侵襲モニタリングの理解1:適応症

これは、これらの方法の使用の読者の理解を高め、関連する合併症の発生率と影響を減らすことを目的とした侵襲的モニタリングに関する二部単位の最初の部分である。 この部分は侵略的なライン挿入に関連して背景および徴候を探検する。

臨床診療において、より高いレベルまたはより集中的なケアを必要とする患者は、腎、冠状動脈、高依存性または集中治療室などの重要なケア環境

しかし、これらの環境では患者数の増加とベッドの不足のため、より集中的で侵襲的なモニタリング方法が一般病棟でますます使用されています。

患者の血液力学的状態のより正確なモニタリングを容易にするために利用可能な二つの主なオプションがあります:
-中央線を経由して
-動脈線を経由して（Woodrow、2001）。

透析ライン、ヒックマンライン、末梢に挿入された中央カテーテル（PICCライン）など、今日の臨床現場では様々な侵襲的ラインが使用されていますが、このユニットの重点は中央ラインと動脈ラインに置かれます。

中央線
中央線は、患者の循環状態を継続的に監視するのに役立つ侵襲的モニタリングの一般的に使用される方法である。

中央線の挿入には多くの異なる兆候があります（Dougherty、2000）。 しかし、それは侵襲的な処置であり、そのように多くの潜在的な合併症に関連していることを常に覚えておく必要があります（Woodrow、2001）。 これらについては、第2部でより詳細に説明します。

多くの場合、より正確で応答性の高い監視を容易にするために中央線を挿入する決定が行われます。 血液力学的に妥協され、サポートを必要とする患者のために、それはルートが中心静脈圧（CVP）に従って循環の容積の敏感な取り替えを可能にし、明確な議定書

大量の液体が投与されているにもかかわらず、または敗血症などのいくつかの臨床状態では、多くの患者が変力性または昇圧剤の支持を必要とす これらの薬剤のいくつかは、末梢静脈ラインを介した投与には推奨されず、中央アクセスが必要であることを意味する。

先に述べたように、依存性の高い患者は、血液値を綿密に監視する必要があります。 頻繁な静脈血サンプルを採取する必要がある人には、周辺オプションがすぐになる可能性があるため、中央線が必要になることがあります。 中央アクセスは看護婦が敗血症の患者の管理でますます使用されているティッシュの酸素処理および散水を確立するために静脈のガスのサンプ

中央線の挿入のもう一つの理由は、非経口栄養の投与である。 Binnekade et al(2005)は、可能であれば、合併症のリスクが低いため、経腸栄養を採用すべきであると主張した。 過去十年にわたって、非経口栄養を受けている患者の数が減少しているのに対し、経腸的に供給されている患者の数の有意な上昇があった。

近年、栄養は患者の回復に不可欠な役割を果たしていることが強調されている。 それは時々集中治療で非経口的に管理されます。 しかし、侵襲的モニタリングと同様に、現在は一般病棟で実施されています。

他の患者は血液力学的に安定している可能性があるが、化学療法薬などのベシカント材料の投与を可能にするためには依然として中央線が必要 冠状動脈ケアおよび集中治療のような領域もまた、この経路を使用して、ペーシングラインおよびアミオダロンおよび重炭酸ナトリウムなどの薬物の挿入を容易にする(Resuscitation Council UK,2005)。

動脈線
動脈線はいくつかの点で中央線とは異なります。 最も明白な相違はcannulationが静脈の代りに動脈であることです。

中央線の挿入と同様に、動脈線の挿入に関する明確な兆候があります。 もう一度、これは潜在的な合併症を伴う侵襲的処置であり、その多くは中央線に関連するものと同様であることを認められるべきである。

動脈ラインを挿入する主な理由は、継続的な動脈血圧モニタリングと動脈血採取を可能にすることであり、動脈BP記録はBP記録の非侵襲的方法（Woodrow、2001）

しかし、ユーザーのエラーは動脈圧測定の利点を最小限に抑えることができることに注意する必要があります。 BPの録音の傾向のよい練習そして考察は最高の利点がラインから達成されることの保障を助ける。 伝染の危険が幹線ラインの挿入へ禁忌ではない間、妥協された患者で、特に考慮されるべきです。

