Late infectie na borstvergroting met getextureerde siliconen gel gevulde implantaten

Abstract

Achtergrond: infectie na het inbrengen van een borstprothese is een soms voorkomende maar gevreesde complicatie. Eerder gemelde infectiepercentages variëren en omvatten reconstructieve en cosmetische patiënten.

doelstelling: We probeerden het infectiepercentage en de presentatie van postoperatieve infectie te definiëren bij de patiënt met esthetische borstvergroting.

methoden: een prospectieve analyse werd uitgevoerd bij 288 patiënten die tussen 1998 en 2002 esthetische borstvergroting ondergingen met getextureerde siliconen gel gevulde implantaten. Patiënten werden gecontroleerd op klinische bevindingen van infectie en microbiologische analyses werden uitgevoerd voor elk geval van infectie. “Vroege infectie” werd gedefinieerd als tekenen en symptomen van infectie beginnend 20 dagen of minder na de operatie; “late infectie” werd gedefinieerd als alle gevallen met een aanvang meer dan 20 dagen na de operatie. Behandeling werd geclassificeerd als antibiotica therapie alleen, conservatieve chirurgische interventie (met of zonder implantaat salvage), of implantatie en vervanging.

resultaten: vroege infectieuze complicaties traden op bij 6 van de 288 vrouwen (2,08%). Late infecties traden op bij 10 van de 288 vrouwen (3,47%). Late infectie kwam vaker voor en was ernstiger dan vroege infectie (p < .05). Voor de late infectiegroep was de tijd tot het begin van de infectie tussen 20 en 280 dagen (gemiddeld 82 dagen). De duur van de infectie bleek bimodaal en organisme-gerelateerd te zijn. De groep infecties veroorzaakt door Enterobacter species had een significant langere tijd van aanvang (p < .05) dan de groep veroorzaakt door Staphylococcus aureus.

conclusies: er zijn sterke aanwijzingen dat late infecties kunnen optreden bij patiënten die esthetische borstvergroting hebben ondergaan met met siliconen gel gevulde implantaten. Verdere studies zijn nodig om te bepalen of vergelijkbare late infectiepercentages van invloed zijn op patiënten met esthetische borstvergroting die met zoutoplossing gevulde implantaten krijgen.

borstvergroting is een van de meest voorkomende ingrepen bij plastische chirurgie. Alleen al in de Verenigde Staten werden in 2004 ongeveer 334.000 augmentatiemamaplasties uitgevoerd.1 hoewel capsulaire contractuur en implantaat malposition de meest voorkomende complicaties zijn na deze procedure, is infectie misschien wel de meest gevreesde. Bovendien, sommige onderzoekers die hebben geprobeerd om de oorzaken van capsulaire contractuur te verduidelijken hebben gerelateerd aan low-grade postoperatieve infectie.2

de incidentie van infectie na borstvergroting en reconstructie met implantaten varieert van 1% tot 24%.3-7 er zijn verschillende rapporten in de literatuur over implantaatgerelateerde infecties, maar de meeste hiervan hebben geen duidelijk onderscheid gemaakt tussen esthetische borstvergroting en borstreconstructie. De onderzoekers die onderscheid probeerden te maken tussen esthetische en reconstructieve procedures meldden een infectiepercentage van ongeveer 3%.8,9 geen eerdere studie heeft zich uitsluitend gericht op de infectiepercentages na borstvergroting bij de gezonde cosmetische patiënt. Het onderscheid is klinisch significant omdat veel reconstructieve patiënten risicofactoren voor infectie hebben die mogelijk niet van toepassing zijn op de esthetische patiënt, zoals radiotherapie, leeftijd, tumorstadium, eerdere chemotherapie en timing van reconstructieve chirurgie.2 vroege studies suggereerden dat het risico op infectie na subcutane mastectomie 8,9% was.Patiënten die een reconstructieve operatie ondergaan, kunnen het risico op complicaties eerder aanvaarden dan patiënten die een esthetische operatie ondergaan en kunnen meer instemmen met een antibioticumtherapie, een aanvullende operatie of welke therapie dan ook die wordt voorgesteld om complicaties aan te pakken. Daarom kunnen infectiepercentages en hun behandeling bij deze twee zeer verschillende groepen patiënten verschillend worden overwogen.

