人生の終わりの介護

私たちが一人で自分のためにしたことは私たちと一緒に死にます。

-アルバート-パイク

死ぬことはプロセスです。 それは、ここで地球上の物理的、心理的、社会的、精神的な生活の停止を伴います。 死を超えて何が起こるかは、この本を読んでいる人には知られていません。 典型的には、人が死ぬ前に、集合的に死ぬプロセスとして知られている一連のイベントがあります。 死ぬプロセスは、人が最終的に死に終わることを通過する移行です。 それぞれの人の死のプロセスと死は、その人にとって個々のものです。 死ぬことは個別化された経験であり、それぞれの人は自分のやり方と時間で死ぬ（ELNEC、2010）。 彼らが死んでいることを知っている患者は、通常、彼らが彼らの最後の日と時間を過ごしたい場所について彼らの願いを知らせるでしょう。 その患者のケアに関わる看護師は、人生の終わりのための患者の願いのために提唱することが重要です。

すべての看護師は、人生の終わりに自分のケアの好みに関する患者の希望を容易にする義務があります。 看護師として、私たちは100％確実に私たちの患者の死のプロセスのそれぞれが何の問題もなくスムーズに行くことを保証することはできません。 末期である高度な病気や病気は、人から人へと進行する方法が異なります。 癌で死んでいる一人のためにうまく機能する介入は、他の人のために働かないかもしれません。 私たちができることは、死ぬ過程での症状の管理についての最高の知識を武器にし、必要に応じて適切に活用することです。 それは関係なく、練習の設定のすべての看護師が人生の終わりに最高の介護の実践について知らされることをこの本の目標です。 これは、良い死とは、患者の好みが満たされ、オープンなコミュニケーションを使用して症状が管理されることを保証することを意味することを覚えて、患者のための”良い死”を容易にすることができるようにするためです。

私たちが死にかけている患者のためにできる最も重要なことの一つは、死から死までの最後の段階で、彼らとその家族に可能な限り最高のケアを提 これは”差し迫った”段階の間に特に重要である。 これは実際の死に先行する段階であり、患者が通常意識を失う時間でもあります。 看護師がこの段階で提供するケアは、地球上の愛する人の最後の日と時間の家族の思い出に影響を与えます。 看護師は、徹底的な評価、状態の変化への迅速な対応、投薬の迅速な滴定、および快適性を促進することを目的とした介入のタイムリーな中止および導入

死にかけている患者の世話をする看護師が慣れてきた死のプロセスに関連する多くの特徴があります。 その時に発生する可能性のある光景や音は、看護師や臨床医にとっては正常ですが、家族にとっては非常に恐ろしく悲惨なものになります。 人生の終わりに近づいている患者の世話をしている看護師が行うことができる最も重要なことの一つは、この時間の間に家族のためのケアを提供 彼らが目撃したものが悲惨だった場合、それは愛する人の死の認識に悪影響を与える可能性があります。 彼らの懸念に対処され、患者ができるだけ快適に保たれた場合、それは自分の愛する人の死の認識にプラスの影響を与えます。

積極的に死ぬ

ELNEC(2010)によると、積極的に死ぬ過程で起こりうる典型的な死への道は、通常の道か困難な道です。 人生の終わりに人を気遣うとき、通常の道は私たちが望むことができる最高のものです。 それは鎮静と嗜眠から始まり、昏睡状態に進行し、その後死に至る。 困難な道には、しばしば不快な幻覚やせん妄に進行する落ち着きのなさや混乱が含まれます。 ミオクローヌスおよび発作も困難な道に付随する可能性がある。

両方の道路に関連する身体的徴候および症状は、患者が死亡する数ヶ月、数週間、数日または数時間前に付随する可能性があり、人によって異なります。 積極的に死にかけている患者が一般的に示す身体的徴候のリストについては、図9.1を参照してください。

図9。1活動的な死の間の印そして徴候

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

腸の変化(Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

吐き気&嘔吐

うつ病/不安

発作

患者のケアの目標に応じて、これらの状態を管理するための様々な治療法が利用可能です。 人生の終わりの間に患者が苦しんでいる徴候および症状を管理するために使用される最良の介入の説明については、第6章を参照してください。 アクティブ死ぬフェーズ中の看護師の役割は、彼らがこの時間の間に起こることを期待するかもしれないものにそれらを教育することによって、患者と家族をサポートすることです,彼らの質問や懸念に正直に対処,アクティブなリスナーであること,そして感情的なサポートと指導を提供します.