動脈血圧は、動脈の壁にかかる圧力の測定値です。 これは、酸素化および組織への栄養素の供給およびそれらからの老廃物の除去の両方の灌流に直接的な影響を及ぼす。

血圧測定値を解釈する際、開業医は多くの変数が血圧に影響することを覚えておく必要があります。 年齢、病気プロセスおよび臨床状態は患者からの患者への変化があることを意味します。 さらに、BPは加齢とともに着実に上昇する傾向があります。

BPの結果に作用する場合、患者の通常の読書は常に意思決定プロセスに組み込まれるべきであり、記録に影響を与える可能性のある薬も考慮する必

動脈ラインは、動脈内に配置されたカニューレを介して直接測定することができます。 種々の動脈部位が、この記録を達成するために使用され得る。

中央線の挿入
中央線の挿入は、すべての患者にとって必ずしも適切ではありません。 中央線の挿入を潜在的に危険にするいくつかの要因と、手順の使用を完全に排除する他の要因があります。

凝固障害を患っている患者は、挿入による過度の出血の危険性があります。 これは挿入を排除するものではないが、凝固障害を矯正する試みを行うべきであり、選択された中心静脈は容易に圧縮可能でなければならない。 ビタミンKまたは新鮮な凍結血漿の投与は、中央線の挿入を可能にするために一時的に凝固障害を矯正するのに役立つ可能性がある。

最近ペーシングラインを挿入した患者または最近の内静脈カニューレを有する患者については、可能であれば挿入を避けるべきである。

また、甲状腺肥大症または以前の首の手術の病歴を有する患者では避けるべきである。

上大静脈圧迫症候群に罹患している少数の患者に対しては、大腿静脈以外のどこにでも中心線を挿入することは禁忌である。 時々大腿部のルートは呼吸機能が妥協され、従って挿入プロセスのために平らに置くことができない患者のための選択のルートであるかもしれない。

中央線の挿入には様々な部位が利用可能である。 内頸静脈および外頸静脈は、大腿静脈および鎖骨下静脈と同様に、臨床診療において一般的に使用される。 各サイトには、リスクと合併症の可能性のある独自の特定のセットがあります。

中央線の挿入は必ずしも容易な処置ではなく、一部の患者では他の患者よりも困難である。 例えば、肥満、混乱または解剖学的異常の存在は、挿入をより問題にする可能性がある。

開業医は、動脈の位置を特定したり、周囲のランドマークを特定したりするのが難しいことがよくあります。 場合によっては、部位の不適切な同定の結果として動脈穿刺が起こることがある。

これが発生した場合、サイトが完全に出血を止めるまで、サイトにしっかりとした圧力を5-10分間適用する必要があります。 清潔な包帯をその領域に塗布し、さらに出血を示す可能性のある染色の徴候を観察する必要があります。

特に低血圧の患者では、静脈を見つけることは非常に困難な場合があります。 これらの患者のために–そしてよい練習に続くために–超音波のスキャンは従業者が静脈を視覚化することを可能にし、これがより安全な挿入プロセ

臨床現場における潜在的な合併症とその看護管理について議論するこのユニットの第2部は、来週号に掲載されます。

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中心線挿入の適応

-中心静脈圧の測定
-変力性支持の提供
-化学療法の投与
-腎透析および/またはろ過の適用
-ベシカント薬および/または流体の投与
-総非経口栄養支持の提供
-血液力学的状態の術後モニタリング

ソース: （ドッハーティ, 2000)

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キー参照

Binnekade. J.M.ら(2005)ICUに関する毎日の経腸栄養練習:目標の達成と干渉要因. クリティカルケア;19:218-225.

Dougherty,L.(2000)中心静脈アクセス装置。 看護標準;14:43,45-49.

NICE(2002)中心静脈カテーテル–超音波位置決め装置。
ロンドン：いいね。

蘇生協議会英国（2005）高度な生命維持。 ロンドン：RCUK。
www.resus.org.uk/pages/public…..htm#crs

Reuben,A.D.et al(2006)早期目標指向療法。 救急医学ジャーナル;23:11,828-832.

Watson,D.(2006)患者ケアに対する看護評価の影響。 看護タイムズ;102:6,34-37.

Woodrow,P.(2001)集中ケア看護：実践のためのフレームワーク。 ロンドン：Routledge。