in eerdere studies over infectiepercentages na borstvergroting worden ook tekenen en symptomen van infectie gemeld die gewoonlijk minder dan 20 dagen na de operatie beginnen. In 25 jaar klinische ervaring, de senior auteur heeft ontdekt dat, in een aanzienlijk aantal gevallen, de tekenen en symptomen van infectie veel later begonnen en vereist ander beheer dan vroege infecties. Een groot rapport van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) suggereerde dat met siliconen gel gevulde implantaten geassocieerd zouden kunnen worden met een later begin van infectieverschijnselen dan met zoutoplossing implantaten.4 in dit rapport werden echter niet de kenmerken van de infectie, de verschillen in lengte van de tijd vóór het begin van de infectie of het resultaat van de behandeling in deze gevallen gespecificeerd. Om vragen met betrekking tot het begin en de behandeling van infectie na esthetische borstvergroting te beantwoorden, werd de ervaring van de senior auteur gedurende de afgelopen 3 jaar prospectief geanalyseerd.

patiënten en methode

onze analyse omvatte 288 esthetische borstvergroting procedures uitgevoerd tussen 1999 en 2002 in dezelfde instelling door de senior auteur. De leeftijd van de patiënt varieerde van 17 tot 54 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 28 jaar. Alleen getextureerde siliconen gel gevulde implantaten werden gebruikt, ofwel subglandulair of submusculair geplaatst. Implantaatgroottes varieerden van 135 cc tot 350 cc en werden preoperatief bepaald zonder hulp van een siliconenmaatstester. In alle gevallen werd preoperatieve antibiotische profylaxe met cefazoline gebruikt. In de meeste gevallen behandelde alleen de chirurg het implantaat voor het inbrengen.

alle patiënten werden gedurende ten minste 2 jaar na de operatie gevolgd. Patiënten werden onderzocht op klinische bevindingen van infectie, waaronder cellulitis, warmte, zwelling met of zonder drainage, of systemische symptomen zoals koorts en blootstelling aan implantaten. Voor deze studie werd ” vroege infectie “gedefinieerd als tekenen en symptomen van infectie die 20 dagen of minder postoperatief beginnen, en” late infectie ” werd gedefinieerd als alle gevallen met een later begin. Gevallen van infectie werden geclassificeerd als “mild” (erytheem en zwelling zonder etterende afscheiding of verzameling), “matig” (cellulitis, etterende afscheiding of verzameling met of zonder systemische tekenen van infectie) (figuur 1), of “ernstig” (blootstelling aan implantaten) (Figuur 2). De diagnose infectie werd altijd gemaakt door de chirurg en werd gevolgd door routine microbiologische cultuur van de drainage of wond vóór toediening van antibiotica. Klinische parameters werden gecorreleerd met microbiologische bevindingen. Alle andere plastische chirurgie procedure infectiecijfers in dit ziekenhuis waren gelijk aan of lager dan die gemeld in recente internationale enquêtes.

behandelingsstrategieën waren als volgt:

1. alleen antibiotica.

2. conservatieve chirurgie met prothese (inclusief wond debridement, zoutoplossing lavage, curettage, capsulectomie, implantaat positie verandering en inbrengen van een nieuw implantaat op het moment van de chirurgische ingreep) plus antibiotica therapie.

