Pleie Ved Livets Slutt

det vi har gjort for oss selv alene dør med oss; det vi har gjort for andre og verden forblir og er udødelig.

-Albert Pike

Å Dø er en prosess. Det innebærer opphør av fysisk, psykologisk, sosialt og åndelig liv her på jorden. Hva som skjer etter døden er ukjent for de som leser denne boken. Vanligvis, før en person dør, er det en kaskade av hendelser som er kollektivt kjent som døende prosessen. Den døende prosessen er overgangen som en person går gjennom som til slutt ender i døden. Hver persons døende prosess og død er individuell for den personen. Å dø er en individuell opplevelse, og hver person dør på sin egen måte og tid (ELNEC, 2010). Pasienter som vet at de er døende vil vanligvis gjøre sine ønsker kjent om hvor de ønsker å tilbringe sine siste dager og timer. Det er viktig at sykepleieren involvert i at pasientens omsorg talsmann for pasientens ønsker for deres slutten av livet.

hver sykepleier har plikt til å legge til rette for pasientens ønsker om deres omsorgspreferanser ved livets slutt. Som sykepleiere kan vi ikke med 100% sikkerhet sikre at hver av pasientens døende prosess vil gå jevnt uten problemer. Avanserte sykdommer og sykdommer som er terminal varierer i måten de fremgang fra person til person. En intervensjon som fungerer bra for en person som dør av kreft, kan ikke fungere for en annen person. Det vi kan gjøre er å være bevæpnet med den beste kunnskapen om behandling av symptomer under døende prosessen og utnytte dem riktig etter behov. Det er målet med denne boken at alle sykepleiere uavhengig av praksisinnstilling vil bli informert om de beste sykepleiepraksis ved livets slutt. Dette er slik at vi kan legge til rette for en “god død” for våre pasienter, og huske at en god død betyr at pasientens preferanser blir oppfylt og symptomene styres gjennom bruk av åpen kommunikasjon.

En av de viktigste tingene vi kan gjøre for pasienter som dør, er å gi best mulig omsorg for dem og deres familier i den siste fasen av livet gjennom døden. Dette er spesielt viktig i den” overhengende ” fasen. Dette er fasen som går foran den faktiske døden, og er også den tiden da pasienten vanligvis mister bevisstheten. Omsorgen sykepleieren gir i denne fasen vil påvirke familiens minner om deres kjære ens siste dager og timer på jorden. Det er viktig at sykepleieren utfører grundige vurderinger, rask respons på endringer i status, rask titrering av medisiner, og rettidig seponering og innføring av tiltak som skal fremme komfort.

det er mange egenskaper knyttet til døende prosessen som sykepleiere som omsorg for pasienter som er døende har blitt vant til. Severdighetene og lydene som kan oppstå i løpet av den tiden, mens det er normalt for sykepleier og kliniker, kan være ekstremt skremmende og plagsom for familien. En av de viktigste tingene som en sykepleier kan gjøre som er omsorg for pasienter nærmer seg slutten av livet er å gi omsorg for familien i løpet av denne tiden, og husk at selv om du kanskje ikke husker hva omsorg du gitt, familien vil huske hvert sekund som fant sted i løpet av den tiden. Hvis det er ting som de var vitne til som var distressful, som kan negativt påvirke oppfatningen av deres kjære ens død. Hvis deres bekymringer ble adressert og pasienten ble holdt så behagelig som mulig, vil det positivt påvirke oppfatningen av deres elskede død.

aktivt døende

IFØLGE ELNEC (2010) er det to typiske veier til døden som kan oppstå under den aktive døende prosessen: den vanlige veien eller den vanskelige veien. Den vanlige veien er det beste vi kan håpe på når omsorg for personer på slutten av livet. Det begynner med sedasjon og sløvhet og utvikler seg til en komatøs tilstand og deretter døden. Den vanskelige veien inkluderer rastløshet og forvirring som ofte utvikler seg til ubehagelige hallusinasjoner og delirium. Myoklonus og anfall kan også følge den vanskelige veien.

Fysiske tegn og symptomer forbundet med begge veier kan følge pasienten måneder, uker, dager eller timer før døden og varierer fra person til person. Se Figur 9.1 for en liste over fysiske tegn som den aktivt døende pasienten ofte viser.

