Infezione tardiva a seguito di aumento del seno con impianti pieni di gel di silicone testurizzati

Abstract

Background: L’infezione dopo l’inserimento di una protesi mammaria è una complicazione rara ma temuta. I tassi di infezione precedentemente riportati variano e includono pazienti ricostruttivi e cosmetici.

Obiettivo: Abbiamo cercato di definire il tasso di infezione e la presentazione dell’infezione postoperatoria nel paziente con aumento estetico del seno.

Metodi: È stata effettuata un’analisi prospettica di 288 pazienti sottoposti a mastoplastica additiva estetica con protesi in gel di silicone testurizzato tra il 1998 e il 2002. I pazienti sono stati monitorati per i risultati clinici di infezione e sono state eseguite analisi microbiologiche per ogni caso di infezione. “Infezione precoce” è stata definita come segni e sintomi di infezione che iniziano 20 giorni o meno dopo l’intervento chirurgico; “infezione tardiva” è stata definita come tutti i casi con un esordio più di 20 giorni dopo l’intervento chirurgico. Il trattamento è stato classificato come solo terapia antibiotica, intervento chirurgico conservativo (con o senza recupero dell’impianto) o espianto e sostituzione dell’impianto.

Risultati: Complicanze infettive precoci si sono verificate in 6 donne su 288 (2,08%). Complicanze tardive dell’infezione si sono verificate in 10 donne su 288 (3,47%). L’infezione tardiva si è verificata più spesso ed è stata più grave dell’infezione precoce (P < .05). Per il gruppo di infezione tardiva, il tempo di insorgenza dell’infezione è stato compreso tra 20 e 280 giorni (in media, 82 giorni). È stato dimostrato che la durata dell’infezione è bimodale e correlata all’organismo. Il gruppo di infezioni causate da specie di enterobacter ha avuto un tempo di insorgenza significativamente più lungo (P < .05) rispetto al gruppo causato da Staphylococcus aureus.

Conclusioni: Vi è una forte evidenza che le infezioni tardive possono verificarsi in pazienti che hanno subito un aumento estetico del seno utilizzando impianti pieni di gel di silicone testurizzati. Ulteriori studi sono necessari per determinare se simili tassi di infezione tardiva influenzano i pazienti con aumento estetico del seno che ricevono impianti riempiti di soluzione salina.

L’aumento del seno è una delle procedure più comuni in chirurgia plastica. Circa 334.000 mammaplasties di aumento sono stati eseguiti nel 2004 solo negli Stati Uniti.1 Sebbene la contrattura capsulare e la malposizione implantare siano le complicanze più comuni a seguito di questa procedura, l’infezione è forse la più temuta. Inoltre, alcuni ricercatori che hanno cercato di chiarire le cause della contrattura capsulare lo hanno correlato all’infezione postoperatoria di basso grado.2

L’incidenza di infezione dopo l’aumento del seno e la ricostruzione mediante impianti varia dall ‘ 1% al 24%.3-7 Ci sono diversi rapporti in letteratura che si occupano di infezione correlata all’impianto, ma la maggior parte di questi non ha chiaramente differenziato l’aumento estetico del seno dalle procedure di ricostruzione del seno. Quegli investigatori che hanno cercato di distinguere tra procedure estetiche e ricostruttive hanno riportato un tasso di infezione di circa il 3%.8,9 Nessuno studio precedente si è concentrato esclusivamente sui tassi di infezione dopo l’aumento del seno nel paziente cosmetico sano. La distinzione è clinicamente significativa perché molti pazienti ricostruttivi hanno fattori di rischio per l’infezione che potrebbero non applicarsi al paziente estetico, come la radioterapia, l’età, lo stadio tumorale, la chemioterapia precedente e i tempi della chirurgia ricostruttiva.2 I primi studi hanno suggerito che il rischio di infezione dopo mastectomia sottocutanea era dell ‘ 8,9%.9

I pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva possono essere più propensi ad accettare il rischio di complicanze rispetto a quelli sottoposti a chirurgia estetica e possono accettare più terapia antibiotica, chirurgia aggiuntiva o qualsiasi terapia proposta per affrontare le complicanze. Quindi, i tassi di infezione e il loro trattamento possono essere considerati in modo diverso in questi due gruppi molto distinti di pazienti.