3. antibiotische therapie plus explantatie van het apparaat en vertraagde (4 tot 6 maanden) inbrenging van een nieuw implantaat.

de keuze van de behandeling was gebaseerd op de classificatie van de infectie zo vroeg of laat en als licht, matig of ernstig.

resultaten

vroege infectieuze complicaties traden op bij 6 van de 288 vrouwen (2,08%) en werden geassocieerd met 6 van de 560 implantaten (1,07%) (Tabel 1). In 4 van deze gevallen (67%) werd de infectie geclassificeerd als mild. In de andere 2 gevallen was de infectie matig. In beide matige gevallen was cellulitis aanwezig, met zwelling en sereuze afscheiding. Geen lichaamstemperatuur hoger dan 38 ° C (100,4°F) of leukocytose (bloedceltelling hoger dan 10.000/mm3) werd gedocumenteerd. De tijd tot het begin van de infectie lag tussen 8 en 20 dagen (gemiddeld 14 dagen). Alle gevallen werden behandeld met empirische antibiotische therapie en reageerden met het verdwijnen van de klinische infectie binnen 4 tot 8 dagen. Geen van de vroege infectieuze complicaties vereiste chirurgische therapie, hoewel late littekencorrectie werd uitgevoerd bij 2 patiënten.

Laat infectieuze complicaties opgetreden in 10 288 vrouwen (3.47%) en werd in verband gebracht met 10 van 560 implantaten (1.78%). Infectie werd geclassificeerd als licht in 2 van deze gevallen (20%), matig in 4 gevallen (40%) en ernstig in 4 gevallen (40%) (Tabel 2). Bij patiënten met lichte infecties waren erytheem en zwelling aanwezig zonder etterende afscheiding. Bij patiënten met matige infecties was cellulitis aanwezig met zwelling—met sereuze afscheiding in 2 gevallen en met etterende afscheiding in de andere 2 gevallen. Bij de 4 patiënten met ernstige infecties was purulente afscheiding aanwezig, met blootstelling aan implantaten. Geen lichaamstemperatuur hoger dan 38 ° C (100°F) of leukocytose (bloedceltelling hoger dan 10.000/mm3) werd gedocumenteerd, zelfs in de ernstige gevallen. De tijd tot het begin van de infectie lag tussen 20 en 180 dagen (gemiddeld 82 dagen) (Figuur 3). Gekweekte bacteriën omvatten Staphylococcus aureus coagulase bij 5 patiënten (50%) en Enterobacter species bij 5 patiënten (50%). Het begin van de infectie was bimodaal en organisme-gerelateerd. De gemiddelde duur van de tijd tot het begin van de infectie voor infecties veroorzaakt door Enterobacter species was 105 dagen, wat significant langer was (p < 0,05) dan de gemiddelde 31 dagen tot het begin van de infectie voor de S aureus infecties.

Alle patiënten met late complicaties infectie in eerste instantie ontvangen antibioticum therapie, wat resulteerde in een gedeeltelijke down-staging van de tekenen en symptomen van de infectie, maar kon geen volledig antwoord krijgen. Daarom was in al deze gevallen een chirurgische ingreep vereist. Patiënten met lichte of matige infecties (60%) kregen een conservatieve chirurgische behandeling met prothese (inclusief wondontkalking, zoutoplossing, capsulectomie, verandering van implantaatpositie en inbrengen van een nieuw implantaat op het moment van de chirurgische ingreep), plus antibioticumtherapie. Patiënten met ernstige infecties ondergingen implantatie plus antibioticumtherapie, gevolgd door het inbrengen van een nieuw implantaat na 4 tot 6 maanden. De berging na een late infectie was 60%, vergeleken met een 100% berging na een vroege infectie. Alle behandelde gevallen waren infectievrij na 4 maanden follow-up en hadden goede esthetische resultaten ondanks de ernst van de infectie.

discussie

borstvergroting met implantaten is een van de meest populaire esthetische chirurgische ingrepen. Met siliconen gel gevulde implantaten werden geïntroduceerd door Cronin en Gerow in 1962.10 Momenteel zijn ze de meest gebruikte implantaten wereldwijd (met name in Brazilië en Europa), hoewel het gebruik ervan in de Verenigde Staten is beperkt volgens de FDA-richtlijnen.

verschillende complicaties zijn in verband gebracht met augmentatiemamstaplastie, waarvan infectie misschien wel de meest gevreesde is. Pajkos en collega ‘ s2 meldden dat de aanwezigheid van coagulase-negatieve stafylokokken significant geassocieerd was met kapselcontractuur na borstvergroting. Hoewel andere onderzoekers11 deze associatie niet bevestigden, blijft een laaggradige infectie een mogelijke pathogenese voor fibery capsular contracture na augmentation mammaplasty. In onze studie ontwikkelde zich bij geen van de patiënten met infectie tot aan het einde van de follow-up capsulaire contractuur.