Figur 9.1 Tegn og Symptomer Under Aktiv Døende

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

Tarm Endringer (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

Kvalme & Oppkast

Depresjon/Angst

Beslag

avhengig av pasientens mål for omsorg, ulike behandlinger er tilgjengelig for å håndtere disse forholdene. Se Kapittel 6 for en beskrivelse av de beste tiltakene som brukes til å håndtere tegn og symptomer pasienter er plaget med i slutten av livet. Sykepleierens rolle i den aktive døende fasen er å støtte pasienten og familien ved å utdanne dem om hva de kan forvente å skje i løpet av denne tiden, adressere sine spørsmål og bekymringer ærlig, være en aktiv lytter og gi følelsesmessig støtte og veiledning.

Overgang

Overgang er et begrep som brukes av klinikere for å beskrive tidsperioden mellom den aktivt døende fasen og den overhengende fasen. I denne fasen begynner pasientene å trekke seg fra den fysiske verden rundt dem som forberedelse til deres siste reise. Noen eksempler på dette kan omfatte: redusert interesse for aktiviteter i livet, mindre hyppige og kortere samspill med andre, og anerkjennelse av tilstedeværelsen av mennesker og ting som ikke er synlige av klinikere og omsorgspersoner. Dette er referert til som “nærmer død bevissthet” og ofte dokumentert av klinikere som ” hallusinasjoner.”Mulige forklaringer på dette fenomenet fra det medisinske samfunnet er som følge av hypoksi, acidose eller endringer i metabolske prosesser. Pasienter vil vanligvis ikke vise noen tegn eller symptomer på nød med denne bevisstheten, mens pasienter som dør tar den vanskelige veien, kan vise tegn på nød eller agitasjon med deres bevissthet.

under overgangen er det viktig å holde pasientens område så komfortabelt og fredelig som mulig. Vanlige lys og lyder kan bidra til rastløshet og agitasjon; derfor er det tilrådelig å holde lysene myke, nyanser lukket hvis mulig, og eksterne lyder begrenset til et minimum.

Nært Forestående

begrepet nært forestående er definert som “i ferd med å skje, kommende eller nær” (Merriam-Webster, 2012). Pasienten har gått over til denne siste fasen av døende prosessen, og døden kan oppstå når som helst nå. Ikke alle individer vil presentere med hvert tegn eller symptom, og symptomene vil oppstå i ingen spesiell rekkefølge. I denne fasen er kroppen i ferd med å stenge ned. Organsvikt i flere systemer forekommer ofte og vil resultere i noen typiske symptomer (Tabell 9.2).

Tabell 9.2 Tegn og Symptomer På Forestående Død

Systemet	Symptomer
Kardiologisk / Sirkulatorisk	Kjølig og klam hud
	Spraglete ekstremiteter
	Rask eller uregelmessig puls
Muskuloskeletale	Manglende evne til å bevege seg
	Manglende evne til å bevege seg/snu i sengen
Neurologisk	Økt letargi
	Vanskeligere å vekke
	Forvirring
	Rastløshet
Respirasjon	økt respirasjonsfrekvens
	Perioder med apnea eller cheyne-Stokes respirasjonsmønster
	Manglende evne til å hoste eller fjerne sekreter
	Tilstedeværelse av økte sekresjoner (“death rattle”)
Urin	Redusert og / eller mørk urinmengde

ofte vil omsorgsendringen fokusere når døden blir nært forestående (Berrie & Griffie, 2010). Vurderingen av vitale tegn vil opphøre med mindre forespurt av familien, på hvilket tidspunkt sykepleieren ville forsiktig forklare den generelle begrunnelsen for å måle vitale tegn og om dette ville gi noen fordel for pasienten. Ut av alle stadier av døende prosessen, denne siste fasen er en der forestående død blir en realitet for alle involverte. Familien vet at deres kjære vil dø; det er imidlertid vanligvis ikke så tydelig som det kan være før døden blir nært forestående. I løpet av denne fasen, blir pasienten ikke svarer til de rundt dem, og kan synes å være sovende. Noen ganger vil pasientens øyne være delvis åpne når de hviler. I hospice tror vi at pasienten fortsatt kan høre eller fornemme aktiviteten og kjære rundt dem, og så lærer vi familier å fortsette å snakke med og forsiktig berøre sine kjære.

