora viene effettuato nell’area del reparto generale.

Altri pazienti possono essere emodinamicamente stabili, ma può comunque essere necessaria una linea centrale per consentire la somministrazione di materiali vescicanti, come i farmaci chemioterapici. Aree come la cura coronarica e la terapia intensiva utilizzano anche questo percorso per facilitare l’inserimento di una linea di stimolazione e farmaci come l’amiodarone e il bicarbonato di sodio (Resuscitation Council UK, 2005).

Linee arteriose
Le linee arteriose sono diverse dalle linee centrali in diversi modi. La differenza più evidente è che la cannulazione è di un’arteria invece di una vena.

Come per l’inserimento della linea centrale, ci sono chiare indicazioni per l’inserimento delle linee arteriose. Ancora una volta si dovrebbe riconoscere che si tratta di una procedura invasiva con potenziali complicazioni, molte delle quali sono simili a quelle associate alle linee centrali.

Le ragioni principali per l’inserimento di una linea arteriosa sono di consentire il monitoraggio continuo della pressione arteriosa e il campionamento del sangue arterioso, con registrazioni BP arteriose con maggiore precisione rispetto ai metodi non invasivi per la registrazione BP (Woodrow, 2001).

Tuttavia, va notato che l’errore dell’utente può ridurre al minimo il beneficio della misurazione della pressione arteriosa. Le buone pratiche e la considerazione dell’andamento delle registrazioni BP contribuiranno a garantire il massimo beneficio dalla linea. Mentre il rischio di infezione non è una controindicazione all’inserimento di una linea arteriosa, deve essere considerato, specialmente nei pazienti compromessi.

La pressione arteriosa è una misura della pressione esercitata sulle pareti delle arterie. Ciò ha un effetto diretto sulla perfusione sia dell’ossigenazione che dell’apporto di sostanze nutritive ai tessuti e sulla rimozione dei prodotti di scarto da essi.

Quando si interpretano le letture della BP, i professionisti dovrebbero ricordare che molte variabili influenzano la pressione sanguigna. L’età, il processo di malattia e la condizione clinica significano che ci sono variazioni da paziente a paziente. Inoltre, BP tende ad aumentare costantemente con l’invecchiamento.

Quando si agisce su un risultato BP, la normale lettura del paziente deve sempre essere incorporata nel processo decisionale, tenendo conto anche di eventuali farmaci che potrebbero influenzare le registrazioni (Watson, 2006).

Le linee arteriose consentono la misurazione diretta tramite la cannula posta nell’arteria. Una varietà di siti arteriosi può essere utilizzata per ottenere questa registrazione.

Inserimento di linee centrali
L’inserimento di linee centrali non è sempre appropriato per tutti i pazienti. Ci sono diversi fattori che renderebbero l’inserimento della linea centrale potenzialmente pericoloso e altri che precluderebbero totalmente l’uso della procedura.

I pazienti affetti da coagulopatie sarebbero a rischio di sanguinamento eccessivo da inserzione. Sebbene ciò non escluda l’inserimento, si dovrebbero fare tentativi per correggere la coagulopatia e la vena centrale scelta dovrebbe essere facilmente comprimibile. La somministrazione di vitamina K o plasma fresco congelato può aiutare a correggere eventuali coagulopatie transitoriamente per consentire l’inserimento della linea centrale.

Per i pazienti a cui è stata recentemente inserita una linea di stimolazione o per quelli che hanno avuto una recente cannulazione venosa interna, l’inserimento deve essere evitato se possibile.

Deve essere evitato anche nei pazienti che hanno una storia di tiromegalia o precedenti interventi chirurgici al collo.

Per il piccolo numero di pazienti che soffrono di sindrome da compressione della vena cavale superiore, l’inserimento di una linea centrale ovunque tranne la vena femorale è controindicato. A volte la via femorale può essere la via di scelta per i pazienti la cui funzione respiratoria è compromessa e che non possono quindi essere distesi per il processo di inserimento.

È disponibile una serie di siti per l’inserimento della linea centrale. Le vene giugulari interne ed esterne sono comunemente utilizzate nella pratica clinica, così come le vene femorali e succlavia. Ogni sito porta con sé il proprio particolare insieme di rischi e possibili complicazioni.

L’inserimento della linea centrale non è sempre una procedura facile da intraprendere ed è più difficile in alcuni pazienti che in altri. Ad esempio, la presenza di obesità, confusione o anomalie anatomiche può rendere l’inserimento più problematico.

I praticanti spesso hanno difficoltà a localizzare l’arteria o identificare i punti di riferimento circostanti. A volte, la puntura arteriosa può verificarsi a seguito di un’identificazione impropria del sito.

Se ciò si verifica, applicare una pressione costante sul sito per 5-10 minuti, fino a quando il sito non ha smesso completamente di sanguinare. Una medicazione pulita deve essere applicata sull’area e osservata per i segni di colorazione, che possono indicare un ulteriore sanguinamento.

Trovare la vena può essere estremamente difficile, specialmente nei pazienti che sono ipotensivi. Per questi pazienti – e per seguire le buone pratiche-la scansione ad ultrasuoni dovrebbe essere utilizzata dove disponibile in quanto ciò consente al professionista di visualizzare la vena e questo facilita un processo di inserimento più sicuro (NICE, 2002).

La parte 2 di questa unità, che discute le potenziali complicanze e la loro gestione infermieristica nella pratica clinica, sarà pubblicata nel numero della prossima settimana.

—————–

Indicazioni per la linea centrale di inserimento

– Misurazione della pressione venosa centrale
– Fornitura di supporto inotropico
– Somministrazione di chemioterapia
– Applicazione della dialisi renale e/o filtrazione
– Somministrazione di farmaci vescicanti e/o fluidi
– Fornitura di supporto nutrizionale parenterale totale
– Post-operatorio monitoraggio emodinamico stato

Fonte: (Dougherty, 2000)

—————–

Riferimenti CHIAVE

Binnekade. JM et al (2005) Pratica quotidiana di alimentazione enterale sull’ICU: raggiungimento di obiettivi e fattori interferenti. Critical Care; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) Dispositivi di accesso venoso centrale. Nursing Standard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) Catetere venoso centrale – Dispositivi di localizzazione ad ultrasuoni.
Londra: NIZZA.

Resuscitation Council UK (2005) Supporto vitale avanzato. Londra: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm # crs

Reuben, A. D. et al (2006) Terapia precoce obiettivo-diretta. Medicina di emergenza Journal; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) L’impatto della valutazione infermieristica sulla cura del paziente. Tempi di cura; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) Terapia intensiva infermieristica: un quadro per la pratica. Londra: Routledge.