Sen Infeksjon Etter Brystforstørrelse Med Teksturerte Silikongelfylte Implantater

Abstrakt

Bakgrunn: Infeksjon etter innsetting av brystproteser er en uvanlig, men fryktet komplikasjon. Tidligere rapporterte infeksjonsrater varierer og inkluderer rekonstruktive og kosmetiske pasienter.

Mål: Vi søkte å definere infeksjonsraten og presentasjonen av postoperativ infeksjon hos pasienten med estetisk brystforstørrelse.

Metoder: en prospektiv analyse ble utført av 288 pasienter som gjennomgikk estetisk brystforstørrelse med teksturerte silikongelfylte implantater mellom 1998 og 2002. Pasientene ble overvåket for kliniske funn av infeksjon, og mikrobiologiske analyser ble utført for hvert tilfelle av infeksjon. “Tidlig infeksjon” ble definert som tegn og symptomer på infeksjon som begynner 20 dager eller mindre etter operasjonen; “sen infeksjon” ble definert som alle tilfeller med utbrudd mer enn 20 dager etter operasjonen. Behandlingen ble kun klassifisert som antibiotikabehandling, konservativ kirurgisk inngrep (med eller uten implantatbesparelse), eller implantatutplantning og erstatning.

Resultater: Tidlige infeksjonskomplikasjoner forekom hos 6 av 288 kvinner (2,08%). Sene infeksjonskomplikasjoner forekom hos 10 av 288 kvinner (3,47%). Sen infeksjon forekom oftere og var mer alvorlig enn tidlig infeksjon (P <.05). For den sene infeksjonsgruppen var tiden til infeksjonsutbrudd mellom 20 og 280 dager (gjennomsnittlig 82 dager). Hvor lang tid det tok før infeksjonen ble påvist å være bimodal og organismerelatert. Gruppen av infeksjoner forårsaket Av Enterobacter-arter hadde en betydelig lengre tid for utbruddet (P <.05) enn gruppen forårsaket Av Staphylococcus aureus.

Konklusjoner: det er sterke bevis for at sene infeksjoner kan forekomme hos pasienter som har gjennomgått estetisk brystforstørrelse ved hjelp av teksturerte silikongelfylte implantater. Videre studier er nødvendig for å avgjøre om lignende sen infeksjonsrater påvirker pasienter med estetisk brystforstørrelse som får saltfylte implantater.

Brystforstørrelse er en av de vanligste prosedyrene i plastikkirurgi. Omtrent 334,000 augmentation mammaplasties ble utført i 2004 i Usa alene.1 selv om kapselkontraktur og implantatfeil er de vanligste komplikasjonene etter denne prosedyren, er infeksjon kanskje den mest fryktede. Videre har noen etterforskere som har forsøkt å belyse årsakene til kapselkontraktur, relatert det til lavverdig postoperativ infeksjon.2

insidensen av infeksjon etter brystforstørrelse og rekonstruksjon ved bruk av implantater varierer fra 1% til 24%.3-7 det er flere rapporter i litteraturen som omhandler implantatrelatert infeksjon, men de fleste av disse har ikke klart differensiert estetisk brystforstørrelse fra brystrekonstruksjonsprosedyrer. De etterforskerne som prøvde å skille mellom estetiske og rekonstruktive prosedyrer rapporterte en infeksjonsrate på ca 3%.8,9 Ingen tidligere studie har fokusert utelukkende på infeksjonsratene etter brystforstørrelse hos den sunne kosmetiske pasienten. Skillet er klinisk signifikant fordi mange rekonstruktive pasienter har risikofaktorer for infeksjon som kanskje ikke gjelder for den estetiske pasienten, for eksempel strålebehandling, alder, tumorstadium, tidligere kjemoterapi og tidspunkt for rekonstruktiv kirurgi.2 Tidlige studier antydet at risikoen for infeksjon etter subkutan mastektomi var 8,9%.9

