Zarządzanie ewaluacją Billing Guide – kody CPT 99201 – 99499

kody usług oceny i zarządzania-ogólne (kody 99201 – 99499)

A. Korzystanie z kodów CPT zaleca lekarzom używanie kodów CPT (poziom 1 HCPC) do kodowania usług medycznych, w tym usług oceny i zarządzania. Medicare zapłaci za usługi E / M dla konkretnych lekarzy (tj., nurse practitioner (np), Clinical nurse specialist (CNS) i certified nurse midwife (CNM)), których świadczenie Medicare pozwala im rozliczać te usługi. Asystent lekarza (PA) może również świadczyć usługi dla lekarzy, jednak zasady współpracy z lekarzem i ogólnego nadzoru, jak również wszystkie zasady rozliczania mają zastosowanie do wszystkich powyższych lekarzy nie-lekarzy. Świadczona usługa musi być niezbędna z medycznego punktu widzenia, a usługa musi być w zakresie praktyki dla lekarza niebędącego lekarzem w państwie, w którym wykonuje on praktykę. Nie płać za ocenę CPT i kody zarządzania rozliczane przez fizjoterapeutów w niezależnej praktyce lub przez terapeutów zajęciowych w niezależnej praktyce.

medyczna konieczność usługi jest nadrzędnym kryterium płatności oprócz indywidualnych wymagań Kodeksu CPT. Z medycznego punktu widzenia nie jest konieczne ani właściwe wystawianie rachunków za wyższy poziom usług w zakresie oceny i zarządzania, gdy uzasadniony jest niższy poziom usług. Wielkość dokumentacji nie powinna być głównym czynnikiem, na który obciążany jest określony poziom usług. Dokumentacja powinna wspierać poziom zgłaszanych usług. Usługa powinna być udokumentowana w trakcie lub tak szybko, jak to możliwe po jej dostarczeniu w celu utrzymania dokładnej dokumentacji medycznej.

B. wybór Poziomu Usługi oceny i zarządzania

Czas trwania wizyty jest czynnikiem pomocniczym i nie kontroluje poziomu usług, które mają być rozliczane, chyba że więcej niż 50 procent czasu twarzą w twarz (w przypadku usług szpitalnych) lub więcej niż 50 procent czasu podłogi (w przypadku usług szpitalnych) jest spędzany na doradztwie lub koordynacji opieki, jak opisano w podsekcji C. każdy lekarz lub lekarz nie-lekarz (NPP) uprawniony do rozliczania usług Medicare zostanie opłacony przez przewoźnika w odpowiedniej wysokości harmonogramu opłat lekarskich w oparciu o renderowanie UPIN/PIN.

“Incydent do” Medicare Część B Polityka płatności ma zastosowanie do wizyt biurowych, gdy spełnione są wymagania dotyczące “incydentu do”.

usługi oceny i zarządzania

podzielone na różne ustawienia w zależności od miejsca świadczenia usługi. Przykładowe ustawienia to:

• biuro lub inne ustawienie ambulatoryjne

• Szpital szpitalny

• Oddział Ratunkowy (ED)

• zakład pielęgniarski (NF) 65

E/M CLAIM PROJECTED ERROR RATE 66 E/M Service ERRORS

• E/M remains the number one part B Cert error

• usługi e/m to 7 najlepszych z 10 usług z błędami cert

• typy dostawców świadczących usługi e/m różnią się znacznie

– tj. Praktyka rodzinna, praktyka wewnętrzna, Okulistyka, Chirurgia Ogólna, Kardiologia, Nefrologia, Podologia, Chirurgia ortopedyczna, Psychiatria itp… 99213

• 99.3% z błędów twierdzenia związanych z 99213 obejmowały

* niewystarczającą dokumentację

• inne kody E/M miały zazwyczaj stosunek błędów 2:1 między niewystarczającą dokumentacją a kodowaniem.

czy usługa oceny i zarządzania (E/M) może być wykonywana jako usługa dzielona/współdzielona?

Odpowiedz:
podzielona/wspólna wizyta E/M jest zdefiniowana przez Medicare Part B payment policy jako niezbędne medycznie spotkanie z pacjentem, w którym lekarz i wykwalifikowany lekarz nie-lekarz (NPP) osobiście wykonują istotną część wizyty e/m twarzą w twarz z tym samym pacjentem w tym samym dniu służby. Część merytoryczna wizyty E / M obejmuje co najmniej jeden z trzech kluczowych elementów (Historia, badanie lub podejmowanie decyzji medycznych). Lekarz i wykwalifikowana elektrownia jądrowa muszą prowadzić tę samą praktykę grupową lub być zatrudnieni przez tego samego pracodawcę.

podzielona/wspólna wizyta E/M ma zastosowanie tylko do wybranych wizyt i ustawień E/M (np. Hospital inpatient, hospital outpatient, hospital observation, emergency department, hospital discharge, office, non-facility clinic visits and longest visits associated with these E/M visit codes). Polityka podziału / podziału środków transportu / środków transportu nie ma zastosowania do usług lub procedur w zakresie intensywnej opieki medycznej.

