verpleegkundige zorg aan het einde van het leven

wat we voor onszelf hebben gedaan sterft met ons; wat we voor anderen en de wereld hebben gedaan blijft en is onsterfelijk.

-Albert Pike

sterven is een proces. Het gaat om het beëindigen van het fysieke, psychologische, sociale en spirituele leven hier op aarde. Wat er gebeurt na de dood is onbekend voor degenen die dit boek lezen. Typisch, voordat een persoon sterft, is er een cascade van gebeurtenissen die collectief bekend staan als het sterven proces. Het sterfproces is de overgang die een persoon doormaakt die uiteindelijk eindigt in de dood. Het sterfproces van elke persoon en de dood is individueel voor die persoon. Sterven is een geïndividualiseerde ervaring en elke persoon sterft op zijn eigen manier en in zijn eigen tijd (ELNEC, 2010). Patiënten die weten dat ze sterven zullen meestal hun wensen kenbaar maken over waar ze hun laatste dagen en uren willen doorbrengen. Het is van vitaal belang dat de verpleegkundige die betrokken is bij de zorg van die patiënt pleit voor de wensen van de patiënt voor hun einde van het leven.

elke verpleegkundige heeft de verplichting om de wensen van de patiënt met betrekking tot zijn zorgvoorkeuren aan het einde van zijn leven te vergemakkelijken. Als verpleegkundigen kunnen we er niet met 100% zekerheid voor zorgen dat het sterfproces van elke patiënt probleemloos verloopt. Gevorderde ziekten en terminale ziekten verschillen in de manier waarop ze van persoon tot persoon evolueren. Een interventie die goed werkt voor een persoon die sterft aan kanker werkt misschien niet voor een andere persoon. Wat we kunnen doen is gewapend zijn met de beste kennis over het beheer van de symptomen tijdens het sterven proces en gebruik ze op de juiste wijze als dat nodig is. Het doel van dit boek is dat alle verpleegkundigen, ongeacht de praktijkinstelling, op de hoogte worden gebracht van de beste Verpleegkundige zorgpraktijken aan het einde van hun leven. Dit is zodat we een “goede dood” voor onze patiënten kunnen faciliteren, eraan herinnerend dat een goede dood betekent ervoor te zorgen dat aan de voorkeuren van patiënten wordt voldaan en de symptomen worden beheerd door het gebruik van open communicatie.

een van de belangrijkste dingen die we kunnen doen voor patiënten die sterven is het bieden van de best mogelijke zorg voor hen en hun families tijdens de laatste fase van het leven door de dood. Dit is met name belangrijk in de “op handen zijnde” Fase. Dit is de fase die voorafgaat aan de daadwerkelijke dood, en is ook de tijd wanneer de patiënt typisch het bewustzijn verliest. De zorg die de verpleegster tijdens deze fase biedt, zal de herinneringen van de familie aan de laatste dagen en uren van hun geliefde op aarde beïnvloeden. Het is van vitaal belang dat de verpleegkundige grondige beoordelingen uitvoert, snel reageert op veranderingen in status, snelle titratie van medicijnen, en tijdige stopzetting en introductie van interventies gericht op het bevorderen van comfort.

er zijn vele kenmerken die verband houden met het sterfteproces waaraan verpleegkundigen die voor stervende patiënten zorgen gewend zijn geraakt. De bezienswaardigheden en geluiden die tijdens die tijd kunnen optreden, terwijl normaal voor de verpleegkundige en de arts, kunnen uiterst beangstigend en verontrustend zijn voor het gezin. Een van de belangrijkste dingen die een verpleegkundige kan doen die de zorg voor patiënten bijna het einde van het leven is om de zorg voor het gezin te bieden gedurende deze tijd en vergeet niet dat hoewel u misschien niet herinneren welke zorg u verstrekt, de familie zal herinneren elke seconde die plaatsvond tijdens die tijd. Als er dingen zijn waarvan ze getuige waren die verontrustend waren, kan dat een negatieve invloed hebben op de perceptie van de dood van hun geliefde. Als hun zorgen werden aangepakt en de patiënt zo comfortabel mogelijk werd gehouden, zal dat een positieve invloed hebben op de perceptie van de dood van hun geliefde.

actief sterven

volgens ELNEC (2010) zijn er twee typische wegen naar de dood die kunnen optreden tijdens het actief sterven: de gebruikelijke weg of de moeilijke weg. De gebruikelijke weg is de beste die we kunnen hopen wanneer de zorg voor personen aan het einde van het leven. Het begint met sedatie en lethargie en vordert naar een comateuze staat en dan de dood. De moeilijke weg omvat rusteloosheid en verwarring die vaak overgaat tot onaangename hallucinaties en delirium. Myoclonus en epileptische aanvallen kunnen ook de moeilijke weg begeleiden.

