opieka pielęgniarska pod koniec życia

to, co zrobiliśmy dla siebie samych, umiera z nami; to, co zrobiliśmy dla innych i dla świata, pozostaje i jest nieśmiertelne.

– Albert Pike

umieranie to proces. Polega ona na zaprzestaniu życia fizycznego, psychicznego, społecznego i duchowego tu na ziemi. To, co dzieje się poza śmiercią, nie jest znane osobom czytającym tę książkę. Zazwyczaj, zanim osoba umiera, istnieje kaskada zdarzeń, które są zbiorowo znane jako proces umierania. Proces umierania jest przemianą, przez którą przechodzi człowiek, która ostatecznie kończy się śmiercią. Proces umierania i śmierci każdej osoby jest indywidualny dla tej osoby. Umieranie jest indywidualnym doświadczeniem i każdy człowiek umiera na swój sposób i w swoim czasie (ELNEC, 2010). Pacjenci, którzy wiedzą, że umierają, Zwykle informują o tym, gdzie chcą spędzić ostatnie dni i godziny. Ważne jest, aby pielęgniarka zaangażowana w opiekę nad pacjentem opowiadała się za życzeniem pacjenta o jego zakończeniu życia.

każda pielęgniarka ma obowiązek ułatwić pacjentowi życzenia dotyczące jego preferencji pielęgnacyjnych pod koniec życia. Jako pielęgniarki nie możemy ze 100% pewnością zapewnić, że proces umierania każdego pacjenta przebiegnie bez problemów. Zaawansowane choroby i choroby, które są śmiertelne, różnią się w sposobie, w jaki postępują od osoby do osoby. Interwencja, która działa dobrze dla jednej osoby umierającej na raka, może nie działać dla innej osoby. Co możemy zrobić, to być uzbrojeni w najlepszą wiedzę na temat zarządzania objawów podczas procesu umierania i wykorzystać je odpowiednio w razie potrzeby. Celem tej książki jest, aby wszystkie pielęgniarki, bez względu na ustawienie praktyki, były informowane o najlepszych praktykach opieki pielęgniarskiej pod koniec życia. W ten sposób możemy ułatwić naszym pacjentom “dobrą śmierć”, pamiętając, że dobra śmierć oznacza zapewnienie, że preferencje pacjentów są spełnione, a objawy są zarządzane za pomocą otwartej komunikacji.

jedną z najważniejszych rzeczy, jakie możemy zrobić dla umierających pacjentów, jest zapewnienie im i ich rodzinom jak najlepszej opieki w ostatniej fazie życia aż do śmierci. Jest to szczególnie ważne w fazie” nieuchronnej”. Jest to faza, która poprzedza faktyczną śmierć, a także Czas, w którym pacjent zazwyczaj traci przytomność. Opieka pielęgniarki podczas tej fazy wpłynie na pamięć rodziny o ostatnich dniach i godzinach pobytu ukochanej osoby na ziemi. Ważne jest, aby pielęgniarka wykonywała dokładne oceny, szybka reakcja na zmiany stanu zdrowia, szybkie miareczkowanie leków oraz terminowe odstawienie i wprowadzenie interwencji mających na celu zwiększenie komfortu.

istnieje wiele cech związanych z procesem umierania, do których przyzwyczaiły się pielęgniarki opiekujące się umierającymi pacjentami. Widoki i dźwięki, które mogą wystąpić w tym czasie, podczas gdy normalne dla pielęgniarki i klinicysty, mogą być niezwykle przerażające i niepokojące dla rodziny. Jedną z najważniejszych rzeczy, które może zrobić pielęgniarka, która opiekuje się pacjentami zbliżającymi się do końca życia, jest zapewnienie opieki dla rodziny w tym czasie i pamiętaj, że chociaż możesz nie pamiętać, jaką opiekę zapewniłeś, rodzina będzie pamiętać każdą sekundę, która miała miejsce w tym czasie. Jeśli są rzeczy, których byli świadkami, które były bolesne, które mogą negatywnie wpłynąć na postrzeganie śmierci ich ukochanej osoby. Jeśli ich obawy zostały rozwiązane, a pacjent był jak najbardziej komfortowy, to pozytywnie wpłynie na postrzeganie śmierci ich ukochanej osoby.

