późna infekcja po powiększeniu piersi za pomocą teksturowanych implantów wypełnionych żelem silikonowym

Streszczenie

Tło: infekcja po włożeniu protezy piersi jest rzadkim, ale obawiającym się powikłaniem. Wcześniej zgłaszane wskaźniki infekcji różnią się i obejmują pacjentów rekonstrukcyjnych i kosmetycznych.

: Staraliśmy się określić stopień infekcji i prezentację infekcji pooperacyjnej u pacjentki z estetycznym powiększeniem piersi.

metody: przeprowadzono analizę prospektywną 288 pacjentów, którzy w latach 1998-2002 przeszli estetyczne powiększanie piersi za pomocą teksturowanych implantów wypełnionych żelem silikonowym. Pacjenci byli monitorowani pod kątem klinicznych objawów zakażenia i przeprowadzono analizy mikrobiologiczne dla każdego przypadku zakażenia. “Wczesne zakażenie” zostało zdefiniowane jako objawy podmiotowe i przedmiotowe zakażenia rozpoczynające się 20 dni lub mniej po operacji; “późne zakażenie” zdefiniowano jako wszystkie przypadki, których początek nastąpił ponad 20 dni po operacji. Leczenie klasyfikowano jako wyłącznie antybiotykoterapię, zachowawczą interwencję chirurgiczną (z ratowaniem implantu lub bez) lub implantację i wymianę implantu.

wyniki: wczesne powikłania zakaźne wystąpiły u 6 z 288 kobiet (2,08%). Późne powikłania infekcyjne wystąpiły u 10 z 288 kobiet (3,47%). Późne zakażenie występowało częściej i było cięższe niż wczesne zakażenie (P < .05). W grupie pacjentów z późnym zakażeniem czas do wystąpienia zakażenia wynosił od 20 do 280 dni (średnio 82 dni). Wykazano, że czas do zakażenia jest bimodalny i zależny od organizmu. W grupie zakażeń wywołanych przez Gatunki Enterobacter czas ich wystąpienia był znacznie dłuższy (P < .05) niż grupa wywołana przez Staphylococcus aureus.

wnioski: istnieją mocne dowody na to, że późne infekcje mogą wystąpić u pacjentów, którzy przeszli estetyczne powiększanie piersi za pomocą teksturowanych implantów wypełnionych żelem silikonowym. Potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia, czy podobne późne wskaźniki infekcji wpływają na pacjentów z estetycznym powiększeniem piersi, którzy otrzymują implanty wypełnione roztworem soli fizjologicznej.

powiększanie piersi jest jedną z najczęstszych procedur w chirurgii plastycznej. W 2004 roku w samych Stanach Zjednoczonych wykonano około 334 000 powiększonych mammaplastii.1 Chociaż przykurcz torebki i nieprawidłowe wszczepienie implantu są najczęstszymi powikłaniami po tej procedurze, zakażenie jest prawdopodobnie najbardziej przerażające. Co więcej, niektórzy badacze, którzy starali się wyjaśnić przyczyny przykurczu torebki powiązali go z infekcją pooperacyjną o niskim stopniu nasilenia.

częstość występowania infekcji po powiększeniu i rekonstrukcji piersi przy użyciu implantów waha się od 1% do 24%.3-7 istnieje kilka doniesień w literaturze dotyczących infekcji związanych z implantami, ale większość z nich nie odróżnia wyraźnie estetycznego powiększania piersi od procedur rekonstrukcji piersi. Badacze, którzy próbowali rozróżnić procedury estetyczne i rekonstrukcyjne, zgłaszali częstość infekcji na poziomie około 3%.8,9 żadne wcześniejsze badanie nie koncentrowało się wyłącznie na częstości infekcji po powiększeniu piersi u zdrowej pacjentki kosmetycznej. Różnica jest klinicznie istotna, ponieważ wielu pacjentów rekonstrukcyjnych ma czynniki ryzyka infekcji, które mogą nie mieć zastosowania do pacjenta estetycznego, takie jak radioterapia, wiek, stadium nowotworu, poprzednia chemioterapia i czas operacji rekonstrukcyjnej.2 wczesne badania sugerowały, że ryzyko zakażenia po mastektomii podskórnej wynosiło 8,9%.9

pacjenci poddawani zabiegom rekonstrukcyjnym mogą być bardziej narażeni na ryzyko powikłań niż pacjenci poddawani zabiegom estetycznym i mogą być bardziej skłonni do antybiotykoterapii, dodatkowych zabiegów chirurgicznych lub jakiejkolwiek innej terapii proponowanej w celu usunięcia powikłań. W związku z tym częstość zakażeń i ich leczenie można rozpatrywać w różny sposób w tych dwóch bardzo różnych grupach pacjentów.

