Un Primer su Medicare Set Divagazioni

Da B. Joshua Pettingill & Jason D. Lazzaro

è importante partire dall’inizio quando si parla di Medicare Secondaria Pagatore Act (“MSP”) e Medicare Accantonare i problemi che possono avere un impatto avvocati e lesioni vittima clienti. Alcuni avvocati hanno una buona dose di conoscenza quando si tratta di Medicare Set Asides e Medicare secondaria Payer compliance. Altri avvocati non hanno mai sentito parlare di un Medicare mettere da parte. In questo post, daremo una panoramica di base di Medicare Set Asides sotto forma di domande frequenti.

Che cosa è un Medicare mettere da parte?

Un Medicare mettere da parte (di seguito MSA) è uno strumento che una vittima di lesioni può utilizzare per preservare Medicare benefici mettendo da parte una parte del denaro insediamento in un conto segregato per pagare per i futuri articoli Medicare coperti. I fondi nel set aside possono essere utilizzati solo per Medicare coperto le spese per le spese relative lesioni. Una volta che il conto accantonato è esaurito, la vittima di lesioni ottiene la piena copertura Medicare senza Medicare mai guardando ai restanti dollari di insediamento per fornire qualsiasi assistenza sanitaria relativa alle lesioni coperte da Medicare. In alcuni casi, Medicare può rivedere e approvare l’importo da accantonare per iscritto e accettare di essere responsabile di tutte le spese future una volta che i fondi accantonati sono esauriti.

Che cosa è un Medicare messo da parte secondo i Centri per Medicare e Medicaid Services (di seguito CMS)?

“Il metodo consigliato per proteggere gli interessi di Medicare è un . . . Medicare Set-aside Arrangement (MSA), che assegna una parte del . . . liquidazione per future spese mediche. L’importo del ritiro dalla produzione è determinato caso per caso e, se del caso, dovrebbe essere riesaminato dal SMC. Una volta che il CMS determinato mettere da parte importo è esaurito e con precisione contabilizzato per CMS, Medicare accetterà di pagare primaria per il futuro Medicare coperto le spese relative al . . . lesione.”

Fonte: https://www.cms.gov/Medicare/Coordination-of-Benefits-and-Recovery/Workers-Compensation-Medicare-Set-Aside-Arrangements/WCMSA-Overview.html

Qual è la base giuridica per il motivo per cui un Medicare mettere da parte dovrebbe essere considerato?

“La sezione 1862(b)(2)(A)(ii) della legge sulla sicurezza sociale preclude il pagamento Medicare per i servizi nella misura in cui il pagamento è stato effettuato o può ragionevolmente essere previsto per essere effettuato tempestivamente sotto assicurazione di responsabilità civile. Questo regola anche la compensazione dei lavoratori. 42 CFR 411.50 definisce l’assicurazione di responsabilità civile. Ogni volta che un accordo, una sentenza o un premio forniscono fondi per futuri servizi medici, ci si può ragionevolmente aspettare che tali fondi siano disponibili per pagare i servizi futuri coperti da Medicare relativi a ciò che è stato rivendicato e/o rilasciato nell’accordo, nel giudizio o nel premio. Pertanto, Medicare non dovrebbe essere addebitato per i servizi futuri fino a quando tali fondi non saranno esauriti dai pagamenti ai fornitori di servizi che altrimenti sarebbero coperti da Medicare.”

Sally Stalcup, MSP Coordinatore regionale per i Centri per Medicare & Medicaid Services, Dallas, Texas

Il passaggio della Sezione 111 del Medicare, Medicaid, SCHIP Extension Act del 2007 (“MMSEA”) mandato l’uso di un Medicare mettere da parte in casi di responsabilità?

Assolutamente no, MMSEA non ha nulla a che fare con set asides. Dal momento che il passaggio di MMSEA, compagnie di assicurazione sono diventati solo più confuso circa Medicare problemi di conformità. CMS ha reso abbondantemente chiaro il MMSEA è totalmente estraneo a Medicare Set Asides. In poche parole, il MMSEA impone un obbligo di segnalazione assicuratore per entità segnalanti responsabili (RRE), aka, le compagnie di assicurazione. Il requisito di segnalazione effettiva comporta le compagnie di assicurazione lasciando CMS conoscere insediamenti che coinvolgono i beneficiari di Medicare. Originariamente, questo obbligo di segnalazione avrebbe dovuto entrare in vigore nel 2009. Tuttavia, ora è stato rinviato al primo trimestre del 2012. La segnalazione sarà retroattiva al 10/1/2011 quando inizierà nel primo trimestre 2012.

Chi ha bisogno di un MSA e perché dovrebbe essere necessario?