aktywnie umierający

według ELNEC (2010) istnieją dwie typowe drogi do śmierci, które mogą wystąpić podczas procesu aktywnego umierania: zwykła droga lub trudna droga. Zwykła droga jest najlepszą, na jaką możemy mieć nadzieję, dbając o osoby pod koniec życia. Zaczyna się od uspokojenia i letargu i przechodzi w stan śpiączki, a następnie śmierci. Trudna droga obejmuje niepokój i zamieszanie, które często prowadzi do nieprzyjemnych halucynacji i majaczenia. Mioklonie i drgawki mogą również towarzyszyć trudnej drodze.

fizyczne oznaki i objawy związane z obiema drogami mogą towarzyszyć pacjentowi miesiące, tygodnie, dni lub godziny przed śmiercią i różnić się w zależności od osoby. Patrz rysunek 9.1 Dla listy objawów fizycznych, które aktywnie umierający pacjent często wykazuje.

Rysunek 9.1 oznaki i objawy podczas aktywnego umierania

Pain

Dyspnea

Fatigue

Cough

zmiany w jelitach(Constipation/Diarrhea)

Incontinence

Anorexia/Cachexia

nudności &wymioty

depresja/lęk

napady padaczkowe

w zależności od celów opieki pacjenta dostępne są różne metody leczenia tych stanów. Patrz rozdział 6, aby uzyskać opis najlepszych interwencji stosowanych w leczeniu objawów przedmiotowych i podmiotowych, z którymi borykają się pacjenci pod koniec życia. Rolą pielęgniarki podczas aktywnej fazy umierania jest wspieranie pacjenta i rodziny poprzez edukowanie ich w zakresie tego, czego mogą się spodziewać w tym czasie, uczciwe odpowiadanie na pytania i obawy, bycie aktywnym słuchaczem oraz zapewnianie wsparcia emocjonalnego i wskazówek.

Transitioning

Transitioning to termin używany przez klinicystów do opisania okresu pomiędzy fazą aktywnego umierania a fazą zbliżającą się. W tej fazie pacjenci zaczynają wycofywać się z otaczającego ich świata fizycznego, przygotowując się do ich ostatecznej podróży. Niektóre przykłady mogą obejmować: zmniejszone zainteresowanie aktywnościami życiowymi, rzadsze i krótsze interakcje z innymi oraz uznanie obecności ludzi i rzeczy, które nie są widoczne przez lekarzy i opiekunów. Jest to określane jako ” zbliżająca się świadomość śmierci “i często dokumentowane przez klinicystów jako” halucynacje.”Możliwe wyjaśnienia tego zjawiska ze środowiska medycznego są wynikiem niedotlenienia, kwasicy lub zmian w procesach metabolicznych. Pacjenci zazwyczaj nie wykazują żadnych oznak lub objawów stresu z tą świadomością, podczas gdy pacjenci, których śmierć jest trudną drogą, mogą wykazywać oznaki stresu lub pobudzenia ze swoją świadomością.

podczas przejścia ważne jest, aby obszar pacjenta był jak najbardziej komfortowy i spokojny. Typowe światła i hałasy mogą przyczynić się do niepokoju i pobudzenia, dlatego zaleca się, aby światła były miękkie, zasłony zamknięte, jeśli to możliwe, a odgłosy zewnętrzne ograniczone do minimum.

nieuchronne

termin nieuchronny jest zdefiniowany jako “wkrótce się wydarzy, wkrótce lub blisko” (Merriam-Webster, 2012). Pacjent przeszedł do tej ostatniej fazy procesu umierania i śmierć może nastąpić w dowolnym momencie. Nie wszystkie osoby będą obecne z każdym objawem lub objawem, a objawy pojawią się w określonej kolejności. Podczas tej fazy ciało jest w trakcie zamykania. Często dochodzi do niewydolności wielonarządowej, która prowadzi do typowych objawów (tabela 9.2).