DLACZEGO WYSTĘPUJĄ BŁĘDY ?

• niewystarczająca dokumentacja

• Brak odpowiedzi na żądanie dokumentacji

• nieczytelne

• dokumentacja dla niewłaściwego pacjenta lub daty zgłoszenia usługi

• dokumentacja nie obsługuje poziomu E/M rozliczonego

• dokumentacja nie opisuje odpowiednio usługi określonej kodem CPT/HPCS lub modyfikatorem HCPCS rozliczonego

• problemy z podpisem – brak podpisu (lub brak czytelnego podpisu) i brak dziennika podpisu lub poświadczenia złożonego

• nie spełnia kluczowych elementów – podejmowanie decyzji medycznych, historia lub fizyczne egzamin na rozliczany poziom usług E / M

wytyczne dotyczące refundacji

wytyczne CPT instruują, że E/M (kody CPT 99201-99499) powinny być zgłaszane wyłącznie przez lekarzy lub określonych lekarzy nie będących lekarzami (NPP). Zgodnie z wytycznymi CMS, CMS będzie płacić tylko za usługi E / M dla lekarzy pielęgniarek (NP), specjalistów pielęgniarek klinicznych (CNS), dyplomowanych Położnych Pielęgniarek (CNM), pod warunkiem, że będą mogli rozliczać te usługi. Asystenci medyczni (PA) mogą również świadczyć usługi zgodnie z zasadami współpracy lekarskiej i ogólnego nadzoru. UnitedHealthcare nie zwróci usług E /M (kody CPT 99201-99499) w przypadku zgłoszenia przez niefizycznych pracowników służby zdrowia niewymienionych powyżej.

Podręcznik polityki krajowej inicjatywy poprawnego kodowania zawiera następującą instrukcję: “procedury powinny być zgłaszane z najbardziej kompleksowym kodem CPT, który opisuje wykonywane usługi.”Aktualna Książka terminologii procesowej (CPT®) zawiera szczegółowe wytyczne, które zawierają następującą instrukcję:” wybierz nazwę procedury lub usługi, która dokładnie identyfikuje wykonaną usługę.”Istnieje wiele różnych kodów CPT i Healthcare Common Procedure Coding System (HCPC), które konkretnie i dokładnie identyfikują i opisują usługi i procedury wykonywane przez niefizycznych pracowników służby zdrowia.

w przypadku usług oceny lub ponownej oceny terapeuci fizyczni i zajęciowi nie będą refundowani za E/M (kody CPT 99201-99499). Zgodnie z wytycznymi kodowania Centers for Medicare i Medicaid Services (CMS), będą one zwracane tylko za odpowiednie użycie kodów CPT 97001-97004.

dostawcy są zobowiązani do korzystania z modyfikatorów informacyjnych HCPCS GO (usługi świadczone w ramach ambulatoryjnego planu terapii zajęciowej) lub GP (usługi świadczone w ramach ambulatoryjnego planu terapii fizycznej) przy zgłaszaniu kodów 97001-97004 w celu rozróżnienia procedur świadczonych przez różnych specjalistów w ramach grupy wielospecjalistycznej.

co oznacza scalone rekordy?
P. w odniesieniu do wytycznych E / M dotyczących transferu pacjenta, co należy rozumieć pod pojęciem ” merged records?”

A. Wytyczne CMS dotyczące lekarzy rozliczających transfer pacjentów są następujące:

• między szpitalem ostrej opieki a jednostką zwolnioną z prospektywnego systemu płatności (PPS) w tym samym szpitalu, gdy nie ma połączonych rejestrów

• we wszystkich innych okolicznościach przeniesienia, lekarz powinien wystawić rachunek tylko odpowiedni poziom późniejszej opieki szpitalnej na dzień przeniesienia.

w powyższym podsumowaniu “połączone rejestry” wskazywałyby, że numer identyfikacji podatkowej i/lub stosowane numery identyfikacyjne dostawcy są takie same, a zatem podmiot jest taki sam. W takim przypadku lekarz powinien naliczyć tylko odpowiedni poziom późniejszej opieki szpitalnej na dzień przeniesienia.