Gli studi precedenti riguardanti i tassi di infezione dopo l’aumento del seno riportano anche segni e sintomi di infezione che di solito iniziano meno di 20 giorni dopo l’intervento chirurgico. In 25 anni di esperienza clinica, l’autore senior ha scoperto che, in un numero significativo di casi, i segni e i sintomi dell’infezione sono iniziati molto più tardi e hanno richiesto una gestione diversa rispetto alle prime infezioni. Un grande rapporto della Food and Drug Administration (FDA) degli Stati Uniti ha suggerito che gli impianti riempiti di gel di silicone potrebbero essere associati a un esordio successivo dei segni di infezione rispetto agli impianti salini.4 Tuttavia, questo rapporto non ha specificato le caratteristiche dell’infezione, le differenze di tempo prima dell’inizio dell’infezione o l’esito del trattamento in questi casi. Per affrontare le domande riguardanti l’insorgenza e la gestione dell’infezione dopo l’aumento estetico del seno, l’esperienza dell’autore senior negli ultimi 3 anni è stata analizzata in modo prospettico.

Pazienti e metodo

La nostra analisi ha incluso 288 procedure di aumento estetico del seno eseguite tra il 1999 e il 2002 presso la stessa istituzione dall’autore senior. L’età dei pazienti variava da 17 a 54 anni, con un’età media di 28 anni. Sono stati utilizzati solo impianti pieni di gel di silicone testurizzati, posizionati subglandolarmente o sottomuscolarmente. Le dimensioni degli impianti variavano da 135 cc a 350 cc e sono state determinate preoperativamente senza l’aiuto di un tester di dimensioni in silicone. La profilassi antibiotica preoperatoria con cefazolina è stata utilizzata in tutti i casi. Nella maggior parte dei casi, solo il chirurgo ha gestito l’impianto prima dell’inserimento.

Tutti i pazienti sono stati seguiti per almeno 2 anni dopo l’intervento chirurgico. I pazienti sono stati esaminati per i risultati clinici di infezione, tra cui cellulite, calore, gonfiore con o senza drenaggio, o segni sistemici come febbre e esposizione all’impianto. Ai fini di questo studio, “infezione precoce” è stata definita come segni e sintomi di infezione che iniziano 20 giorni o meno dopo l’intervento, e “infezione tardiva” è stata definita come tutti i casi con insorgenza successiva. I casi di infezione sono stati classificati come ” lievi “(eritema e gonfiore senza secrezione o raccolta purulenta),” moderati “(cellulite, secrezione o raccolta purulenta con o senza segni sistemici di infezione) (Figura 1) o” gravi ” (esposizione all’impianto) (Figura 2). La diagnosi di infezione è sempre stata fatta dal chirurgo ed è stata seguita da una coltura microbiologica di routine del drenaggio o della ferita prima della somministrazione di antibiotici. I parametri clinici sono stati correlati con i risultati microbiologici. Tutti gli altri tassi di infezione della procedura di chirurgia plastica in questo ospedale erano uguali o inferiori a quelli riportati in recenti indagini internazionali.

Le strategie di trattamento erano le seguenti:

1. Solo terapia antibiotica.

2. Chirurgia conservativa con recupero dell’impianto (incluso debridement della ferita, lavaggio salino, curettage, capsulectomia, cambio di posizione dell’impianto e inserimento di un nuovo impianto al momento dell’intervento chirurgico) più terapia antibiotica.

3. Terapia antibiotica più espianto del dispositivo e inserimento ritardato (da 4 a 6 mesi) di un nuovo impianto.

La scelta del trattamento è stata basata sulla classificazione dell’infezione precoce o tardiva e lieve, moderata o grave.