Pasienter som gjennomgår rekonstruktiv kirurgi kan være mer sannsynlig å akseptere risikoen for komplikasjoner enn de som gjennomgår estetisk kirurgi, og kan være mer aksepterende for antibiotikabehandling, tilleggsoperasjon eller hvilken behandling som foreslås for å løse komplikasjoner. Derfor kan infeksjonsrater og deres behandling vurderes forskjellig i disse to svært forskjellige pasientgruppene.

de tidligere studiene som omhandler infeksjonsrater etter brystforstørrelse, rapporterer også tegn og symptomer på infeksjon som vanligvis begynner mindre enn 20 dager etter operasjonen. I 25 års klinisk erfaring har seniorforfatteren funnet ut at i et betydelig antall tilfeller begynte tegn og symptomer på infeksjon mye senere og krevde annen behandling enn tidlige infeksjoner. En stor US Food And Drug Administration (FDA) rapport antydet at silikon gel-fylte implantater kan være assosiert med en senere utbruddet av infeksjon tegn enn saltvann implantater.4 denne rapporten spesifiserte imidlertid ikke egenskapene ved infeksjon, forskjellene i tidsrom før infeksjonsstart eller behandlingsresultatet i disse tilfellene. For å ta opp spørsmål om oppstart og behandling av infeksjon etter estetisk brystforstørrelse, ble seniorforfatterens erfaring de siste 3 årene analysert prospektivt.

Pasienter og metode

vår analyse inkluderte 288 estetiske brystforstørrelsesprosedyrer utført mellom 1999 og 2002 ved samme institusjon av seniorforfatter. Pasientens alder varierte fra 17 til 54 år, med en gjennomsnittsalder på 28 år. Bare teksturerte silikongelfylte implantater ble brukt, plassert enten subglandularly eller submuskularly. Implantatstørrelser varierte fra 135 cc til 350 cc og ble bestemt preoperativt uten hjelp av en silikonstørrelsestester. Preoperativ antibiotikaprofylakse med cefazolin ble brukt i alle tilfeller. I de fleste tilfeller håndterte bare kirurgen implantatet før innsetting.

alle pasientene ble fulgt i minst 2 år etter operasjonen. Pasientene ble undersøkt for kliniske funn av infeksjon, inkludert cellulitt, varme, hevelse med eller uten drenering, eller systemiske tegn som feber og implantateksponering. I denne studien ble “tidlig infeksjon” definert som tegn og symptomer på infeksjon som begynte 20 dager eller mindre postoperativt, og “sen infeksjon” ble definert som alle tilfeller med senere oppstart. Tilfeller av infeksjon ble klassifisert som “milde” (erytem og hevelse uten purulent utflod eller oppsamling), “moderate” (cellulitt, purulent utflod eller oppsamling med eller uten systemiske tegn på infeksjon) (Figur 1), Eller “alvorlige” (implantateksponering) (Figur 2). Diagnosen av infeksjon ble alltid gjort av kirurgen og ble etterfulgt av rutinemessig mikrobiologisk kultur av drenering eller sår før administrering av antibiotika. Kliniske parametere ble korrelert med mikrobiologiske funn. Alle andre plastikkirurgiske inngrep infeksjonsrater i dette sykehuset var lik eller under de som ble rapportert i nyere internasjonale undersøkelser.

Behandlingsstrategier var som følger:

1. Kun Antibiotikabehandling.

2. Konservativ kirurgi med implantatbesparelse (inkludert sårdebridering, saltvannsspyling, curettage, kapsulektomi, endring av implantatposisjon og innføring av et nytt implantat på tidspunktet for kirurgisk inngrep) pluss antibiotikabehandling.

3. Antibiotikabehandling pluss eksplantering av enheten og forsinket (4 til 6 måneder) innsetting av et nytt implantat.

valget av behandling var basert på klassifisering av infeksjonen så tidlig eller sent og så mild, moderat eller alvorlig.

