brodawki i verrucas: Ocena i leczenie

brodawki są częstymi wirusowymi infekcjami skóry, dotykającymi około 7-12% populacji w jednym czasie i są bardziej powszechne u dzieci
. Są one spowodowane przez wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV), z których istnieje ponad 150 genotypowo różnych typów; najczęstsze są HPVs 1, 2, 4, 27 i 57 oraz HPVs 3 i 10 dla brodawek płaskich (płaskich).

HPV infekuje keratynocyty, najbardziej dominujący typ komórek w naskórku, co prowadzi do rozwoju zgrubienia naskórka i hiperkeratynizacji. Zakażenie wirusem HPV uzyskuje się w wyniku bezpośredniego kontaktu, który może mieć miejsce indywidualnie lub ze środowiska (np. prysznice i baseny; penetracja skóry zwiększa się, jeśli skóra jest uszkodzona lub mokra)
.

badania sugerują, że wirus brodawczaka bydła (który jest powiązany) może utrzymywać zakaźność przez miesiące, a nawet lata, i to samo może dotyczyć HPV
.

Verrucas to brodawki podeszwowe, położone na podeszwie stopy,
. Ktoś z brodawką podeszwową powinien używać wodoodpornych tynków w wspólnych kąpieliskach; dostępne są również skarpety verruca.

Ten artykuł nie będzie omawiał brodawek anogenitalnych ani brodawek łojotokowych (rogowacenia).

ocena

podczas klinicznej oceny zmian skórnych przydatne są następujące kroki w celu ułatwienia diagnozy,
:

1. Gdzie na ciele są zmiany? Ile jest uszkodzeń? Jeśli są liczne zmiany, czy podążają za wzorem, czy są na określonym obszarze?
2. opisz zmiany. Jaka jest największa średnica zmiany? Jest kolor? Czy są jakieś zmiany wtórne (np. lichenifikacja, strupowanie, wydzielanie (zarysowania), owrzodzenie, nadżerka, szczelina (cienkie pęknięcie), przerost (wzrost skóry) lub ziarniniak?) Czy istnieje jasno określona granica? Czy to normalne?
3. Poczuj powierzchnię, konsystencję, mobilność, tkliwość i temperaturę (użyj rękawic, aby zapobiec infekcji).
4. Sprawdź ogólny stan zdrowia pacjenta. Zbadaj paznokcie, skórę głowy, włosy i błony śluzowe. Czy jest jakaś limfadenopatia? Czy pacjent ma temperaturę?

wszelkie zmiany barwnikowe powinny być sprawdzane pod kątem czerwonych flag sugerujących czerniaka. Należą do nich: asymetria (brak lustrzanego odbicia zmiany w którymkolwiek z czterech ćwiartek ciała); nieregularna granica; dwa lub więcej kolorów zmiany; średnica ponad 7 mm. Pacjenci z którymkolwiek z tych objawów powinni zostać skierowani do dermatologa w celu dalszej oceny (np. biopsji i badań histologicznych).

brodawki skórne są zazwyczaj diagnozowane na wygląd. Charakterystyczny wygląd różnych rodzajów brodawek są następujące:

• wspólne brodawki są jędrne i uniesione z szorstkimi krawędziami jak kalafior;
• brodawki płaskie są okrągłe, płaskie i żółte i są powszechnie widoczne z tyłu rąk;
• brodawki nitkowate są długie, przypominające palce brodawki powszechne na twarzy i szyi;
• brodawki dłoniowe i podeszwowe rosną na dłoniach (palmar) i podeszwach stóp (plantar). Często widziane z zakrzepowymi naczyniami włosowatymi, które pojawiają się jako centralna czarna kropka (nie pojawiają się one w odciskach i modzelach);
• brodawki okołoustne występują wokół paznokci i paznokci i pojawiają się jako pogrubiona, podobna do kalafiora skóra;
• mozaikowe brodawki to wiele brodawek dłoniowych lub podeszwowych, które łączą się na dłoniach lub stopach.