poprzednie badania dotyczące częstości zakażeń po powiększeniu piersi również zgłaszają oznaki i objawy zakażenia zwykle rozpoczynające się mniej niż 20 dni po zabiegu. W 25-letnim doświadczeniu klinicznym starszy autor odkrył, że w znaczącej liczbie przypadków objawy przedmiotowe i podmiotowe zakażenia zaczęły się znacznie później i wymagały innego postępowania niż wczesne infekcje. Jeden duży raport amerykańskiej Agencji ds. żywności i Leków (FDA) sugerował, że implanty wypełnione żelem silikonowym mogą być związane z późniejszym wystąpieniem objawów infekcji niż implanty solne.W sprawozdaniu tym nie określono jednak charakterystyk zakażenia, różnic w czasie przed wystąpieniem zakażenia ani wyników leczenia w tych przypadkach. Aby odpowiedzieć na pytania dotyczące początku i zarządzania infekcją po estetycznym powiększeniu piersi, doświadczenie starszego autora w ciągu ostatnich 3 lat zostało prospektywnie przeanalizowane.

pacjenci i metoda

nasza analiza obejmowała 288 zabiegów estetycznego powiększania piersi wykonanych w latach 1999-2002 w tej samej instytucji przez starszego autora. Wiek pacjentów wahał się od 17 do 54 lat, a średnia wieku wynosiła 28 lat. Zastosowano jedynie implanty wypełnione żelem silikonowym, umieszczone zarówno podglandularnie, jak i podciśnieniowo. Rozmiary implantów wahały się od 135 cm3 do 350 cm3 i oznaczano je przedoperacyjnie bez pomocy silikonowego testera wielkości. We wszystkich przypadkach stosowano profilaktykę antybiotykową przedoperacyjną z zastosowaniem cefazoliny. W większości przypadków tylko chirurg obchodził implant przed wstawieniem.

wszyscy pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 2 lata po zabiegu. Pacjenci byli badani pod kątem klinicznych objawów zakażenia, w tym zapalenia tkanki łącznej, ciepła, obrzęku z drenażem lub bez, lub objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka i ekspozycja na implant. Do celów tego badania “wczesne zakażenie “zdefiniowano jako objawy podmiotowe i przedmiotowe zakażenia rozpoczynające się 20 dni lub mniej pooperacyjnie, a” późne zakażenie ” zdefiniowano jako wszystkie przypadki z późniejszym początkiem. Przypadki zakażenia klasyfikowano jako ” łagodne “(rumień i obrzęk bez ropnego wydzielania lub gromadzenia się),” umiarkowane “(zapalenie tkanki łącznej, ropne wydzielanie lub gromadzenie się z układowymi objawami zakażenia lub bez nich) (ryc. 1) lub” ciężkie ” (ekspozycja na implant) (ryc. 2). Diagnozę zakażenia zawsze stawiał chirurg, a następnie przed podaniem antybiotyków przeprowadzano rutynową hodowlę mikrobiologiczną drenażu lub rany. Parametry kliniczne były skorelowane z wynikami badań mikrobiologicznych. Wszystkie inne operacje plastyczne częstość infekcji w tym szpitalu były równe lub niższe niż te zgłoszone w ostatnich badaniach międzynarodowych.

strategie leczenia były następujące:

1. tylko antybiotykoterapia.

2. Chirurgia zachowawcza z ratowaniem implantu (w tym oczyszczanie rany, płukanie solą fizjologiczną, łyżeczkowanie, kapsulektomia, zmiana położenia implantu i wprowadzenie nowego implantu w czasie interwencji chirurgicznej) oraz antybiotykoterapia.