het infectiepercentage na borstvergroting ligt tussen 1% en 24 %.3-7 bijna alle reeksen met gerapporteerde infectiecijfers omvatten een heterogene groep esthetische en reconstructieve patiënten. In onze studie was de incidentie van vroege infectie na esthetische augmentatie mammaplastie met getextureerde siliconen gel gevulde implantaten 2,08%. Dit percentage is in lijn met de Amerikaanse Centers for Disease Control National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) verslag bewering dat schone chirurgie kan worden verwacht dat een infectie percentage van ongeveer 1,5% hebben. Het gebruik van een vreemd apparaat, zoals een siliconenimplantaat, kan deze snelheid verhogen.

er zijn verschillende maatregelen aanbevolen als middel om het infectiepercentage bij mammaplastieprocedures te verminderen, waaronder het overschakelen op eerder ongebruikte Handschoenen voor het hanteren van het hulpmiddel en postoperatieve antibioticumtherapie, maar er is niet aangetoond dat het infectiepercentage daalt. Tijdens dit onderzoek werd geen gebruik gemaakt van irrigatie met antibiotica. Geen eerdere studie heeft aangetoond dat irrigatie met antibiotica het infectiepercentage na borstvergroting vermindert. Klinische ervaring lijkt erop te wijzen dat universele maatregelen, zoals minimale behandeling van weefsels om ischemie en trauma en toediening van profylactische antibiotica te voorkomen, zijn nog steeds de steunpilaren van infectie profylaxe.

het hoofddoel van deze studie was het bepalen van de incidentie van late infecties na augmentatiemamstaplastie. De 20-dagen cut-off punt werd gebruikt om late infectie te definiëren, omdat het ziekenhuis protocol vraagt patiënten om terug te keren voor evaluatie op 1 week, 20 dagen, en 3 maanden na de procedure. Uit het onderzoek bleek dat late infectie optrad bij 3.47% van de patiënten, een significant hogere incidentie dan vroege infectie. Late infectie bleek ook ernstiger in zijn presentatie dan vroege infectie. Het was moeilijker te behandelen en reageerde slechts gedeeltelijk op behandeling met uitsluitend antibiotica.

laat-infectie gekweekte bacteriën omvatten Enterobacter species en s aureus. Enterobacter is een gram-negatieve staaf. Enterobactersoorten, met name e cloacae en e aerogenes, zijn belangrijke nosocomiale pathogenen die verantwoordelijk zijn voor een verscheidenheid aan infecties. De bron van infectie kan endogeen zijn (via kolonisatie van de huid, het maagdarmkanaal of de urinewegen) of exogeen (als gevolg van de alomtegenwoordige aard van deze bacteriën). Enterobactersoorten behoorden ook tot de meest voorkomende pathogenen voor infecties op chirurgische locaties, zoals vermeld in het nnis-rapport van oktober 1986 tot April 1997. Deze ziekteverwekkers kunnen ziekte veroorzaken in vrijwel elk lichaamscompartiment. Het gebruik van vreemde apparaten, zoals intraveneuze katheters, is geassocieerd met Enterobacter species besmettingen. Ook de aanwezigheid van een borstimplantaat kan de predisponerende factor voor infectie in onze gevallen.