prezentacja może być podobna do innych zmian. Możliwe diagnozy różnicowe brodawek na dłoniach lub stopach obejmują
: rogowacenie słoneczne; rogowacenie łojotokowe; poduszki golonka; rak płaskonabłonkowy; liszaj płaski; odciski lub modzele; i czerniak złośliwy.

jeśli diagnoza jest wątpliwa, przytwierdzenie brodawki do pliku spowoduje wyraźne krwawienie z zakrzepowych naczyń włosowatych
. Paring należy wykonywać ostrożnie, ponieważ krwawienie zawiera aktywne wirusowe DNA, które może zainfekować lekarza lub dalej rozprzestrzeniać się zakażenia
. W razie wątpliwości pacjent powinien zostać skierowany do lekarza specjalizującego się w dermatologii w celu potwierdzenia diagnozy. Pacjentów należy również skierować, jeśli mają brodawki twarzy lub rozległe obszary skóry są dotknięte (Zwykle mozaiki brodawki na rękach i stopach).

brodawki mogą trwać dłużej u pacjentów z obniżoną odpornością, zwłaszcza u pacjentów z upośledzeniem odporności o podłożu komórkowym. U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji immunologicznych (np. u pacjentów leczonych lekami immunosupresyjnymi po przeszczepieniu narządów lub szpiku kostnego) brodawki mogą być duże, rozległe i oporne na leczenie. Brodawki mogą być również reklamacją pacjentów z niezdiagnozowanymi schorzeniami, takimi jak HIV, chłoniak i LIMFOCYTOPENIA CD4. Wszyscy pacjenci z brodawkami z obniżoną odpornością powinni zostać skierowani do dermatologa.

zakażenie HPV jest związane z rakiem płaskonabłonkowym i rakiem przednowotworowym. Prawdopodobieństwo raka płaskonabłonkowego jest zwiększone u pacjentów z łagodnym niedoborem odporności i nosicielami niektórych typów HPV. Typy 5 i 8 HPV są również związane z epidermodysplasia verruciformis, niezwykle rzadką chorobą skóry, która powoduje wzrost łuszczących się plamek i grudek.

leczenie

w większości przypadków leczenie nie jest wymagane, zwłaszcza jeśli brodawki nie powodują zaburzeń czynnościowych. Większość brodawki rozwiąże się samoistnie w ciągu dwóch lat, chociaż niektóre przypadki mogą trwać od pięciu do dziesięciu lat, aby rozwiązać. Leczenie należy rozważyć, gdy brodawki są niewygodne, funkcje są upośledzone lub jeśli brodawki wpływają na wygląd (np. brodawki na twarzy).

większość brodawek i verrucae można leczyć w podstawowej opiece zdrowotnej. W niektórych przypadkach konieczne może być skierowanie do specjalisty szpitala (np. jeśli uporczywe brodawki wykazują słabą odpowiedź na leczenie), jednak miejscowa polityka może ograniczyć leczenie tylko do brodawek objawowych
.

możliwości leczenia obejmują kwas salicylowy, często w połączeniu z kwasem mlekowym, formaldehydem, aldehydem glutarowym i krioterapią.

miejscowy kwas salicylowy (15-50% w/w), stosowany na brodawki codziennie przez 12 tygodni, jest leczeniem z wyboru dla dorosłych i starszych dzieci. Dokładny mechanizm jego działania nie jest znany, ale działa keratolitycznie, powodując usunięcie komórek naskórka zakażonych wirusem HPV. Jest również skuteczny w usuwaniu odcisków i modzeli.

w przeglądzie Cochrane dotyczącym leczenia stwierdzono, że ryzyko usunięcia brodawek po zastosowaniu kwasu salicylowego było 1,56 razy większe w porównaniu z placebo. Usunięcie było najskuteczniejsze na dłoniach (ryzyko względne 2,67) w porównaniu z stopami (ryzyko względne 1,29)
.