tabela 9.2 oznaki i objawy nieuchronnej śmierci

System	objaw
Kardiologiczna / krążeniowa	chłodna i wilgotna skóra
	cętkowane kończyny
	szybki lub nieregularny puls
mięśniowo
	niemożność poruszania się / obracania w łóżku
Neurologiczny	zwiększony letarg
	więcej trudności do wzbudzenia
	zamieszanie
	niepokój
oddechowy	zwiększona częstość oddechów
	okresy bezdechu lub Cheyne-Stokes oddychania wzór
	niezdolność do kaszlu lub jasne wydzieliny
	obecność zwiększonej wydzieliny (“grzechotka śmierci”)
moczu	zmniejszenie i (lub) ciemne oddawanie moczu

często zmiana opieki będzie się koncentrować, gdy śmierć staje się nieuchronna (Berrie & Griffie, 2010). Ocena parametrów życiowych zostanie wstrzymana, chyba że poprosi o to rodzina, w którym to momencie Pielęgniarka delikatnie wyjaśni ogólne uzasadnienie pomiaru parametrów życiowych i czy przyniesie to korzyści pacjentowi. Ze wszystkich etapów procesu umierania, ta ostatnia faza jest tą, w której zbliżająca się śmierć staje się rzeczywistością dla wszystkich zaangażowanych. Rodzina wie, że ich ukochana osoba umrze; jednak zwykle nie jest to tak oczywiste, jak może być, dopóki śmierć nie stanie się nieuchronna. Podczas tej fazy pacjent przestaje reagować na otaczające go osoby i może wydawać się, że śpi. Czasami oczy pacjenta będą częściowo otwarte, gdy odpoczywają. W hospicjum wierzymy, że pacjent nadal słyszy lub czuje aktywność i bliskich wokół siebie, dlatego uczymy rodziny, aby nadal rozmawiały i delikatnie dotykały swoich bliskich.

interakcja pomiędzy pacjentem a jego rodziną w fazie zbliżającej się jest bardzo indywidualna. Niektóre rodziny są odległe i niewygodne będąc w pobliżu ukochanej osoby podczas tej fazy. Nikt nie chce widzieć ukochanej osoby w tym stanie; boli patrzeć i może być zbyt bolesne dla niektórych, aby sobie z tym poradzić. Nawet jeśli rodzina może wiedzieć, że śmierć jest nieuchronna, nie poczuje się prawdziwa, dopóki nie zobaczą jej. Inne rodziny mogą być bardzo zaangażowane z pacjentem w tej fazie: leżąc w łóżku z ukochaną osobą, rozmawiając z nimi i będąc obecnym w danej chwili. Żaden scenariusz nie jest zły, a pielęgniarka opiekująca się pacjentami pod koniec życia musi zawsze o tym pamiętać. Pielęgniarka powinna wspierać pacjenta i rodzinę, rezerwować osąd i nie podejmować założeń dotyczących przyczyn zachowania rodziny. Rola pielęgniarek nie ma być autorytetem w tym, jak rodzina powinna działać, ale zapewnienie pacjentowi komfortu i jakości życia oraz empatyczne wsparcie dla rodziny.

często istnieje kilka interwencji pielęgniarskich i czynności, które pielęgniarka musi wykonać w najbliższej fazie. Większość z nich jest związana z komunikacją, koordynacją oraz ciągłą oceną i reagowaniem na zmiany stanu pacjenta. Gdy śmierć jest nieuchronna, rodzina musi zostać poinformowana, że śmierć jest blisko. Jak wspomniano wcześniej, czasami jest to szokujące dla rodziny, pomimo tego, że ich ukochana osoba umiera. Musi to być przekazane rodzinie w sposób wrażliwy i spokojny. Każda pielęgniarka będzie miała swój własny sposób na wymianę tych informacji, ale bardzo ważne jest, aby rodzina została poinformowana, że śmierć może nastąpić w dowolnym momencie, aby mogli się przygotować. Może być rodzina w okolicy lub poza miastem, która chciałaby przyjść i zobaczyć pacjenta i który czeka, aż pacjent zbliży się do śmierci. Ważne jest, aby uświadamiać rodziny podczas procesu umierania, że końcowa faza może przebiegać bardzo szybko, aby zachęcić bliskich do przyjścia raczej wcześniej niż później.