3. antybiotykoterapia plus eksplantacja urządzenia i opóźnione (4 do 6 miesięcy) wprowadzenie nowego implantu.

wybór leczenia opierał się na klasyfikacji infekcji jako wczesnej lub późnej oraz jako łagodnej, umiarkowanej lub ciężkiej.

wyniki

wczesne powikłania zakaźne wystąpiły u 6 z 288 kobiet (2,08%) i były związane z 6 z 560 implantów (1,07%) (Tabela 1). W 4 z tych przypadków (67%) zakażenie zostało sklasyfikowane jako łagodne. W pozostałych 2 przypadkach zakażenie było umiarkowane. W obu umiarkowanych przypadkach stwierdzono zapalenie tkanki łącznej z obrzękiem i surowiczą wydzieliną. Nie udokumentowano temperatury ciała wyższej niż 38°C (100,4°F) ani leukocytozy (liczba krwinek większa niż 10 000/mm3). Czas do wystąpienia zakażenia wynosił od 8 do 20 dni (średnio 14 dni). Wszystkie przypadki były leczone empiryczną antybiotykoterapią i odpowiedzi z ustąpieniem klinicznego zakażenia w ciągu 4 do 8 dni. Żadne z wczesnych powikłań infekcyjnych nie wymagało leczenia chirurgicznego, chociaż późne usunięcie blizn przeprowadzono u 2 pacjentów.

późne powikłania infekcyjne wystąpiły u 10 z 288 kobiet (3,47%) i były związane z 10 z 560 implantów (1,78%). Zakażenie sklasyfikowano jako łagodne w 2 z tych przypadków (20%), umiarkowane w 4 przypadkach (40%) i ciężkie w 4 przypadkach (40%) (Tabela 2). U pacjentów z łagodnymi infekcjami występował rumień i obrzęk bez ropnych wydzielin. U osób z umiarkowanymi zakażeniami cellulitis występował z obrzękiem – z surowiczą wydzieliną w 2 przypadkach, a z ropną wydzieliną w pozostałych 2 przypadkach. U 4 pacjentów z ciężkimi zakażeniami stwierdzono ropne wydzieliny po ekspozycji na implant. Nie udokumentowano temperatury ciała wyższej niż 38°C (100°F) ani leukocytozy (liczba komórek krwi wyższa niż 10 000/mm3), nawet w ciężkich przypadkach. Czas do wystąpienia zakażenia wynosił od 20 do 180 dni (średnio 82 dni) (rycina 3). Hodowane bakterie obejmowały koagulazę Staphylococcus aureus u 5 pacjentów (50%) i gatunki Enterobacter U 5 pacjentów (50%). Początek zakażenia był dwumodalny i związany z organizmem. Średni czas do wystąpienia zakażenia w przypadku zakażeń wywołanych przez enterobakterie wynosił 105 dni, co było znamiennie dłuższe (P < 0,05) niż średnio 31 dni do wystąpienia zakażenia w przypadku zakażenia S aureus.

wszyscy pacjenci z późnymi powikłaniami infekcyjnymi początkowo otrzymywali antybiotykoterapię, co skutkowało częściowym obniżeniem objawów przedmiotowych i podmiotowych infekcji, ale nie udało się uzyskać pełnej odpowiedzi. W związku z tym we wszystkich tych przypadkach konieczna była interwencja chirurgiczna. Pacjenci z łagodnymi lub umiarkowanymi zakażeniami (60%) otrzymywali zachowawcze leczenie chirurgiczne z ratowaniem implantu (w tym oczyszczanie rany, płukanie solą fizjologiczną, kapsulektomia, zmiana położenia implantu i wprowadzenie nowego implantu w czasie interwencji chirurgicznej), a także antybiotykoterapię. Pacjenci z ciężkimi zakażeniami przeszli implantację wraz z antybiotykoterapią, po czym po 4-6 miesiącach wszczepiono nowy implant. Wskaźnik ratownictwa po późnym zakażeniu wynosił 60%, w porównaniu ze 100% wskaźnikiem ratownictwa po wczesnym zakażeniu. Wszystkie leczone przypadki były wolne od infekcji po 4 miesiącach obserwacji i miały dobre wyniki estetyczne pomimo ciężkości infekcji.

dyskusja

powiększanie piersi za pomocą implantów jest jednym z najpopularniejszych zabiegów chirurgii estetycznej. Implanty wypełnione żelem silikonowym zostały wprowadzone przez Cronina i Gerowa w 1962 roku.10 obecnie są to najczęściej stosowane implanty na całym świecie (szczególnie w Brazylii i Europie), chociaż ich stosowanie w Stanach Zjednoczonych jest ograniczone zgodnie z wytycznymi FDA.