Transitioning

Transitioningは、積極的に死にかけている段階と差し迫った段階の間の期間を記述するために臨床医によって使用される用語です。 この段階では、患者は最終的な旅の準備のために彼らの周りの物理的な世界から撤退し始めます。 これのある例は下記のものを含んでいることができる:生命の活動の減らされた興味、他とのより少なく頻繁で、より短い相互作用、および臨床医およ これは「死の意識に近づいている」と呼ばれ、しばしば臨床医によって「幻覚」として文書化されています。”医学界からのこの現象の可能性のある説明は、低酸素症、アシドーシス、または代謝過程の変化の結果である。 患者は一般的にこの意識で苦痛の兆候や症状を示さないが、死にかけて困難な道を歩いている患者は意識で苦痛や興奮の兆候を示すかもしれない。

移行中は、患者の領域をできるだけ快適で平和に保つことが重要です。 共通のライトおよび騒音は落ち着きのなさおよび動揺に貢献できます;従ってライトを柔らかく保つことは勧められます、陰は最低に限られてい

差し迫った

差し迫ったという用語は、”起ころうとしている、来るべき、または近い”（Merriam-Webster、2012）と定義されています。 患者は死ぬプロセスのこの最後の段階に移行し、死は今の任意の時点で発生する可能性があります。 すべての個人がすべての徴候または症状を提示するわけではなく、症状は特定の順序で発生しません。 この段階の間に、ボディは締まることの過程にあります。 多系統の臓器不全はしばしば発生し、いくつかの典型的な症状をもたらす（表9.2）。

表9.2差し迫った死の兆候と症状

システム	症状
循環器内科	クールでハリのある肌
	斑状四肢
	急速か不規則な脈拍
筋骨格系
	ベッドの中で移動/ターンすることができません
神経学的	無気力の増加
	覚醒するより多くの難しさ
	落ち着きのなさ
呼吸器	呼吸数の増加
	無呼吸またはCheyne-Stokes呼吸パターンの期間
	咳や分泌物をクリアすることができない
	増加した分泌物の存在（”死のガラガラ”)
尿中	尿量の減少および/または暗色

多くの場合、ケアの変化は死が差し迫っているように焦点を当てます（Berrie&Griffie、2010）。 バイタルサインの評価は、家族から要求されない限り中止され、その時点で看護師はバイタルサインを測定するための全体的な理論的根拠と、これが患者に利益をもたらすかどうかを穏やかに説明する。 死にかけているプロセスのすべての段階のうち、この最後の段階は、差し迫った死が関係するすべての人にとって現実になる段階です。 家族は自分の愛する人が死ぬことを知っています;しかし、それは死が差し迫ったになるまで、それは通常、それができるほど明白ではありません. この段階の間に、患者はそれらのまわりでそれらに無反応になり、眠っているようであるかもしれません。 時々、患者の目は休息しているときに部分的に開いていることがあります。 ホスピスでは、患者はまだ彼らの周りの活動や愛する人を聞いたり感じたりすることができると信じているので、私たちは家族に話し続け、優しく

差し迫った段階における患者とその家族の間の相互作用は非常に個人的である。 いくつかの家族は遠く、この段階の間に愛する人の近くにいるのが不快です。 誰もその状態で自分の愛する人を見たいとは思わない;それは見て痛いし、いくつかに対処するためにあまりにも痛いことができます。 家族は死が差し迫っている知っているかもしれないにもかかわらず、彼らは実際にそれを見ているまで、それは本当の感じ 他の家族はこの段階の間に患者に非常にかかわるかもしれない:彼らの愛する人とのベッドに横たわり、それらに話し、そして時に現在であること。 どちらのシナリオも間違っておらず、人生の終わりに患者を世話する看護師は常にそれを覚えておく必要があります。 看護師は、患者と家族をサポートし、判断を保留し、家族の行動の背後にある理由について仮定しないようにする必要があります。 看護師の役割は、家族がどのように行動すべきかについての権威ではなく、患者の快適さと生活の質を提供し、家族に共感的なサポートを提供すること

多くの場合、看護師が差し迫った段階で実行するためのいくつかの看護介入および活動があります。 そのほとんどは、コミュニケーション、調整、継続的な評価、患者の状態の変化への対応に関連しています。 死が差し迫っているとき、家族は死が近いことを知らされなければなりません。 前に述べたように、愛する人が死んでいることを知っているにもかかわらず、これは家族にとって衝撃的なこともあります。 これは、敏感で穏やかな方法で家族に伝えなければなりません。 各看護師は、この情報を交換するための独自の方法を持っていますが、彼らが準備することができるように、家族はいつでも死が発生する可能性が 地域や町の外に来て、患者を見たいと思い、患者が死に近づくまで待っている家族がいるかもしれません。 死ぬ過程で家族を教育することは、愛する人が後でではなく早く来るよう促す方法として、最終段階が非常に迅速に進行する可能性があることが重

差し迫った段階は、一部の家族が聖職者や牧歌的なケアを望むかもしれない時期でもあります。 彼らの宗教的所属に応じて、一部の患者や家族は、死が起こる前に聖餐や特別な祝福を行うことを望むかもしれません。 死に至るプロセスが始まったことを家族に伝えることが重要であり、聖職者が出席したい場合は、そのプロセスを今すぐ開始する必要があります。 看護師は、家族が自分のものを持っていない場合、牧歌的なケアを得ることで家族を支援することができます。 精神的なサポートの調整は、この時点で家族にとって非常に重要かもしれないし、看護師は、彼らの評価の一環として、このために評価することを確認す