Resultater

Tidlige infeksjonskomplikasjoner forekom hos 6 av de 288 kvinnene (2,08%) og var assosiert med 6 av de 560 implantatene (1,07%) (Tabell 1). I 4 av disse tilfellene (67%) ble infeksjonen klassifisert som mild. I de andre 2 tilfellene var infeksjonen moderat. I begge moderate tilfeller var cellulitt tilstede, med hevelse og serøs utslipp. Det ble ikke dokumentert noen kjernetemperatur høyere enn 38°C (100.4°F) eller leukocytose (antall blodceller større enn 10 000/mm3). Tiden før infeksjonsstart var mellom 8 og 20 dager (gjennomsnittlig 14 dager). Alle tilfellene ble behandlet med empirisk antibiotikabehandling og responderte med bedring av den kliniske infeksjonen innen 4 til 8 dager. Ingen av de tidlige smittsomme komplikasjonene krevde kirurgisk behandling, selv om sen arroppretting ble utført hos 2 pasienter.

Sene infeksjonskomplikasjoner forekom hos 10 av 288 kvinner (3,47%) og var assosiert med 10 av 560 implantater (1,78%). Infeksjon ble klassifisert som mild i 2 av disse tilfellene (20%), moderat i 4 tilfeller (40%) og alvorlig i 4 tilfeller (40%) (Tabell 2). Hos pasienter med milde infeksjoner var erytem og hevelse tilstede uten purulent utladning. I de med moderate infeksjoner var cellulitt tilstede med hevelse – med serøs utslipp i 2 tilfeller, og med purulent utslipp i de andre 2 tilfellene. Hos de 4 pasientene med alvorlige infeksjoner var purulent utslipp tilstede, med implantateksponering. Selv i alvorlige tilfeller er det ikke dokumentert noen kjernetemperatur høyere enn 38°C (100°F) eller leukocytose (antall blodceller høyere enn 10 000/mm3). Varigheten av smittestart var mellom 20 og 180 dager (gjennomsnittlig 82 dager) (Figur 3). Dyrkede bakterier inkluderte Staphylococcus aureus koagulase hos 5 pasienter (50%) Og Enterobacterarter hos 5 pasienter (50%). Utbruddet av infeksjonen var bimodal og organismerelatert. Gjennomsnittlig tid til infeksjon for infeksjoner forårsaket Av Enterobacter-arter var 105 dager, som var signifikant lengre (P < 0,05) enn gjennomsnittlig 31 dager til infeksjon for s aureus-infeksjonene.

Alle pasienter med sene infeksjonskomplikasjoner fikk i utgangspunktet antibiotikabehandling, noe som resulterte i en delvis ned-staging av tegn og symptomer på infeksjon, men klarte ikke å oppnå et fullstendig svar. Følgelig var det nødvendig med kirurgisk inngrep i alle disse tilfellene. Pasienter med milde eller moderate infeksjoner (60%) fikk konservativ kirurgisk behandling med implantatbesparelse (inkludert sårdebridering, saltvannsspyling, kapsulektomi, endring av implantatposisjon og innføring av et nytt implantat på tidspunktet for kirurgisk inngrep), pluss antibiotikabehandling. Pasienter med alvorlige infeksjoner gjennomgikk implantateksplantasjon pluss antibiotikabehandling, etterfulgt av innsetting av et nytt implantat etter 4 til 6 måneder. Bergingsraten etter sen infeksjon var 60%, sammenlignet med en 100% bergingsrate etter tidlig infeksjon. Alle behandlede tilfeller var infeksjonsfrie etter 4 måneders oppfølging og hadde gode estetiske resultater til tross for alvorlighetsgraden av infeksjonen.

Diskusjon

Brystforstørrelse med implantater er en av de mest populære estetiske kirurgiske prosedyrene. Silikon gel-fylte implantater ble introdusert Av Cronin Og Gerow i 1962.10 for Tiden er de de mest brukte implantatene over hele verden (spesielt I Brasil og Europa), selv om deres bruk i Usa er begrenset i HENHOLD TIL FDA-retningslinjer.