z mammaplastyką powiększającą wiąże się kilka powikłań, z których zakażenie jest prawdopodobnie najbardziej przerażające. Pajkos i współpracowniki2 donoszą, że obecność gronkowców koagulazo-ujemnych była istotnie związana z przykurczem torebki po powiększeniu piersi. Chociaż inne badania11 nie potwierdziły tego związku, infekcja o niskim stopniu nasilenia nadal jest możliwą patogenezą przykurczu włóknistego torebki po mammaplastyce augmentacyjnej. W naszym badaniu przykurcz torebki nie rozwinął się u żadnego z pacjentów zakażonych przez koniec obserwacji.

częstość zakażeń po powiększonej mammaplastyce wynosi od 1% do 24%.3-7 prawie wszystkie serie ze zgłoszonymi wskaźnikami infekcji obejmowały heterogeniczną grupę pacjentów estetycznych i rekonstrukcyjnych. W naszym badaniu częstość występowania wczesnego zakażenia po estetycznej mammaplastyce powiększającej z teksturowanymi implantami wypełnionymi żelem silikonowym wynosiła 2,08%. Wskaźnik ten jest zgodny z amerykańskim raportem Centers for Disease Control National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), zgodnie z którym można oczekiwać, że czysta operacja będzie miała wskaźnik infekcji około 1,5%. Użycie obcego urządzenia, takiego jak silikonowy implant, może zwiększyć ten wskaźnik.

zalecono kilka środków mających na celu zmniejszenie częstości infekcji w zabiegach mammaplastyki, w tym zmianę w wcześniej nieużywanych rękawiczkach do obsługi urządzenia i pooperacyjną antybiotykoterapię, ale nie wykazano, aby zmniejszała się częstość infekcji. Podczas tego badania nie stosowano nawadniania antybiotykami. Żadne wcześniejsze badanie nie wykazało, że nawadnianie antybiotykiem zmniejsza częstość infekcji po powiększeniu piersi. Doświadczenie kliniczne wydaje się wskazywać, że uniwersalne środki, takie jak minimalne obchodzenie się z tkankami w celu uniknięcia niedokrwienia i urazu oraz podawanie profilaktycznych antybiotyków, są nadal podstawą profilaktyki zakażeń.

głównym celem tego badania było określenie częstości występowania późnego zakażenia po mammaplastyce augmentacyjnej. 20-dniowy punkt odcięcia został użyty do określenia późnego zakażenia, ponieważ protokół szpitalny nakazuje pacjentom powrót do oceny po 1 tygodniu, 20 dniach i 3 miesiącach po zabiegu. Badanie wykazało, że późne zakażenie wystąpiło w 3.47% pacjentów, znacznie większa częstość niż wczesne zakażenie. Stwierdzono również, że późne zakażenie jest cięższe w jego prezentacji niż wczesne zakażenie. Był trudniejszy w leczeniu i tylko częściowo reagował na leczenie tylko antybiotykami.

bakterie z późną infekcją obejmowały gatunki Enterobacter i S aureus. Enterobacter to gram-ujemny pręt. Gatunki Enterobacter, szczególnie e cloacae i e aerogenes, są ważnymi patogenami szpitalnymi, które są odpowiedzialne za różne infekcje. Źródłem zakażenia może być endogenne (poprzez kolonizację skóry, przewodu pokarmowego lub dróg moczowych) lub egzogenne (wynikające z wszechobecności tych bakterii). Gatunki Enterobacter były również jednymi z najczęstszych patogenów zakażeń w miejscu operacji, jak opisano w raporcie NNIS obejmującym październik 1986 do kwietnia 1997. Patogeny te mogą powodować choroby w praktycznie każdym przedziale ciała. Stosowanie obcych urządzeń, takich jak cewniki dożylne, było związane z zakażeniami gatunków Enterobacter. Podobnie, obecność implantu piersi może być czynnikiem predysponującym do zakażenia w naszych przypadkach.