fysieke tekenen en symptomen geassocieerd met beide wegen kunnen de patiënt begeleiden maanden, weken, dagen of uren voor de dood en variëren van persoon tot persoon. Zie figuur 9.1 voor een lijst van fysieke tekenen die de actief stervende patiënt gewoonlijk vertoont.

figuur 9.1 Tekenen en Symptomen tijdens het Actieve Sterven

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

Darm Wijzigingen (Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

Misselijkheid & Braken

Depressie/Angst

Aanvallen

Afhankelijk van de patiënt de doelen voor de zorg, zijn verschillende behandelingen beschikbaar zijn voor het beheer van deze voorwaarden. Zie hoofdstuk 6 voor een beschrijving van de beste interventies die worden gebruikt om de tekenen en symptomen te behandelen waarmee patiënten tijdens het einde van hun leven worden getroffen. De rol van de verpleegkundige tijdens de actieve stervende fase is om de patiënt en de familie te ondersteunen door hen te informeren over wat ze kunnen verwachten dat er in deze tijd gebeurt, hun vragen en zorgen eerlijk te beantwoorden, een actieve luisteraar te zijn en emotionele ondersteuning en begeleiding te bieden.

transitie

transitie is een term die door artsen wordt gebruikt om de periode te beschrijven tussen de actief stervende fase en de op handen zijnde Fase. In deze fase beginnen patiënten zich terug te trekken uit de fysieke wereld om hen heen ter voorbereiding op hun laatste reis. Enkele voorbeelden hiervan kunnen zijn: verminderde interesse in activiteiten van het leven, minder frequente en kortere interacties met anderen, en erkenning van de aanwezigheid van mensen en dingen die niet zichtbaar zijn door artsen en verzorgers. Dit wordt aangeduid als ” bijna dood bewustzijn “en vaak gedocumenteerd door artsen als” hallucinaties.”Mogelijke verklaringen van dit fenomeen van de medische gemeenschap zijn als gevolg van hypoxie, acidose, of veranderingen in metabole processen. Patiënten zullen over het algemeen geen tekenen of symptomen van nood vertonen met dit bewustzijn, terwijl patiënten van wie het sterven de moeilijke weg neemt, tekenen van angst of opwinding kunnen vertonen met hun bewustzijn.

tijdens de transitie is het belangrijk om het gebied van de patiënt zo comfortabel en rustig mogelijk te houden. Gemeenschappelijke lichten en geluiden kunnen bijdragen aan rusteloosheid en agitatie; daarom is het raadzaam om de lichten zacht te houden, tinten gesloten indien mogelijk, en externe geluiden beperkt tot een minimum.

Imminent

de term imminent wordt gedefinieerd als” binnenkort gebeuren, aanstaande of nabij ” (Merriam-Webster, 2012). De patiënt is overgestapt naar deze laatste fase van het sterfproces en de dood kan nu op elk moment plaatsvinden. Niet alle individuen zullen presenteren met elk teken of symptoom, en de symptomen zullen optreden in geen bepaalde volgorde. Tijdens deze fase, is het lichaam in het proces van het afsluiten. Multi-systeem orgaanfalen treedt vaak op en zal resulteren in een aantal typische symptomen (tabel 9.2).

Tabel 9.2 Tekenen en Symptomen van Dreigende Dood

Systeem	Symptoom
Cardiological/ Bloedsomloop	Cool en klamme huid
	Gevlekt extremiteiten
	Snelle of onregelmatige hartslag
Musculoskeletale	Onvermogen om ambulate
	Onvermogen om te bewegen/draaien in bed
Neurologische	Verhoogde lethargie
	Meer moeite te wekken
	Verwarring
	Rusteloosheid
Respiratoire	Verhoogde ademfrequentie
	Perioden van ademstilstand of Cheyne-Stokes ademhaling patroon
	Onvermogen om te hoesten of duidelijke afscheidingen
	Aanwezigheid van een verhoogde afscheiding (“doodsreutel”)
Urine –	Gedaald en/of donkere urine-uitgang

Vaak is de verandering van de zorg zal de focus als de dood wordt verwacht (Berrie & Griffie, 2010). De beoordeling van de vitale functies zal worden stopgezet, tenzij de familie daarom verzoekt, waarna de verpleegkundige voorzichtig uitleg zal geven over de algemene reden voor het meten van de vitale functies en of dit enig voordeel zou opleveren voor de patiënt. Van alle stadia van het sterfproces is deze laatste fase de fase waarin de naderende dood een realiteit wordt voor alle betrokkenen. De familie weet dat hun geliefde zal sterven; echter, het is meestal niet zo evident als het kan zijn totdat de dood op handen is. Tijdens deze fase, wordt de patiënt niet reageert op degenen om hen heen en kan lijken te slapen. Soms zijn de ogen van de patiënt gedeeltelijk open als ze rusten. In het hospice geloven we dat de patiënt nog steeds de activiteit en geliefden om zich heen kan horen of voelen en dus leren we gezinnen om te blijven praten en zachtjes hun geliefden aan te raken.