samspillet mellom pasienten og familien i den forestående fasen er svært individuelt. Noen familier er fjernt og ubehagelig å være nær sin kjære i denne fasen. Ingen ønsker å se sin kjære i den tilstanden; det gjør vondt å se, og kan være for smertefullt for noen å takle. Selv om familien kanskje vet at døden er nært forestående, vil det ikke føles ekte før de faktisk ser det. Andre familier kan være svært involvert med pasienten i denne fasen: ligge i seng med sin kjære, snakke med dem, og være til stede i øyeblikket. Verken scenario er galt, og sykepleier omsorg for pasienter på slutten av livet må alltid huske at. Sykepleieren skal støtte pasienten og familien, reservere dommen, og ikke gjøre antagelser om årsakene bak familiens oppførsel. Sykepleiernes rolle er ikke å være autoritet på hvordan familien skal handle, men å gi komfort og livskvalitet for pasienten og empatisk støtte til familien.

det er ofte flere sykepleietiltak og aktiviteter for sykepleieren å utføre i den forestående fasen. De fleste er knyttet til kommunikasjon, koordinering og kontinuerlig vurdering og respons på endringer i pasientens status. Når døden er nært forestående, må familien informeres om at døden er nær. Som nevnt tidligere, er dette noen ganger sjokkerende for familien, til tross for å vite at deres kjære er døende. Dette må kommuniseres til familien på en følsom og rolig måte. Hver sykepleier vil ha sin egen måte å utveksle denne informasjonen på, men det er svært viktig at familien blir fortalt at døden kan oppstå når som helst slik at de kan forberede seg. Det kan være familie i området eller ut av byen som ønsker å komme og se pasienten og som venter til pasienten kommer nærmere døden. Det er viktig å utdanne familier under døende prosessen som den siste fasen kan utvikle seg svært raskt som en måte å oppmuntre kjære til å komme før heller enn senere.

den forestående fasen er også tiden da noen familier kanskje vil ha presteskap eller pastoral omsorg til stede. Avhengig av deres religiøse tilhørighet, kan noen pasienter og familier ønske sakramenter eller spesielle velsignelser utført før døden oppstår. Det er viktig å fortelle familien at prosessen som fører til døden har begynt, og at hvis de ønsker prester til stede, bør de begynne den prosessen nå. Sykepleieren kan bistå familier med å få sjelesorg hvis familien ikke har sin egen. Koordinering av åndelig støtte kan være svært viktig for familien på dette tidspunktet, og sykepleieren bør være sikker på å vurdere for dette som en del av sin vurdering.

Døden

det er to måter at døden kan klassifiseres: klinisk død og biologisk død. Klinisk død kommer først og er når en persons hjerte slutter å slå. Sirkulasjon av blod og respirasjon stopper også når det er en opphør av hjerteslag. Det er i løpet av denne tiden at enkeltpersoner kan gjenopplives ved HJELP AV HLR. Oksygen kan gis, blodet kan holdes sirkulert og hjerteslag kan potensielt gjenopprettes. De fleste pasienter som er i slutten av livet, velger en ikke-gjenopplivende rekkefølge, OG DERFOR ER HLR sjelden gitt. Forskning har funnet AT HLR er ineffektivt for å gjenopprette hjerteslag hos pasienter som lever med terminal sykdom (ELNEC, 2010). Det er et 4 til 6 minutters vindu der pasienter kan gjenopplives med HLR. 4-6 minutter etter klinisk død (opphør av hjerteslag), vil hjerneceller begynne å dø av mangel på oksygen. Dette kalles biologisk død og kalles point of no return, noe som betyr at NÅR hjernen dør, VIL HLR ikke kunne bringe den personen tilbake. Det er på denne tiden at cellene i andre organer, som nyrer eller øyne, også begynner å dø. Flere timer etter at biologisk død oppstår, oppstår rigor mortis. Rigor mortis er definert som midlertidig stivhet av muskler som oppstår etter døden (Merriam Webster, 2014). Det skyldes tap av adenosintrifosfat (ATP) som gjør at musklene blir stive med tap av energistrømning (Bate-Smith & Bendall, 1947). Rigor mortis vil begynne å sette i flere timer etter døden og være på topp 12-18 timer etter døden. Rigor mortis forsvinner 48 timer etter dødsfallet.