Risultati

Le complicanze infettive precoci si sono verificate in 6 delle 288 donne (2,08%) e sono state associate a 6 delle 560 protesi (1,07%) (Tabella 1). In 4 di questi casi (67%), l’infezione è stata classificata come lieve. Negli altri 2 casi l’infezione è stata moderata. In entrambi i casi moderati, la cellulite era presente, con gonfiore e secrezione sierosa. Non è stata documentata alcuna temperatura interna del corpo superiore a 38°C (100,4°F) o leucocitosi (conta delle cellule del sangue superiore a 10.000/mm3). Il tempo di insorgenza dell’infezione è stato compreso tra 8 e 20 giorni (in media, 14 giorni). Tutti i casi sono stati trattati con terapia antibiotica empirica e hanno risposto con la risoluzione dell’infezione clinica entro 4-8 giorni. Nessuna delle prime complicanze infettive ha richiesto una terapia chirurgica, sebbene il ritocco tardivo della cicatrice sia stato eseguito in 2 pazienti.

Fine complicanze infettive si è verificato in 10 288 donne (3.47%) ed è stato associato con 10 560 impianti (1.78%). L’infezione è stata classificata come lieve in 2 di questi casi (20%), moderata in 4 casi (40%) e grave in 4 casi (40%) (Tabella 2). Nei pazienti con infezioni lievi, eritema e gonfiore erano presenti senza secrezione purulenta. In quelli con infezioni moderate, la cellulite era presente con gonfiore-con secrezione sierosa in 2 casi e con secrezione purulenta negli altri 2 casi. Nei 4 pazienti con infezioni gravi, era presente una secrezione purulenta, con esposizione all’impianto. Nessuna temperatura interna corporea superiore a 38 ° C (100 ° F) o leucocitosi (conta delle cellule del sangue superiore a 10.000/mm3) è stata documentata, anche nei casi più gravi. Il tempo di insorgenza dell’infezione è stato compreso tra 20 e 180 giorni (media 82 giorni) (Figura 3). I batteri coltivati includevano Staphylococcus aureus coagulasi in 5 pazienti (50%) e Enterobacter specie in 5 pazienti (50%). L’insorgenza dell’infezione è stata bimodale e correlata all’organismo. Il tempo medio di insorgenza dell’infezione per le infezioni causate da specie enterobacter è stato di 105 giorni, che era significativamente più lungo (P < 0,05) rispetto ai 31 giorni medi di insorgenza dell’infezione per le infezioni da S aureus.

Tutti i pazienti con la fine di infezione complicazioni inizialmente ricevuto una terapia antibiotica che ha comportato una parziale down-staging dei segni e sintomi di infezione, ma impossibile ottenere una risposta completa. Di conseguenza, è stato richiesto un intervento chirurgico in tutti questi casi. I pazienti con infezioni lievi o moderate (60%) hanno ricevuto un trattamento chirurgico conservativo con recupero dell’impianto (incluso debridement della ferita, lavaggio salino, capsulectomia, cambio di posizione dell’impianto e inserimento di un nuovo impianto al momento dell’intervento chirurgico), più terapia antibiotica. I pazienti con infezioni gravi sono stati sottoposti a espianto implantare più terapia antibiotica, seguita dall’inserimento di un nuovo impianto dopo 4-6 mesi. Il tasso di recupero dopo l’infezione tardiva era del 60%, rispetto a un tasso di recupero del 100% dopo l’infezione precoce. Tutti i casi trattati erano privi di infezione dopo 4 mesi di follow-up e avevano buoni risultati estetici nonostante la gravità dell’infezione.

Discussione

L’aumento del seno con impianti è una delle procedure chirurgiche estetiche più popolari. Gli impianti in gel di silicone sono stati introdotti da Cronin e Gerow nel 1962.10 Attualmente, sono gli impianti più comunemente utilizzati in tutto il mondo (in particolare in Brasile e in Europa), anche se il loro uso negli Stati Uniti è limitato secondo le linee guida della FDA.

Diverse complicazioni sono state associate alla mastoplastica additiva, di cui l’infezione è forse la più temuta. Pajkos e colleghi2 hanno riferito che la presenza di stafilococchi coagulasi-negativi era significativamente associata alla contrattura capsulare dopo l’aumento del seno. Sebbene altri sperimentatori11 non abbiano confermato questa associazione, un’infezione di basso grado continua ad essere una possibile patogenesi della contrattura capsulare fibrosa dopo mastoplastica additiva. Nel nostro studio, la contrattura capsulare non si è sviluppata in nessuno dei pazienti con infezione fino alla fine del follow-up.