Flere komplikasjoner har vært forbundet med forstørring mammaplasti, hvorav infeksjon er kanskje den mest fryktede. Pajkos og kolleger2 rapporterte at tilstedeværelsen av koagulase-negative stafylokokker var signifikant assosiert med kapselkontraktur etter brystforstørrelse. Selv om andre undersøkere11 ikke bekreftet denne sammenhengen, fortsetter en lavgradig infeksjon å være en mulig patogenese for fibrøs kapselkontraktur etter forsterkning mammaplasti. I vår studie utviklet ikke kapselkontraktur hos noen av pasientene med infeksjon gjennom slutten av oppfølgingen.

Infeksjonsrater etter forstørrelse mammaplasti er rapportert å variere mellom 1% og 24 %.3-7 Nesten alle seriene med rapporterte infeksjonsrater inkluderte en heterogen gruppe av estetiske og rekonstruktive pasienter. I vår studie var forekomsten av tidlig infeksjon etter estetisk forstørrelse mammaplasti med teksturerte silikongelfylte implantater 2,08%. Denne frekvensen er i tråd MED US Centers For Disease Control National NOSOCOMIAL Infection Surveillance (NNIS) rapportens påstand om at ren kirurgi kan forventes å ha en infeksjonsrate på ca 1,5%. Bruken av en fremmed enhet, for eksempel et silikonimplantat, kan øke denne hastigheten.

Flere tiltak har blitt fremmet som et middel for å redusere infeksjonshastigheten i mammaplastiprosedyrer, inkludert bytte til tidligere ubrukte hansker for å håndtere enheten og postoperativ antibiotikabehandling, men ingen har vist seg å redusere infeksjonshastigheten. Antibiotisk vanning ble ikke brukt i denne studien. Ingen tidligere studier har vist at antibiotisk vanning reduserer infeksjonsraten etter brystforstørrelse. Klinisk erfaring synes å indikere at universelle tiltak, som minimal håndtering av vev for å unngå iskemi og traumer og administrering av profylaktiske antibiotika, fortsatt er bærebjelkene i infeksjonsprofylakse.

hovedmålet med denne studien var å bestemme forekomsten av sen infeksjon etter forstørret mammaplasti. 20-dagers cut – off-punktet ble brukt til å definere sen infeksjon fordi sykehusprotokollen ber pasientene om å returnere for evaluering på 1 uke, 20 dager og 3 måneder etter prosedyren. Studien viste at sen infeksjon oppstod i 3.47% av pasientene, en betydelig høyere forekomst enn tidlig infeksjon. Sen infeksjon ble også funnet å være mer alvorlig i sin presentasjon enn tidlig infeksjon. Det var vanskeligere å behandle og var bare delvis responsivt mot antibiotikabehandling.

sen-infeksjon kultiverte bakterier inkludert Enterobacter arter og s aureus. Enterobacter er en gram-negativ stang. Enterobacter arter, spesielt e cloacae Og e aerogenes, er viktige nosokomiale patogener som er ansvarlige for en rekke infeksjoner. Kilden til infeksjon kan være endogen (via kolonisering av huden, mage-tarmkanalen eller urinveiene) eller eksogen (som skyldes allestedsnærværende natur av disse bakteriene). Enterobacter-arter var også blant de hyppigste patogener for kirurgiske infeksjoner, som rapportert i NNIS-rapporten som dekker oktober 1986 til April 1997. Disse patogenene kan forårsake sykdom i nesten alle kroppsdeler. Bruk av fremmede enheter, som intravenøse katetre, har vært forbundet Med Enterobacter-arterinfeksjoner. På samme måte kan tilstedeværelse av et brystimplantat være den predisponerende faktoren for infeksjon i våre tilfeller.