infecties die optreden na de vroege postoperatieve periode worden veroorzaakt door microben die binnendringen via andere routes dan die welke tijdens de operatie worden ingebracht of door microben met lage virulentie. Andere routes van microbiële binnenkomst zijn onderzocht en zijn voornamelijk nosocomiaal. In gevallen van augmentatie met behulp van zoutoplossing implantaten (niet gebruikt in deze studie), de zoutoplossing instillatie en diffusie via het implantaat omhulsel kan ook causatief zijn en zijn eerder onderzocht.12-14 nosocomiale introductie kan het gevolg zijn van voorbijgaande bacteriëmie veroorzaakt door infectie in om het even welk gebied van het lichaam, met inbegrip van de huid, urogenitale en gastro-intestinale gebieden, of luchtwegen. Of de late infecties waargenomen in onze studie secundair waren aan microbe seed door dergelijke voorbijgaande bacteriëmie is niet duidelijk. Echter, een dergelijke infectie is waarschijnlijk optreden. Daarom kan kennis van een infectie voorafgaand aan de operatie, zoals urineweginfectie of gastro-enteritis, nuttig zijn bij het kiezen van de meest geschikte empirische antibioticum. Tandheelkundige procedures kunnen ook leiden tot bacteriëmie en borstimplantaat infectie.Bij onze patiënten waren er geen symptomatische infecties in enig gebied van het lichaam of tandheelkundige ingrepen uitgevoerd tussen de operatieve dag en de dag van het begin van de late infectie.

een andere oorzaak van een late infectie kunnen pathogenen met lage virulentie zijn die aanwezig waren op het moment van de operatie, maar het duurde lang voordat tekenen en symptomen werden aangetoond. De microben die dit soort laag-virulentiebesmetting veroorzaken zijn typisch van de Mycobacteriumspecies. Clegg et al16 eerst beschreven gevallen van late infectie veroorzaakt door M fortuitum, maar deze pathogenen meestal niet symptomen tot ten minste een jaar na de operatie. Vele anderen hebben deze bevindingen bevestigd.16-19 in onze studie werden geen mycobacteriën gevonden. De ziekteverwekkers in onze studie vertonen dit soort gedrag niet. Stafylokokken gedragen zich klassiek agressief en produceren uitbundige symptomen van infectie. Yii en Khoo20 geassocieerde staphylococcen infectie met een slechtere implantaat berging. In onze late infectiegroep, toonde de Enterobacter species infectie een beduidend grotere tijd tot aanvang aan dan stafylokokken, wat consistent is met het agressievere profiel van s aureus. Het is niet duidelijk of dit patroon van late infectie vaker voorkomt bij patiënten die met siliconen gel gevulde implantaten kregen dan bij patiënten die met zoutoplossing gevulde implantaten kregen, zoals voorgesteld door het FDA-rapport.4 andere factoren, zoals een vertraagde wondgenezing, kunnen ook de incidentie van infectie beïnvloeden.

een andere belangrijke bevinding van deze studie was de noodzaak van chirurgie als de definitieve behandeling voor alle gevallen van late infectieuze complicaties. Ondanks het gebruik van antibiogrammen werd slechts een partiële respons gezien op empirische antibiotische therapie. Alle gevallen van late infectie vereist chirurgische interventie om bacteriën, necrotische weefsels en toxines af te voeren; deze behandeling creëerde een open wond die kon worden gesloten met opmerkelijk weinig littekens. Het was niet duidelijk waarom deze late infecties moeilijker te behandelen waren, hoewel in beide groepen een hoog herstelpercentage werd bereikt.20,21 patiënten kregen orale antibiotica bij het begin van de infectie en werden overgezet op intraveneuze (IV) antibiotica als er geen respons werd waargenomen. Geen van de vroege infectiegevallen vereiste IV antibioticabehandeling. De ernstige late infectiegevallen vereisen zowel IV antibiotica als chirurgie. De keuze van het antibioticum werd geleid door het antibiogram en de lokale bacteriële flora.

conclusie

een groep patiënten ontwikkelde een infectie die gekarakteriseerd werd door late tekenen en symptomen na esthetische borstvergroting met met siliconen gel gevulde implantaten. De incidentie van een late infectie was hoger dan de incidentie van een vroege infectie. Chirurgische interventie was vaker nodig om een late infectie te behandelen dan een vroege infectie, hoewel voor beide groepen patiënten goede cosmetische resultaten en hoge implantaatreddingscijfers werden verkregen. Verdere studies zijn nodig om te bevestigen of vergelijkbare infectiepercentages optreden in cosmetische borstvergrotingsprocedures met met zoutoplossing gevulde implantaten.