zakażenia, które występują po wczesnym okresie pooperacyjnym są spowodowane przez drobnoustroje, które przedostają się drogą inną niż ta wprowadzona podczas operacji lub przez drobnoustroje o niskiej zjadliwości. Inne drogi przedostawania się drobnoustrojów zostały przebadane i są głównie szpitalne. W przypadkach augmentacji z użyciem implantów solnych (Nie stosowanych w tym badaniu), zasolenie i dyfuzja przez powłokę implantu mogą być również przyczynowe i były wcześniej badane.12-14 wprowadzenie szpitalne może wynikać z przejściowej bakteriemii spowodowanej zakażeniem w dowolnym obszarze ciała, w tym skóry, układu moczowo-płciowego i żołądkowo-jelitowego lub dróg oddechowych. Czy późne infekcje obserwowane w naszym badaniu były wtórne do drobnoustrojów przez taką przemijającą bakteriemię nie jest jasne. Jednak takie zakażenie może wystąpić. W związku z tym znajomość wszelkich infekcji poprzedzających operację, takich jak zakażenie dróg moczowych lub zapalenie żołądka i jelit, może być przydatna w wyborze najbardziej odpowiedniego antybiotyku empirycznego. Zabiegi stomatologiczne mogą również powodować bakteriemię i infekcję implantu piersi.15 u naszych pacjentów nie stwierdzono zakażeń objawowych w żadnym obszarze ciała ani zabiegów stomatologicznych wykonywanych między dniem operacyjnym a dniem wystąpienia późnego zakażenia.

inną przyczyną późnego zakażenia mogą być patogeny o niskiej zjadliwości, które były obecne w czasie operacji, ale wykazanie objawów przedmiotowych i podmiotowych zajęło dużo czasu. Drobnoustroje, które powodują tego rodzaju niskiej zjadliwości zakażenia są zazwyczaj z gatunków Mycobacterium. Clegg i wsp. 16 po raz pierwszy opisali przypadki późnego zakażenia wywołanego przez M fortuitum, ale patogeny te zwykle nie wywołują objawów aż do co najmniej roku po operacji. Wiele innych potwierdziło te ustalenia.16-19 w naszym badaniu nie stwierdzono prątków. Patogeny Znalezione w naszych badaniach nie wykazują takiego zachowania. Gronkowce klasycznie zachowują się agresywnie i wytwarzają żywiołowe objawy infekcji. Yii i Khoo20 związane z zakażeniem gronkowcem z gorszym wskaźnikiem ratowania implantów. W naszej późnej grupie infekcji zakażenie gatunków Enterobacter wykazało znacznie większy czas do wystąpienia niż gronkowce, co jest zgodne z bardziej agresywnym profilem s aureus. Nie jest jasne, czy ten wzór późnej infekcji jest bardziej powszechny u pacjentów, którzy otrzymali implanty wypełnione żelem silikonowym w porównaniu z tymi, którzy otrzymali implanty wypełnione solą fizjologiczną, jak sugeruje raport FDA.Inne czynniki, takie jak opóźnione gojenie się ran, mogą również wpływać na częstość występowania infekcji.

innym ważnym odkryciem tego badania była potrzeba operacji jako ostatecznego leczenia wszystkich przypadków późnych powikłań zakaźnych. Pomimo stosowania antybiotyków zaobserwowano jedynie częściową odpowiedź na empiryczną antybiotykoterapię. Wszystkie przypadki późnej infekcji wymagały interwencji chirurgicznej w celu drenażu bakterii, tkanek martwiczych i toksyn; leczenie to stworzyło otwartą ranę, którą można było zamknąć z wyjątkowo niewielkimi bliznami. Nie było jasne, dlaczego te późne infekcje były trudniejsze do wyleczenia, chociaż w obu grupach uzyskano wysoki wskaźnik ratownictwa.20,21 pacjentów otrzymywało doustne antybiotyki na początku zakażenia, a w przypadku braku odpowiedzi na leczenie zamieniano je na antybiotyki dożylne (IV). Żaden z wczesnych przypadków zakażenia nie wymagał dożylnego leczenia antybiotykami. Ciężkie przypadki późnego zakażenia wymagały zarówno antybiotyków dożylnych, jak i operacji. Wybór antybiotyku był kierowany przez antybiogram i lokalną florę bakteryjną.

podsumowanie

w grupie pacjentów rozwinęła się infekcja charakteryzująca się późnym początkiem objawów przedmiotowych i podmiotowych po estetycznym powiększeniu piersi za pomocą teksturowanych implantów wypełnionych żelem silikonowym. Częstość występowania zakażenia późnego była większa niż częstość występowania zakażenia wczesnego. Interwencja chirurgiczna była wymagana częściej w leczeniu późnego zakażenia niż wczesnego zakażenia, chociaż dobre wyniki kosmetyczne i wysoki wskaźnik ratowania implantów uzyskano dla obu grup pacjentów. Potrzebne są dalsze badania, aby potwierdzić, czy podobne wskaźniki infekcji występują w kosmetycznych zabiegach powiększania piersi z użyciem implantów wypełnionych solą fizjologiczną.