zbliżającym się etapem jest również czas, kiedy niektóre rodziny mogą chcieć duchowieństwa lub opieki duszpasterskiej. W zależności od przynależności religijnej, niektórzy pacjenci i rodziny mogą chcieć sakramentów lub specjalnych błogosławieństw wykonywanych przed śmiercią. Ważne jest, aby powiedzieć rodzinie, że rozpoczął się proces prowadzący do śmierci i że jeśli chcą, aby duchowieństwo było obecne, powinni rozpocząć ten proces już teraz. Pielęgniarka może pomóc rodzinom w uzyskaniu opieki duszpasterskiej, jeśli rodzina nie ma własnej. Koordynacja wsparcia duchowego może być niezwykle ważna dla rodziny w tym czasie i pielęgniarka powinna mieć pewność, aby ocenić to jako część ich oceny.

śmierć

istnieją dwa sposoby klasyfikacji śmierci: śmierć kliniczna i śmierć biologiczna. Śmierć Kliniczna pojawia się na pierwszym miejscu, gdy serce człowieka przestaje bić. Krążenie krwi i oddychanie również zatrzymuje się po ustaniu bicia serca. W tym czasie można ożywić osoby za pomocą resuscytacji. Tlen może być podawany, krew może być utrzymywana w obiegu i bicie serca może być potencjalnie przywrócone. Większość pacjentów, którzy znajdują się pod koniec życia, decyduje się na polecenie nie resuscytacji, dlatego resuscytacja jest rzadko wykonywana. Badania wykazały, że resuscytacja jest nieskuteczna w przywracaniu bicia serca u pacjentów żyjących z nieuleczalną chorobą (ELNEC, 2010). Istnieje od 4 do 6 minutowe okno, w którym pacjenci mogą być ożywiani za pomocą resuscytacji. Bez resuscytacji, w około 4-6 minut po śmierci klinicznej (ustanie rytmu serca), komórki mózgowe zaczną umierać z powodu braku tlenu. Nazywa się to śmiercią biologiczną i nazywa się punktem braku powrotu, co oznacza, że gdy mózg umrze, resuscytacja nie będzie w stanie przywrócić tej osoby. W tym czasie komórki w innych narządach, takich jak nerki lub oczy, również zaczną umierać. Kilka godzin po śmierci biologicznej występuje stężenie pośmiertne. Rigor mortis definiuje się jako tymczasową sztywność mięśni występującą po śmierci (Merriam Webster, 2014). Wynika to z utraty adenozynotrójfosforanu (ATP), który powoduje, że mięśnie stają się sztywne wraz z utratą przepływu energii (Bate-Smith & Bendall, 1947). Stężenie pośmiertne zacznie się ustawiać w ciągu kilku godzin po śmierci i osiągnie szczyt 12-18 godzin po śmierci. Stężenie pośmiertne zniknie 48 godzin po śmierci.

