Understanding invasive monitoring 1: Indications

dit is het eerste deel van een tweedelige eenheid over invasieve monitoring, die tot doel heeft het inzicht van lezers in het gebruik van deze methoden te vergroten en de incidentie en impact van bijbehorende complicaties te verminderen. Dit deel onderzoekt de achtergrond en indicaties met betrekking tot invasieve lijninbrenging.

in de klinische praktijk worden patiënten die een hoger of intensiever zorgniveau nodig hebben, verpleegd in kritieke zorgomgevingen, zoals renale, coronaire, hoogafhankelijke of intensive care eenheden.

echter, vanwege het toenemende aantal patiënten en een tekort aan bedden in deze omgevingen, worden meer en meer intensieve en invasieve monitoringmethoden gebruikt in algemene afdelingsgebieden.

er zijn twee belangrijke opties beschikbaar om een nauwkeuriger controle van de hemodynamische status van een patiënt te vergemakkelijken:
– via een centrale lijn
– via een arteriële lijn (Woodrow, 2001).

terwijl in de klinische praktijk tegenwoordig een verscheidenheid aan invasieve lijnen wordt gebruikt, zoals dialyselijnen, hickmanlijnen en perifeer geplaatste centrale katheters (PICC-lijnen), zal de nadruk in deze eenheid worden gelegd op centrale lijnen en arteriële lijnen.

centrale lijnen
centrale lijnen zijn een veelgebruikte methode voor invasieve monitoring om de bloedsomloopstatus van patiënten continu te controleren.

er zijn veel verschillende aanwijzingen voor het inbrengen van een centrale lijn (Dougherty, 2000). Er moet echter altijd aan worden herinnerd dat het een invasieve procedure is en als zodanig wordt geassocieerd met een aantal mogelijke complicaties (Woodrow, 2001). Deze zullen in deel 2 nader worden besproken.

vaak wordt het besluit om een centrale lijn in te voegen genomen om een nauwkeuriger en responsiever toezicht te vergemakkelijken. Voor patiënten die hemodynamisch gecompromitteerd zijn en ondersteuning nodig hebben, maakt het een route mogelijk om responsieve vervanging van circulerend volume mogelijk te maken in overeenstemming met de centrale veneuze druk (CVP), en om de behandeling te begeleiden wanneer er duidelijke protocollen bestaan (Reuben et al, 2006).

ondanks de toediening van grote volumes vocht, of in sommige klinische omstandigheden zoals sepsis, kan een aantal patiënten ondersteuning van inotrope stoffen of vasopressoren nodig hebben. Verschillende van deze geneesmiddelen worden niet aanbevolen voor toediening via een perifere veneuze lijn, wat betekent dat centrale toegang noodzakelijk is.

zoals eerder vermeld, vereisen patiënten met een hoge afhankelijkheid een nauwkeurige controle van hun bloedwaarden. Voor degenen die frequente veneuze bloedmonsters moeten worden genomen,kan een centrale lijn worden vereist als de perifere opties snel kunnen worden. De centrale toegang staat verpleegkundigen toe om een veneuze gassteekproef te verkrijgen om weefseloxygenatie en perfusie vast te stellen, die in toenemende mate in het beheer van patiënten met sepsis wordt gebruikt.

een andere reden voor het inbrengen van een centrale lijn is de toediening van parenterale voeding. Binnekade et al (2005) argumenteerden dat, waar mogelijk, enterale voeding moet worden aangenomen omdat dit een lager risico op complicaties met zich meebrengt. In de afgelopen tien jaar is het aantal patiënten dat enteraal wordt gevoed aanzienlijk gestegen, terwijl het aantal patiënten dat parenterale voeding krijgt, is afgenomen.

voeding is in de afgelopen jaren benadrukt als een essentiële rol bij het herstel van patiënten. Het wordt soms parenteraal toegediend op de intensive care. Echter, net als bij invasieve monitoring, wordt het nu uitgevoerd in de Algemene afdeling gebied.

andere patiënten kunnen hemodynamisch stabiel zijn, maar een centrale lijn kan nog steeds nodig zijn om de toediening van blaarvormende materialen, zoals chemotherapie, toe te staan. Gebieden zoals coronaire zorg en intensive care gebruiken deze route ook om het inbrengen van een pacing lijn en geneesmiddelen zoals amiodaron en natriumbicarbonaat te vergemakkelijken (Resuscitation Council UK, 2005).Arteriële lijnen

arteriële lijnen
arteriële lijnen verschillen op verschillende manieren van centrale lijnen. Het meest voor de hand liggende verschil is dat de canulatie is van een slagader in plaats van een ader.

net als bij het inbrengen van de centrale lijn zijn er duidelijke aanwijzingen voor het inbrengen van arteriële lijnen. Eens te meer moet worden erkend dat dit een invasieve procedure met mogelijke complicaties, waarvan vele vergelijkbaar zijn met die geassocieerd met centrale lijnen.

de belangrijkste redenen voor het inbrengen van een arteriële lijn zijn het mogelijk maken van continue arteriële bloeddrukmonitoring en arteriële bloedbemonstering, waarbij arteriële BP-opnames nauwkeuriger zijn dan de niet-invasieve methoden voor BP-opnames (Woodrow, 2001).

er moet echter worden opgemerkt dat gebruikersfouten het voordeel van arteriële drukmeting tot een minimum kunnen beperken. Goede praktijken en rekening houden met de trend van BP-opnames zullen helpen ervoor te zorgen dat maximaal voordeel wordt bereikt van de lijn. Hoewel het risico op infectie geen contra-indicatie is voor het inbrengen van een arteriële lijn, moet dit in overweging worden genomen, vooral bij patiënten met een verminderde nierfunctie.