Infeksjoner som oppstår etter den tidlige postoperative perioden er forårsaket av mikrober som får tilgang via andre veier enn de som ble introdusert under operasjonen eller av mikrober med lav virulens. Andre veier for mikrobiell oppføring er studert og er hovedsakelig nosokomiale. I tilfeller av forstørrelse ved bruk av saltvannsimplantater (ikke brukt i denne studien), kan også drypping av saltvann og diffusjon gjennom implantatskallet være årsaksmessig og har tidligere blitt studert.12-14 Nosokomial introduksjon kan skyldes forbigående bakteriemi forårsaket av infeksjon i en hvilken som helst region i kroppen, inkludert hud, genitourinære og gastrointestinale områder eller luftveier. Hvorvidt de sene infeksjonene som ble observert i vår studie var sekundære til mikrobefrø ved slike forbigående bakteriemi, er ikke klart. Imidlertid er en slik infeksjon sannsynlig å forekomme. Følgelig kan kunnskap om enhver infeksjon før kirurgi, som urinveisinfeksjon eller gastroenteritt, være nyttig ved valg av det mest hensiktsmessige empiriske antibiotikumet. Tannbehandling kan også forårsake bakteriemi og bryst implantat infeksjon.15 hos våre pasienter var det ingen symptomatiske infeksjoner i noen region av kroppen eller tannbehandling som ble gjennomført mellom den operative dagen og dagen for utbruddet av sen infeksjon.

En annen årsak til sen infeksjon kan være lav-virulens patogener som var tilstede på operasjonstidspunktet, men tok lang tid å demonstrere tegn og symptomer. Mikrober som forårsaker denne typen lav-virulens infeksjon er vanligvis Fra Mycobacterium arter. Clegg et al16 først beskrevet tilfeller av sen infeksjon forårsaket Av m fortuitum, men disse patogener vanligvis ikke forårsaker symptomer før minst ett år etter operasjonen. Mange andre har bekreftet disse funnene.16-19 i vår studie ble det ikke funnet mykobakterier. Patogenene som finnes i vår studie viser ikke denne typen oppførsel. Staphylococci oppfører seg klassisk aggressivt og produserer utrolige symptomer på infeksjon. Yii Og Khoo20 assosiert stafylokokkinfeksjon med en dårligere implantat berging rate. I vår sene infeksjonsgruppe viste Enterobacter-arterinfeksjonen en betydelig større tid til utbrudd enn stafylokokker, noe som stemmer overens med Den mer aggressive profilen Til s aureus. Det er ikke klart om dette mønsteret av sen infeksjon er vanligere hos pasienter som fikk silikon gelfylte implantater sammenlignet med de som fikk saltfylte implantater, som foreslått AV FDA-rapporten.4 Andre faktorer, som forsinket sårheling, kan også påvirke forekomsten av infeksjon.

Et annet viktig funn i denne studien var behovet for kirurgi som den endelige behandlingen for alle tilfeller av sene smittsomme komplikasjoner. Til tross for bruk av antibiogrammer ble det bare sett en delvis respons på empirisk antibiotikabehandling. Alle tilfeller av sen infeksjon krevde kirurgisk inngrep for å tømme bakterier, nekrotisk vev og toksiner; denne behandlingen skapte et åpent sår som kunne lukkes med bemerkelsesverdig lite arrdannelse. Det var ikke klart hvorfor disse sene infeksjonene var vanskeligere å behandle, selv om en høy bergingsrate ble oppnådd i begge grupper.20,21 Pasienter fikk oral antibiotika ved infeksjonens begynnelse og ble byttet til intravenøs (IV) antibiotika hvis ingen respons ble observert. Ingen av de tidlige infeksjonstilfellene krevde iv antibiotikabehandling. De alvorlige sent infeksjon tilfeller krevde BÅDE IV antibiotika og kirurgi. Valget av antibiotika ble styrt av antibiogrammet og den lokale bakteriefloraen.

Konklusjon

en gruppe pasienter utviklet infeksjon preget av sen oppstart av tegn og symptomer etter estetisk brystforstørrelse ved bruk av teksturerte silikongelfylte implantater. Insidensen av sen debut infeksjon var høyere enn insidensen av tidlig infeksjon. Kirurgisk inngrep var nødvendig oftere for å behandle sen infeksjon enn tidlig infeksjon, selv om gode kosmetiske resultater og høye implantatbjelkingshastigheter ble oppnådd for begge pasientgrupper. Videre studier er nødvendig for å bekrefte om lignende infeksjonsrater forekommer i kosmetiske brystforstørrelsesprosedyrer ved bruk av saltfylte implantater.