de interactie tussen de patiënt en zijn familie tijdens de op handen zijnde Fase is zeer individueel. Sommige families zijn afstandelijk en ongemakkelijk in de buurt van hun geliefde tijdens deze fase. Niemand wil zijn geliefde in die staat zien; het doet pijn om te kijken, en kan te pijnlijk zijn voor sommigen om mee om te gaan. Ook al weet de familie dat de dood op handen is, het zal niet echt voelen totdat ze het daadwerkelijk zien. Andere families kunnen erg betrokken zijn bij de patiënt tijdens deze fase: in bed liggen met hun geliefde, met hen praten, en aanwezig zijn in het moment. Geen van beide scenario ‘ s is verkeerd, en de verpleegkundige zorg voor patiënten aan het einde van het leven moet dat altijd onthouden. De verpleegkundige moet de patiënt en de familie ondersteunen, een oordeel behouden en geen veronderstellingen maken over de redenen achter het gedrag van de familie. De rol van de verpleegkundigen is niet om de autoriteit te zijn over hoe het gezin moet handelen, maar om comfort en kwaliteit van leven te bieden aan de patiënt en empathische ondersteuning van het gezin.

er zijn vaak verschillende Verpleegkundige interventies en activiteiten voor de verpleegkundige uit te voeren tijdens de aanstaande fase. De meeste daarvan houden verband met communicatie, coördinatie en voortdurende beoordeling en reactie op veranderingen in de status van de patiënt. Wanneer de dood nabij is, moet de familie worden geïnformeerd dat de dood nabij is. Zoals eerder vermeld, is dit soms schokkend voor de familie, ondanks het feit dat hun geliefde stervende is. Dit moet op een gevoelige en kalme manier aan de familie worden doorgegeven. Elke verpleegkundige heeft zijn eigen manier om deze informatie uit te wisselen, maar het is erg belangrijk dat de familie wordt verteld dat de dood op elk moment kan plaatsvinden, zodat ze zich kunnen voorbereiden. Er kan familie in het gebied of buiten de stad die zou willen komen en zie de patiënt en die wacht tot de patiënt dichter bij de dood komt. Het is belangrijk om families tijdens het sterven te onderwijzen dat de laatste fase zeer snel kan vorderen als een manier om geliefden aan te moedigen om eerder vroeger dan later te komen.

de komende fase is ook het moment waarop sommige gezinnen geestelijkheid of pastorale zorg aanwezig willen hebben. Afhankelijk van hun religieuze overtuiging, kunnen sommige patiënten en families sacramenten of speciale zegeningen uitgevoerd willen voordat de dood plaatsvindt. Het is belangrijk om de familie te vertellen dat het proces dat leidt tot de dood is begonnen, en dat als ze geestelijken aanwezig willen hebben, ze dat proces nu moeten beginnen. De verpleegkundige kan gezinnen helpen met het verkrijgen van pastorale zorg als de familie niet hun eigen. De coördinatie van spirituele ondersteuning kan op dit moment uiterst belangrijk zijn voor de familie en de verpleegkundige moet er zeker van zijn om dit te evalueren als onderdeel van hun beoordeling.

het overlijden

er zijn twee manieren waarop overlijden kan worden geclassificeerd: klinisch overlijden en biologisch overlijden. Klinische dood komt op de eerste plaats en is wanneer iemands hart stopt met kloppen. De circulatie van het bloed en de ademhaling stopt ook zodra er een onderbreking van de hartslag is. Het is in deze tijd dat individuen kunnen worden herleven door middel van reanimatie. Zuurstof kan worden gegeven, het bloed kan circuleren en de hartslag kan mogelijk worden hersteld. De meeste patiënten die aan het einde van het leven kiezen voor een niet-reanimeren orde, en daarom wordt reanimatie zelden gegeven. Onderzoek heeft aangetoond dat reanimatie niet effectief is bij het herstellen van de hartslag bij patiënten die leven met terminale ziekte (ELNEC, 2010). Er is een venster van 4 tot 6 minuten waarin patiënten kunnen worden gereanimeerd met reanimatie. Zonder reanimatie, in ongeveer 4-6 minuten na de klinische dood (het stoppen van de hartslag), zullen hersencellen beginnen te sterven door een gebrek aan zuurstof. Dit wordt biologische dood genoemd en wordt het punt van geen terugkeer genoemd, wat betekent dat zodra de hersenen sterven, reanimatie niet in staat zal zijn om die persoon terug te brengen. Het is op dit moment dat de cellen in andere organen, zoals nieren of ogen, ook beginnen te sterven. Enkele uren na de biologische dood treedt rigor mortis op. Rigor mortis wordt gedefinieerd als de tijdelijke stijfheid van spieren die optreden na de dood (Merriam Webster, 2014). Het is het gevolg van het verlies van adenosinetrifosfaat (ATP), waardoor de spieren stijf worden met het verlies van de energiestroom (Bate-Smith & Bendall, 1947). Rigor mortis zal beginnen in enkele uren na de dood en op zijn hoogtepunt 12-18 uur na de dood. Rigor mortis verdwijnt 48 uur na de dood.