preparaty kwasu salicylowego są dostępne w szeregu zabiegów, w tym żele, farby, roztwory i maści, i często zawierają również kwas mlekowy; w Wielkiej Brytanii są one dostępne bez recepty. Leczenie żelem może również zawierać kolofonię, która może powodować reakcję alergiczną u niektórych pacjentów
.

kwasu salicylowego nie należy stosować do brodawek na twarzy, obszarów międzykręgowych (gdzie skóra ściera się, takich jak pachwina), brodawek anogenitalnych, pieprzyków lub znamion, brodawek z włosami lub czerwonymi krawędziami, ani do otwartych zmian lub uszkodzonej skóry
. Podczas stosowania kwasu salicylowego pacjentom należy zalecić ochronę otaczającej skóry, aby uniknąć podrażnień; można to zrobić poprzez pokrycie obszaru miękką parafiną lub zastosowanie plastrów.

kwas salicylowy nie jest zalecany do leczenia brodawek podeszwowych u pacjentów z cukrzycą, ponieważ u tych pacjentów często występuje neuropatia obwodowa i słabe krążenie, co prowadzi do słabego gojenia się ran
. NHS stwierdza, że kwas salicylowy może być stosowany w leczeniu brodawek w ciąży, ale tylko na małym obszarze przez ograniczony okres czasu.

formaldehyd i aldehyd glutarowy są stosowane w podobny sposób do kwasu salicylowego. Aldehyd glutarowy może zabarwić skórę na brązowo i należy go przerwać, jeśli podrażnienie skóry jest poważne.

pacjentom stosującym leczenie bez recepty można zalecić delikatne oczyszczenie powierzchni brodawek pilnikiem (np. płytką ścierną) lub pumeksem raz w tygodniu. Należy to jednak zrobić ostrożnie, ponieważ istnieje ryzyko dalszego rozprzestrzeniania się materiału zakaźnego. Pacjenci powinni również moczyć brodawkę na pięć minut przed leczeniem, aby ją zmiękczyć.

krioterapia ciekłym azotem jest odpowiednia dla dorosłych i starszych dzieci, które są w stanie ją tolerować. Powoduje szybkie ochłodzenie komórek, powodując powstawanie kryształków lodu na zewnątrz komórek i zakłóca błony. Po rozmrożeniu płyn zewnątrzkomórkowy staje się hipertoniczny, a szybki przepływ wody do komórek powoduje śmierć komórek
.

leczenie zwykle wiąże się z ekspozycją na ciekły azot co dwa tygodnie przez trzy do czterech miesięcy. Sesja trwa od 5-15 minut i może być bolesna. Po zabiegu tworzy się blister, a następnie strup, który odpada około tygodnia później. Krioterapia może powodować miejscowe podrażnienie nienaruszonej skóry
. Inne działania niepożądane obejmują blizny (rzadko), przebarwienia, które zwykle ustępują z czasem, ale mogą być trwałe, i parestezje spowodowane zamrożeniem powierzchownych komórek nerwowych; powróci do normy po dwóch do trzech miesięcy.

nie ma zdefiniowanych ograniczeń wiekowych dla krioterapii. Może być stosowany w leczeniu młodszych dzieci, chociaż zwykle nie jest zalecany. U tych pacjentów każde leczenie nie powinno trwać dłużej niż pięć do dziesięciu sekund.

krioterapia nie jest zalecana w przypadku obszarów ze ścięgnem, ponieważ agresywne leczenie może spowodować uszkodzenie ścięgna. Onychodystrofia (malformacja paznokci) może wystąpić, jeśli brodawki okołoustne są leczone krioterapią
.

ołówki azotanu srebra są również dostępne w leczeniu brodawek skórnych; jednak nie ma dobrych dowodów na to, że jest to skuteczne
.

przegląd Cochrane nie znalazł również dowodów na to, że stosowanie taśmy klejącej do leczenia brodawek było skuteczniejsze niż placebo
.