Non ci sono linee guida o regolamenti federali relativi agli insediamenti di responsabilità, quindi dobbiamo guardare i requisiti utilizzati per la compensazione dei lavoratori fissati a parte. Secondo le attuali linee guida per la liquidazione della compensazione di un lavoratore, un MSA è appropriato se la vittima di lesioni rientra in una delle seguenti due categorie:

1. La vittima di lesioni è attualmente un beneficiario Medicare; o,

2. Se la vittima di lesioni ha una “ragionevole aspettativa” di Medicare iscrizione entro 30 mesi dalla data di regolamento. Esempi di coloro che hanno una “ragionevole aspettativa” sono quelli che si sono qualificati per i benefici SSDI o sono stati rifiutati, ma stanno facendo appello a tale decisione. Include anche quegli individui che hanno 62 anni e 6 mesi (cioè, può essere eleggibile per Medicare basato su suo / la sua età tra 30 mesi)

Per un reclamo di ferita personale, quando il caso si deposita, l’onere di assistenza medica futura riferì all’incidente è spostato dal vettore di assicurazione a Medicare. Medicare è sempre secondario a tutte le forme di assicurazione e un insediamento per un caso di lesioni personali stabilisce definitivamente un pagatore primario. Di conseguenza, l’onere delle future cure mediche correlate alle lesioni non può essere spostato su Medicare ai sensi del Medicare Secondary Payer Act. Supponendo che una vittima di lesioni ricada in una delle due categorie di cui sopra, la vittima di lesioni potrebbe aver bisogno di stabilire un MSA. Se gli interessi futuri di Medicare non sono protetti, una vittima di lesioni potrebbe perdere la copertura Medicare per tutte le cure future relative alle lesioni.

Chi determina l’importo del Medicare Messo da parte?

Una società professionale come MSA Settlement Solutions o un esperto MSA, specializzato in allocazioni esamina le cartelle cliniche e formula raccomandazioni in base alla quantità di cure che è coperto da Medicare. Il professionista assunto per eseguire l’allocazione determina la quantità di assistenza medica futura della vittima di lesioni è coperto da Medicare e poi moltiplica che per l’aspettativa di vita rimanente per determinare l’importo suggerito del set aside. Medicare non necessariamente semplicemente accettare la raccomandazione di allocazione. Se un MSA viene presentato al CMS per la revisione/approvazione, Medicare potrebbe richiedere più o meno di essere accantonato rispetto all’importo suggerito nell’assegnazione MSA.

Se viene preparata un’allocazione Medicare Accantonata, deve essere presentata al CMS per la loro approvazione?

N. Ancora una volta, dobbiamo guardare le linee guida di compensazione del lavoratore dal momento che nessuno esiste al di fuori di comp. Si raccomanda che il CMS riveda l’importo di allocazione se il regolamento soddisfa uno dei seguenti criteri:

1. Se la vittima di lesioni è un destinatario Medicare corrente e il valore di insediamento supera $25k

2. Se la vittima di lesioni ha una “ragionevole aspettativa” di iscrizione Medicare entro 30 mesi dalla data di regolamento e l’importo totale di regolamento supera $250.000

Anche se, CMS raccomanda la presentazione dell’allocazione se l’insediamento soddisfa questi criteri, è ancora un processo volontario in entrambi gli insediamenti di compensazione e responsabilità del lavoratore. Se un’allocazione MSA di responsabilità viene sottoposta a CMS per approvazione, non vi è alcuna garanzia che CMS la rivedrà. Attualmente, ci sono solo una manciata di uffici regionali che stanno rivedendo responsabilità set asides. Il più delle volte, una lettera viene ricevuta dall’ufficio regionale CMS affermando: “Al momento non stiamo rivedendo la responsabilità Medicare in questo momento”. Il fatto che venga ricevuta una lettera che indichi che CMS non ha esaminato l’importo dell’allocazione non crea un porto sicuro per nessuna delle parti.

Come viene finanziato il Medicare Set Aside?

Il set aside può essere finanziato con un’unica somma forfettaria dei proventi del regolamento o con pagamenti periodici futuri utilizzando un regolamento strutturato. Un unico finanziamento forfettario rende la messa a riposo più facile da gestire, ma significa che più dei proventi di liquidazione devono essere accantonati rispetto all’utilizzo di un accordo di pagamento periodico. Il finanziamento con futuri pagamenti periodici tramite un regolamento strutturato è un modo molto più efficace in termini di costi per finanziare il set aside. Quando un set aside è finanziato con una somma forfettaria, non appena il conto è esaurito Medicare comincia a pagare per l’assistenza sanitaria lesioni correlate. Tuttavia, quando un set aside è finanziato con pagamenti periodici tramite una rendita di insediamento strutturato funziona molto simile a una franchigia assicurativa annuale.