arteriële bloeddruk is een meting van de druk die wordt uitgeoefend op de wanden van de slagaders. Dit heeft een direct effect op de doorbloeding van zowel de oxygenatie als de toevoer van voedingsstoffen naar de weefsels en de verwijdering van afvalproducten daaruit.

bij het interpreteren van BP-metingen moeten artsen niet vergeten dat veel variabelen de bloeddruk beïnvloeden. Leeftijd, ziekteproces en klinische conditie betekenen dat er variaties zijn van patiënt tot patiënt. Bovendien stijgt de bloeddruk gestaag met de vergrijzing.

wanneer de patiënt reageert op een BP-resultaat, moet de normale waarde van de patiënt altijd worden meegenomen in het besluitvormingsproces, terwijl ook rekening moet worden gehouden met geneesmiddelen die de opnames kunnen beïnvloeden (Watson, 2006).

arteriële lijnen maken directe meting mogelijk via de canule in de slagader. Een verscheidenheid van arteriële plaatsen kan worden gebruikt om deze opname te bereiken.

het invoegen van centrale lijnen
het invoegen van centrale lijnen is niet altijd geschikt voor alle patiënten. Er zijn verschillende factoren die het inbrengen van de centrale lijn potentieel gevaarlijk zouden maken en andere factoren die het gebruik van de procedure volledig zouden uitsluiten.

patiënten die aan coagulopathieën lijden, lopen het risico op excessieve bloedingen bij insertie. Hoewel dit het inbrengen niet uitsluit, moeten pogingen worden gedaan om de coagulopathie te corrigeren en de gekozen centrale ader moet gemakkelijk samendrukbaar zijn. De toediening van vitamine K of vers bevroren plasma kan helpen om coagulopathieën tijdelijk te corrigeren om het inbrengen van de centrale lijn mogelijk te maken.

bij patiënten bij wie onlangs een pacing line is ingebracht of bij patiënten bij wie onlangs een inwendige Vene cannulatie is toegepast, dient het inbrengen indien mogelijk te worden vermeden.

het dient ook te worden vermeden bij patiënten met een voorgeschiedenis van thyromegalie of een eerdere nekoperatie.

voor het kleine aantal patiënten dat lijdt aan het superieure vena cavalcompressiesyndroom is het inbrengen van een centrale lijn overal behalve in de femurader gecontra-indiceerd. Soms kan de femorale route de keuze zijn voor patiënten bij wie de ademhalingsfunctie is aangetast en die daarom niet plat kunnen worden gelegd voor het insertieproces.

een reeks locaties is beschikbaar voor het inbrengen van de centrale lijn. De interne en externe halsslagaders worden vaak gebruikt in de klinische praktijk, net als de femorale en subclavische aders. Elke site draagt zijn eigen specifieke set van risico ‘ s en mogelijke complicaties.

het inbrengen van de centrale lijn is niet altijd een eenvoudige procedure en is bij sommige patiënten moeilijker dan bij andere. Bijvoorbeeld, de aanwezigheid van obesitas, verwarring of anatomische afwijkingen kan het inbrengen problematischer maken.

artsen vinden het vaak moeilijk om de slagader te lokaliseren of omringende oriëntatiepunten te identificeren. Soms kan arteriële punctie optreden als gevolg van onjuiste identificatie van de site.

als dit toch gebeurt, moet gedurende 5-10 minuten stevige druk op de plaats worden uitgeoefend, totdat de bloeding volledig is gestopt. Een schoon verband moet over het gebied worden aangebracht en worden geobserveerd op tekenen van kleuring, die op verdere bloeding kunnen wijzen.

het vinden van de ader kan uiterst moeilijk zijn, vooral bij patiënten die hypotensief zijn. Voor deze patiënten – en om goede praktijken te volgen – moet echografie worden gebruikt waar beschikbaar, omdat dit de arts in staat stelt de ader te visualiseren en dit een veiliger inbrengproces vergemakkelijkt (NICE, 2002).

deel 2 van deze eenheid, dat mogelijke complicaties en hun verpleging in de klinische praktijk bespreekt, zal in het nummer van volgende week worden gepubliceerd.

—————–

indicaties voor het inbrengen van de centrale lijn

– meting van de centrale veneuze druk
– inotrope ondersteuning
– toediening van chemotherapie
– toepassing van nierdialyse en / of filtratie
– toediening van vesicerende geneesmiddelen en/of vloeistoffen
– verstrekking van totale parenterale nutritionele ondersteuning
– postoperatieve monitoring van hemodynamische status

bron: (Dougherty, 2000)

—————–

belangrijkste referenties

Binnekade. J. M. et al (2005) dagelijkse praktijk van enterale voeding op de IC: bereiken van doelen en interfererende factoren. Kritische Zorg; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000) Central venous access devices. Nursing Standard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) centrale veneuze katheter – Ultrasound Locating Devices.Londen: NICE.

Resuscitation Council UK (2005) Advanced Life Support. Londen: RCUK.
www.resus.org.uk/pages/public.htm # crs

Reuben, A. D. et al (2006) vroege doelgerichte therapie. Tijdschrift Voor Geneeskunde; 23: 11, 828-832.Watson, D. (2006) The impact of nursing assessment on patient care. 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) Intensive Care Nursing: A Framework for Practice. London: Routledge.