I tassi di infezione dopo mastoplastica additiva sono stati riportati tra l ‘ 1% e il 24 %.3-7 Quasi tutte le serie con tassi di infezione segnalati includevano un gruppo eterogeneo di pazienti estetici e ricostruttivi. Nel nostro studio, l’incidenza di infezione precoce a seguito di mastoplastica additiva estetica con impianti testurizzati in gel di silicone è stata del 2,08%. Questo tasso è in linea con l’affermazione del rapporto US Centers for Disease Control National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) secondo cui la chirurgia pulita può avere un tasso di infezione di circa l ‘ 1,5%. L’uso di un dispositivo estraneo, come un impianto di silicone, può aumentare questo tasso.

Diverse misure sono state sostenute come mezzo per ridurre il tasso di infezione nelle procedure di mammaplasty, incluso il cambio in guanti precedentemente inutilizzati per gestire il dispositivo e la terapia antibiotica postoperatoria, ma nessuno ha dimostrato di ridurre i tassi di infezione. L’irrigazione antibiotica non è stata utilizzata durante questo studio. Nessuno studio precedente ha dimostrato che l’irrigazione antibiotica riduce il tasso di infezione dopo l’aumento del seno. L’esperienza clinica sembra indicare che le misure universali, come la manipolazione minima dei tessuti per evitare ischemia e traumi e la somministrazione di antibiotici profilattici, sono ancora i pilastri della profilassi delle infezioni.

L’obiettivo principale di questo studio era determinare l’incidenza di infezioni tardive a seguito di mastoplastica additiva. Il punto di cut-off di 20 giorni è stato utilizzato per definire l’infezione tardiva perché il protocollo ospedaliero chiede ai pazienti di tornare per la valutazione a 1 settimana, 20 giorni e 3 mesi dopo la procedura. Lo studio ha dimostrato che l’infezione tardiva si è verificata in 3.47% dei pazienti, un’incidenza significativamente più elevata rispetto all’infezione precoce. Anche l’infezione tardiva è stata trovata più grave nella sua presentazione rispetto all’infezione precoce. Era più difficile da trattare e rispondeva solo parzialmente alla terapia antibiotica.

I batteri coltivati a infezione tardiva includevano specie di enterobacter e S aureus. Enterobacter è un’asta gram-negativa. Le specie di enterobacter, in particolare E cloacae ed E aerogenes, sono importanti agenti patogeni nosocomiali responsabili di una varietà di infezioni. La fonte di infezione può essere endogena (attraverso la colonizzazione della pelle, del tratto gastrointestinale o del tratto urinario) o esogena (derivante dalla natura onnipresente di questi batteri). Le specie di enterobacter sono state anche tra i patogeni più frequenti per le infezioni del sito chirurgico, come riportato nella relazione NNIS relativa all’ottobre 1986-aprile 1997. Questi agenti patogeni possono causare malattie praticamente in qualsiasi compartimento del corpo. L’uso di dispositivi estranei, come cateteri per via endovenosa, è stato associato a infezioni da specie di enterobacter. Allo stesso modo, la presenza di una protesi mammaria potrebbe essere il fattore predisponente per l’infezione nei nostri casi.

Le infezioni che si verificano dopo il periodo postoperatorio precoce sono causate da microbi che ottengono l’ingresso attraverso vie diverse da quelle introdotte durante l’intervento chirurgico o da microbi a bassa virulenza. Altre vie di ingresso microbico sono state studiate e sono principalmente nosocomiali. Nei casi di aumento con impianti salini (non utilizzati in questo studio), l’instillazione salina e la diffusione attraverso il guscio dell’impianto possono anche essere causali e sono state precedentemente studiate.12-14 L’introduzione nosocomiale può derivare da batteriemia transitoria causata da infezione in qualsiasi regione del corpo, compresa la pelle, le aree genitourinarie e gastrointestinali o le vie aeree. Non è chiaro se le infezioni tardive osservate nel nostro studio fossero secondarie al seme del microbo da tale batteriemia transitoria. Tuttavia, è probabile che si verifichi tale infezione. Di conseguenza, la conoscenza di qualsiasi infezione precedente all’intervento chirurgico, come l’infezione del tratto urinario o la gastroenterite, potrebbe essere utile nella scelta dell’antibiotico empirico più appropriato. Le procedure dentali possono anche causare batteriemia e infezione da impianto mammario.15 Nei nostri pazienti, non ci sono state infezioni sintomatiche in nessuna regione del corpo o procedure dentali intraprese tra il giorno operativo e il giorno di insorgenza dell’infezione tardiva.