死

死を分類するには、臨床的死と生物学的死の2つの方法があります。 臨床的死は最初に来て、人の心臓が鼓動を止めるときです。 心拍の停止があれば血および呼吸の循環はまた停止します。 それは個人がCPRを通って復活させることができるこの時間の間にある。 酸素を与えることができ、血液を循環させておくことができ、心拍を潜在的に回復させることができる。 生命の終わりにあるほとんどの患者はdo-not-resuscitate順序を選択し、従ってCPRはまれに与えられません。 研究では、CPRは終末期の病気で生活している患者の心拍を回復させるのに効果がないことが判明しています（ELNEC、2010）。 患者がCPRと復活させることができる4から6分の窓がある。 CPRがなければ、臨床的死（心拍の停止）から約4〜6分後に、脳細胞は酸素不足から死に始めるでしょう。 これは生物学的死と呼ばれ、脳が死ぬと、CPRはその人を戻すことができないことを意味し、ノーリターンのポイントと呼ばれています。 この時点で、腎臓や目などの他の器官の細胞も死に始めるでしょう。 生物学的死が発生してから数時間後、死後硬直が起こる。 死後硬直は、死後に起こる筋肉の一時的な硬直と定義されている（Merriam Webster、2014）。 これは、アデノシン三リン酸（ATP）の損失に起因し、エネルギーの流れの損失とともに筋肉が硬くなる（Bate-Smith&Bendall、1947）。 死後硬直は、死の数時間後に設定し始め、死の12-18時間後にピークになります。 死亡から48時間後に死亡した死体は消えます。

CPRは、通常、死亡が予想される患者およびDNR、DNAR、またはANDを有する患者に対しては行われない。 蘇生プロセスなしで患者の死を目撃することは、患者の死を引き起こしたり、貢献したりしないように可能な限りすべてを行うように訓練されてい 終末期ケアでは、死は私たちが提供するケアの期待される結果であり、看護師として、患者が可能な限り”良い”死を持ち、彼らが望んだ方法で死亡したことを保証したいと考えています。 しかし、待機して進行中の死を観察することは非常に困難です—誰もが患者の胸に目を固定して沈黙しています。 前に述べたように、呼吸は非常に不安定になり、呼吸の間に長時間の無呼吸が発生すると非常に浅くなる可能性があります。 患者の胸が再び上がらない瞬間が来るでしょう。 この期間は、家族と看護師の両方にとって永遠のように見えることがあります。 最後の息が取られたかどうかを判断するときは、細心の注意を払ってください。 死に近い無呼吸の延長期間は、分以上まで続くことができます。 生命の兆候を評価するために進む前に、死が起こったことを確認してください。 典型的には、患者の下顎骨が低下し、ほぼ突然の蒼白が現れる。 頸動脈の脈拍は、心臓が不在の呼吸に追いつくまで、非常にかすかで緊張しているが、まだ触知可能であるかもしれない。 これには1〜2分かかる場合があります。 完全な分のための聴診器で心拍を聞くようにしてください。 ホスピスでは、これは2つの理由で行われます：患者が死亡したことを確実にするために、また、愛する人が本当になくなっていることを知っている心の余分な平和を家族に提供するために。 固定および膨張のためにライトと患者の生徒を点検することによって心拍、呼吸および生徒の状態を含む生命の印のために、査定しないで下さい。 看護師は、患者が肩の下まで軽いシートで覆われていることを確認する必要があります。 死亡した患者は顔や頭を含めて完全に覆われることは非典型的なので、家族の指示がない限り、そうすることは控えてください。

患者が死亡した後、看護師は家族に哀悼の意を表し、家族が要求する他の家族または個人に連絡するための支援を行うべきである。 死の場所に応じて、看護師は、死だけでなく、患者に関与していた医師や他の臨床医のそれらを通知するために検死官に連絡します。 看護師はまた、要求に応じて家族のための葬儀場に連絡することができます。 ホームケアでは、看護師は、患者からチューブやカテーテルを取り除いても大丈夫かどうか、葬儀場への輸送のために患者を入浴/準備するのを助けたいかどうかを家族に尋ねる。 看護婦は患者から宝石類か他の項目を取除くことの家族を助ける。 この死後のケアの間、死亡した患者のための最高の尊厳と尊敬を維持してください。

Bate-Smith,E.C.&Bendall,J.R.(1947). 硬直性死体およびアデノシン-三リン酸。 生理学のジャーナル、106（2）、177-185。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry,P.&Griffie,J.(2010)から取得しました。 実際の死のための計画。 B.R.Ferrell&N.Coyle(Eds.）、緩和看護のオックスフォード教科書（pp.629-644）。 ニューヨーク：オックスフォード大学出版局。

終末期看護教育コンソーシアム（2010年）。 ELNEC-コアカリキュラムトレーニングプログラム。 希望の都市と看護の大学のアメリカ協会。 http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

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