resuscytacja nie jest zwykle wykonywana u pacjentów, którzy spodziewają się śmierci oraz u tych, którzy mają DNR, DNAR lub i. Obserwowanie śmierci pacjenta bez procesu resuscytacji może być trudne dla pielęgniarki lub klinicysty, ponieważ zostaliśmy przeszkoleni, aby robić wszystko, co możliwe, aby nie spowodować lub nie przyczynić się do śmierci pacjenta. W opiece po zakończeniu życia śmierć jest oczekiwanym wynikiem opieki, którą zapewniamy,i jako pielęgniarki chcemy zapewnić, że pacjent ma jak” dobrą ” śmierć i że zmarł w sposób, w jaki chciał. Ale bardzo trudno jest stać i obserwować postępującą śmierć-wszyscy milczą z oczami osadzonymi na klatce piersiowej pacjenta. Jak wspomniano wcześniej, oddechy mogą stać się dość nieregularne, bardzo płytkie z dłuższymi okresami bezdechu między oddechami. Nadejdzie moment, w którym klatka piersiowa pacjenta nie podniesie się ponownie. Ten okres może wydawać się wiecznością zarówno dla rodziny, jak i pielęgniarki. Zachowaj szczególną ostrożność przy określaniu, czy ostatni oddech został wzięty. Przedłużone okresy bezdechu blisko śmierci może trwać do minuty lub więcej. Upewnij się, że śmierć nastąpiła przed przystąpieniem do oceny oznak życia. Zazwyczaj żuchwa pacjenta opada i pojawia się prawie nagła bladość. Puls w tętnicy szyjnej może być nadal wyczuwalny, choć bardzo słaby i nitkowaty, dopóki serce nie dogoni nieobecnych oddechów. To może potrwać minutę lub dwie. Pamiętaj, aby słuchać bicia serca za pomocą stetoskopu przez całą minutę. W hospicjum jest to wykonywane z dwóch powodów: aby upewnić się, że pacjent umarł, a także aby zapewnić rodzinie dodatkowy spokój, wiedząc, że ich ukochana osoba naprawdę odeszła. Nigdy nie zawiedź oceny oznak życia, w tym bicia serca, oddechów i statusu źrenic, sprawdzając źrenice pacjenta światłem w celu utrwalenia i rozszerzenia. Pielęgniarka powinna upewnić się, że pacjent jest pokryty lekkim arkuszem do poniżej ramion. Nietypowe jest, aby zmarły pacjent był całkowicie zakryty, w tym twarzą i głową, więc powstrzymaj się od tego, chyba że rodzina zaleci inaczej.

po śmierci pacjenta pielęgniarka powinna złożyć kondolencje rodzinie i udzielić pomocy w kontaktowaniu się z innymi członkami rodziny lub osobami, o które prosi rodzina . W zależności od miejsca zgonu, Pielęgniarka skontaktowała się z lekarzem sądowym, aby powiadomić ich o śmierci, a także z lekarzem i innymi lekarzami, którzy byli zaangażowani w pacjenta. Pielęgniarka może również skontaktować się z domem pogrzebowym dla rodziny na żądanie. W opiece domowej Pielęgniarka zapytałaby rodzinę, czy w porządku jest usunięcie rurek lub cewników z pacjenta i czy chciałaby pomóc w kąpieli / przygotowaniu pacjenta do transportu do domu pogrzebowego. Pielęgniarka będzie pomagać rodzinie w usuwaniu biżuterii lub innych przedmiotów z pacjenta. Pamiętaj, aby zachować najwyższą godność i szacunek dla zmarłego pacjenta podczas tej opieki pośmiertnej.

Bate-Smith, E. C. & Bendall, J. R. (1947). Stężenie pośmiertne i adenozynotrójfosforan. Journal of Physiology, 106(2), 177-185. Pobrano z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/­pmc/­articles/­PMC1393748/­pdf/­jphysiol­01486-0070­.pdf

Berry, P. & Griffie, J. (2010). Planowanie rzeczywistej śmierci. In B. R. Ferrell & N. Coyle (Eds.), Oxford Textbook of Paliative Nursing (S. 629-644). New York: Oxford University Press.

ELNEC-program szkolenia podstawowego. City of Hope I American Association of Colleges of Nursing. Pobrano z http://­www.aacn.­nche.edu/­ELNEC

(n. d.). Merriam-Webster Online. W Merriam-Webster. Pobrano z http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.

stężenie pośmiertne . (n. d.). Merriam-Webster Online. W Merriam-Webster. Pobrano z http://www.merriam-webster.com/dictionary/citation.