reanimatie wordt niet typisch uitgevoerd bij patiënten van wie verwacht wordt dat ze sterven en bij patiënten met een DNR, DNAR, of en. Getuige zijn van de dood van een patiënt zonder het reanimatieproces kan moeilijk zijn voor de verpleegkundige of clinicus, omdat we zijn getraind om al het mogelijke te doen om de dood van een patiënt niet te veroorzaken of bij te dragen. In end-of-life zorg is de dood het verwachte resultaat van de zorg die we bieden, en als verpleegkundigen willen we ervoor zorgen dat de patiënt een zo ‘goed’ mogelijke dood heeft en dat ze zijn gestorven op de manier die ze wilden. Maar het is heel moeilijk om toe te staan en waar te nemen een dood in uitvoering—iedereen stil met ogen gefixeerd op de borst van de patiënt. Zoals eerder vermeld, ademhaling kan worden heel grillig, zeer ondiep met langere periodes van apneu tussen ademhalingen. Het moment zal komen waarop de borst van de patiënt niet meer zal rijzen. Deze periode kan een eeuwigheid lijken voor zowel de familie als de verpleegster. Wees uiterst voorzichtig bij het bepalen of de laatste ademhaling al dan niet is genomen. Langdurige perioden van apneu dicht bij de dood kan duren tot een minuut of meer. Wees er zeker van dat de dood heeft plaatsgevonden voordat u verder gaat met het beoordelen van tekenen van leven. Typisch zal de onderkaak van de patiënt vallen en bijna een plotselinge bleekheid zal verschijnen. De pols in de halsslagader kan nog steeds voelbaar zijn, hoewel zeer zwak en onregelmatig, totdat het hart inhaalt met de afwezige ademhaling. Dit kan een minuut of twee duren. Luister met een stethoscoop een hele minuut naar een hartslag. In het hospice wordt dit uitgevoerd om twee redenen: om ervoor te zorgen dat de patiënt is overleden, en ook om de familie te voorzien van de extra gemoedsrust wetende dat hun geliefde echt weg is. Nooit falen om te beoordelen op tekenen van leven, met inbegrip van hartslag, ademhaling, en pupil status door het controleren van de pupillen van de patiënt met een licht voor fixatie en verwijding. De verpleegkundige moet ervoor zorgen dat de patiënt bedekt is met een licht laken tot onder de schouders. Het is atypisch voor de overleden patiënt om volledig bedekt met inbegrip van gezicht en hoofd, dus afzien van dit te doen, tenzij anders voorgeschreven door de familie.

na het overlijden van een patiënt moet de verpleegkundige zijn medeleven betuigen aan de familie en hulp bieden bij het in contact brengen van andere familieleden of personen die het gezin daarom verzoekt. Afhankelijk van de plaats van overlijden, zou de verpleegkundige contact opnemen met de lijkschouwer om hen op de hoogte te stellen van het overlijden, evenals de arts en andere artsen die betrokken waren bij de patiënt. De verpleegkundige kan ook contact opnemen met de begrafenisondernemer voor het gezin zoals gevraagd. In de thuiszorg zou de verpleegkundige de familie vragen of het goed is om tubes of katheters van de patiënt te verwijderen, en of ze de patiënt willen helpen bij het baden/voorbereiden van het vervoer naar de begrafenisondernemer. De verpleegster zou de familie helpen bij het verwijderen van sieraden of andere items van de patiënt. Zorg ervoor dat de hoogste waardigheid en respect voor de overleden patiënt tijdens deze post-mortem zorg te behouden.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Rigor mortis en adenosine-trifosfaat. Journal of Physiology, 106 (2), 177-185. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Plannen voor de feitelijke dood. In B. R. Ferrell & N. Coyle (Eds.), Oxford Textbook of Palliative Nursing (PP. 629-644). New York: Oxford University Press.

Consortium voor verpleegkundig onderwijs aan het einde van de levenscyclus (2010). ELNEC-core curriculum trainingsprogramma. City Of Hope en American Association of Colleges of Nursing. Afgeleid vanhttp://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

Imminent . (n. d.). Merriam-Webster Online. In Merriam-Webster. Verkregen uit http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

Rigor mortis . (n. d.). Merriam-Webster Online. In Merriam-Webster. Verkregen uit http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.