Un’altra causa di infezione tardiva potrebbe essere agenti patogeni a bassa virulenza che erano presenti al momento dell’operazione ma hanno impiegato molto tempo per dimostrare segni e sintomi. I microbi che causano questo tipo di infezione a bassa virulenza provengono in genere dalle specie di Mycobacterium. Clegg et al16 ha descritto per la prima volta casi di infezione tardiva causata da M fortuitum, ma questi agenti patogeni di solito non causano sintomi fino ad almeno un anno dopo l’intervento chirurgico. Molti altri hanno confermato questi risultati.16-19 Nel nostro studio non sono stati trovati micobatteri. I patogeni trovati nel nostro studio non mostrano questo tipo di comportamento. Gli stafilococchi si comportano classicamente in modo aggressivo e producono sintomi esuberanti di infezione. Yii e Khoo20 hanno associato un’infezione da stafilococco con un tasso di recupero dell’impianto più povero. Nel nostro gruppo di infezione tardiva, l’infezione da specie Enterobacter ha dimostrato un tempo di insorgenza significativamente maggiore rispetto agli stafilococchi, che è coerente con il profilo più aggressivo di S aureus. Non è chiaro se questo modello di infezione tardiva sia più comune nei pazienti che hanno ricevuto impianti riempiti di gel di silicone rispetto a quelli che hanno ricevuto impianti riempiti di soluzione salina, come suggerito dal rapporto FDA.4 Altri fattori, come una ritardata guarigione della ferita, potrebbero anche influenzare l’incidenza dell’infezione.

Un’altra importante scoperta di questo studio è stata la necessità di un intervento chirurgico come trattamento definitivo per tutti i casi di complicanze infettive tardive. Nonostante l’uso di antibiogrammi, è stata osservata solo una risposta parziale alla terapia antibiotica empirica. Tutti i casi di infezione tardiva richiedevano un intervento chirurgico per drenare batteri, tessuti necrotici e tossine; questo trattamento creava una ferita aperta che poteva essere chiusa con cicatrici notevolmente ridotte. Non era chiaro perché queste infezioni tardive fossero più difficili da trattare, sebbene in entrambi i gruppi fosse stato raggiunto un alto tasso di recupero.20,21 Pazienti hanno ricevuto antibiotici per via orale all’inizio dell’infezione e sono stati passati agli antibiotici per via endovenosa (IV) se non è stata osservata alcuna risposta. Nessuno dei primi casi di infezione richiedeva un trattamento antibiotico IV. I gravi casi di infezione tardiva richiedevano sia antibiotici IV che interventi chirurgici. La scelta dell’antibiotico è stata guidata dall’antibiogramma e dalla flora batterica locale.

Conclusione

Un gruppo di pazienti ha sviluppato un’infezione caratterizzata da insorgenza tardiva di segni e sintomi in seguito all’aumento estetico del seno utilizzando impianti riempiti con gel di silicone strutturato. L ‘incidenza dell’ infezione tardiva era superiore all ‘incidenza dell’ infezione precoce. L’intervento chirurgico è stato richiesto più spesso per trattare l’infezione tardiva rispetto all’infezione precoce, sebbene siano stati ottenuti buoni risultati estetici e alti tassi di recupero dell’impianto per entrambi i gruppi di pazienti. Ulteriori studi sono necessari per confermare se i tassi di infezione simili si verificano in procedure di aumento del seno cosmetici utilizzando impianti riempiti di soluzione salina.