Ogni anno, il pagamento di insediamento strutturato fluirebbe nel set aside e quando i fondi sono esauriti in quell’anno Medicare avrebbe iniziato a pagare per i servizi relativi al infortunio sul lavoro. Se i fondi non sono tutti spesi nell’anno in cui viene effettuato il pagamento periodico, vengono riportati all’anno successivo. Così, Medicare paga solo una volta che tutti i fondi per un dato anno sono stati esauriti. Se la MSA è finanziata con una rendita di liquidazione strutturata, la MSA è anche finanziata con un importo forfettario chiamato “seed money”. Si tratta di una distribuzione in contanti anticipata da utilizzare per i primi 1-2 anni di spese. I pagamenti di rendita in genere inizierà a pagare un anno dalla data di anniversario della liquidazione.

Perché un’età stimata con un regolamento strutturato è così importante per il finanziamento/costo dell’MSA?

Le valutazioni di età possono risparmiare sul costo della rendita di insediamento strutturata e ridurre l’importo del set aside. Un’età nominale è un’età adattata all’aspettativa di vita utilizzata per calcolare il costo di un insediamento strutturato. Se viene ricevuta un’età nominale, significa che la compagnia di assicurazione sulla vita ha deciso che l’aspettativa di vita di una persona è inferiore al normale a causa delle loro condizioni mediche e di conseguenza consente alla rendita di essere valutata come se quella persona fosse più anziana. L’aspettativa di vita ridotta si traduce in un costo di insediamento strutturato inferiore rispetto a un insediamento strutturato valutato con un’aspettativa di vita normale. Inoltre, CMS considera una riduzione dell’aspettativa di vita quando si determina quanto deve essere messo da parte. Questo è così perché set asides sono calcolati sulla restante aspettativa di vita normale. Se l’aspettativa di vita è più breve, meno deve essere messo da parte. Come prova della riduzione dell’aspettativa di vita, il CMS esaminerà la valutazione dell’età media emessa dalle compagnie di assicurazione sulla vita che emettono valutazioni di età. Pertanto, non solo costa meno finanziare un set aside con una struttura, ma riduce anche quanto deve essere messo da parte in primo luogo.

Perché la MSA dovrebbe essere finanziata con una rendita di regolamento strutturata?

C’è un risparmio sui costi con l’acquisto di un flusso di benefici oggi che fornirà benefici domani soprattutto se c’è un’età nominale. Ciò significa che è necessario accantonare meno denaro quando una struttura viene utilizzata per finanziare il accantonamento. Inoltre, gli interessi maturati sui fondi nel regolamento strutturato non sono imponibili. La struttura diventa un investimento esentasse, a costo zero per finanziare il set aside. CMS approva di routine set asides essere finanziato con rendite di regolamento strutturato e menziona il loro uso nei loro memorandum.

L’MSA proteggerà anche contro la perdita di idoneità a Medicaid?

N. Un MSA protegge solo il futuro ammissibilità Medicare. Se un cliente riceve Medicaid oltre a Medicare, potrebbe essere necessario un trust special needs (di seguito SNT) per preservare l’ammissibilità di Medicaid. Se è necessario, è possibile creare un ibrido MSA/SNT per affrontare questo problema.

Se il richiedente non ha più diritto a Medicare, possono prelevare fondi dalla MSA?

N. Il richiedente non ha il diritto di rilasciare i fondi MSA se perdono il diritto Medicare. Tuttavia, i fondi nel MSA possono essere spesi per le spese mediche specificate nel contratto MSA fino Medicare diritto è ristabilito o il MSA è esaurito.

Conclusione:

Medicare Set Asides stanno diventando sempre più prevalenti nella risoluzione dei reclami di risarcimento e responsabilità del lavoratore. È importante educare tutte le parti sul perché dovrebbero considerare la protezione degli interessi futuri di Medicare. Tutte le parti dovrebbero essere molto diffidenti di fornitori MSA che indicano un MSA formale è sempre richiesto. Detto questo, le parti dovrebbero adottare misure per mettere da parte una quantità ragionevole dei proventi dell’insediamento per proteggere gli interessi futuri di Medicare nel caso appropriato. Se un avvocato raccomanda un set aside e il cliente si rifiuta di implementare uno, l’avvocato dovrebbe assicurarsi di documentare il file per quanto riguarda questo particolare problema. Synergy può fornire avvocati e studi legali con un modulo di rinuncia del campione che indica che il cliente aveva l’obbligo di proteggere gli interessi futuri di Medicare spiegato loro e hanno rifiutato l’opzione di istituire un MSA.

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