HLR utføres vanligvis ikke med pasienter som forventes å dø og de som har DNR, DNAR eller AND. Å være vitne til en pasients død uten gjenopplivingsprosessen kan være vanskelig for sykepleieren eller klinikeren, da vi har blitt opplært til å gjøre alt som er mulig for ikke å forårsake eller bidra til pasientens død. I end-of-life omsorg er døden det forventede resultatet av omsorgen vi gir, og som sykepleiere ønsker vi å sikre at pasienten har en så “god” død som mulig og at de har dødd på den måten de ønsket. Men det er veldig vanskelig å stå ved og observere en død pågår-alle stille med øyne festet på pasientens bryst. Som nevnt tidligere, pust kan bli ganske uberegnelig, svært grunne med lengre perioder med apnea i mellom åndedrag. Øyeblikket kommer der pasientens bryst ikke vil stige igjen. Denne perioden kan virke som en evighet for både familien og sykepleieren. Vær ekstremt forsiktig når du bestemmer om det siste pusten er tatt eller ikke. Lengre perioder med apnea nær døden kan vare opp til et minutt eller mer. Vær sikker på at døden har skjedd før du fortsetter å vurdere for tegn på liv. Vanligvis pasientens kjeven vil falle og nesten en plutselig blekhet vises. Pulsen i halspulsåren kan fortsatt være håndgripelig, selv om den er svært svak og thready, til hjertet fanger opp med de fraværende respirasjonene. Dette kan ta et minutt eller to. Pass på å lytte etter hjerteslag med et stetoskop i et helt minutt. I hospice utføres dette av to grunner: for å sikre at pasienten er død, og også for å gi familien den ekstra tryggheten i å vite at deres kjære er virkelig borte. Aldri klarer å vurdere for tegn på liv, inkludert hjerterytme, respirasjoner, og elev status ved å sjekke pasientens elever med en lys for fiksering og utvidelse. Sykepleieren skal sørge for at pasienten er dekket med et lysplate opp til under skuldrene. Det er atypisk for den avdøde pasienten å være helt dekket, inkludert ansikt og hode, så avstå fra å gjøre det med mindre annet er regissert av familien.

etter at en pasient er død, bør sykepleieren kondolere til familien og utvide hjelp med å kontakte andre familiemedlemmer eller enkeltpersoner familien ber om. Avhengig av hvor dødsfallet befinner seg, vil sykepleieren kontakte medisinsk sensor for å varsle dem om dødsfallet, samt legen og andre klinikere som var involvert med pasienten. Sykepleieren kan også kontakte begravelsesbyrået for familien som forespurt. I hjemmesykepleien ville sykepleieren spørre familien om det var greit å fjerne rør eller katetre fra pasienten, og om de ønsker å hjelpe til med å bade / forberede pasienten til transport til begravelsesbyrået. Sykepleieren ville hjelpe familien med å fjerne smykker eller andre gjenstander fra pasienten. Sørg for å opprettholde den høyeste verdighet og respekt for den avdøde pasienten under denne post mortem omsorg.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Rigor mortis og adenosin-trifosfat. Tidsskrift For Fysiologi, 106 (2), 177-185. Hentet fra http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Planlegging for den faktiske doden. I B. R. Ferrell & N. Coyle (Red.), Oxford Textbook Of Palliative Nursing (s. 629-644). Oxford University Press.S.

Slutt På Livet Sykepleierutdanningskonsortium (2010). ELNEC-læreplan treningsprogram. Hoteller I Nærheten Av The City Of Hope And American Association Of Colleges Of Nursing Hentet fra http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

Nært Forestående . (n.d.). Merriam-Webster Online. I Merriam-Webster. Hentet fra http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Rigor mortis . (n.d.). Merriam-Webster Online. I Merriam-Webster. Hentet fra http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.