E/M interaktywny arkusz roboczy

usługi oceny i zarządzania (E/m) odnoszą się do wizyt organizowanych przez lekarzy. Rozliczenie Medicare za wizytę pacjenta wymaga wyboru kodu, który najlepiej

reprezentuje poziom wykonywanej usługi E / M. Celem tego interaktywnego arkusza roboczego jest pomoc dostawcom w identyfikacji odpowiedniego kodu E / M na podstawie wytycznych dokumentacji z 1995 r.lub 1997 r. dotyczących usług oceny i zarządzania.

ponieważ wytyczne z 1995 i 1997 r. określają różne kryteria określania poziomu wykonywanej usługi E / M, tylko jeden zestaw wytycznych może być użyty do udokumentowania konkretnej wizyty pacjenta. Ten interaktywny arkusz oferuje dostawcom możliwość wyboru preferowanego zestawu wytycznych (1995 lub 1997) lub wyboru obu w celu porównania. Aby dowiedzieć się więcej o interaktywnych funkcjach tego zasobu E/M, zapoznaj się z E/M interactive worksheet: Help guide I E/M interactive worksheet FAQs.

Uwaga: Ten interaktywny arkusz roboczy został stworzony jako narzędzie do pomocy dostawcom i nie jest przeznaczony do zastąpienia wytycznych dokumentacji E/M z 1995 i 1997 opublikowanych przez Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS).

https://medicare.fcso.com/EM/165590.asp

Przewodnik rozliczeniowy kod CPT 99499

zgłaszanie kodu CPT 99499 (Nienotowana usługa oceny i zarządzania) powinno być ograniczone do przypadków, w których nie ma innego konkretnego kodu E/M płatnego przez Medicare, który opisuje tę usługę. Zgłoszenie kodu CPT 99499 wymaga przedłożenia dokumentacji medycznej i instrukcji wykonawcy przeglądu medycznego usługi przed dokonaniem płatności. Wykonawcy oczekują, że zgłoszenia w takich okolicznościach będą nietypowe.

zgłaszanie kodu CPT 99499 (Nienotowana usługa oceny i zarządzania) powinno być ograniczone do przypadków, w których nie ma innego konkretnego kodu E/M płatnego przez Medicare, który opisuje tę usługę.
zgłoszenie kodu CPT 99499 wymaga przedłożenia dokumentacji medycznej i instrukcji wykonawcy przeglądu medycznego usługi przed dokonaniem płatności. Wykonawcy oczekują, że zgłoszenia w takich okolicznościach będą nietypowe.

w szpitalach stacjonarnych i w placówkach pielęgniarskich lekarze (i wykwalifikowani lekarze niefizycy, o ile jest to dozwolone) mogą wystawić najbardziej odpowiedni Kodeks wstępnej opieki szpitalnej (99221-99223), późniejszy Kodeks opieki szpitalnej (99231 i 99232), Kodeks pierwszej opieki pielęgniarskiej (99304-99306) lub kolejny Kodeks opieki pielęgniarskiej (99307-99310), który odzwierciedla usługi świadczone przez lekarza lub lekarza. kolejne kody opieki szpitalnej mogą potencjalnie spełniać wymagania dotyczące pracy komponentu i konieczności medycznej, które należy zgłaszać w przypadku usługi E / M, które można opisać kodem konsultacji CPT 99251 lub 99252.

Wykonawcy nie mogą znaleźć winy w przypadkach, gdy dokumentacja medyczna odpowiednio wykazuje, że spełnione są wymagania dotyczące pracy i konieczności medycznej w celu zgłoszenia kolejnego Kodeksu opieki szpitalnej (w ramach wybranego poziomu), nawet jeśli zgłoszony kod dotyczy pierwszej usługi E/M świadczonej przez dostawcę hospitalizowanemu podczas pobytu w szpitalu. Nienotowana usługa oceny i zarządzania (kod 99499) jest zgłaszana wyłącznie w przypadku usług konsultacyjnych, gdy świadczona jest usługa E/m, którą można by opisać kodami 99251 lub 99252, i nie istnieje żaden inny specyficzny kod E/M płatny przez Medicare, który opisuje tę usługę. Kod zgłoszenia 99499 wymaga przedłożenia dokumentacji medycznej i instrukcji wykonawcy przeglądu medycznego usługi przed dokonaniem płatności. CMS oczekuje, że raportowanie w tych okolicznościach będzie nietypowe.

w ustawieniu biurowym NPP wykonuje część E/M, a lekarz wykonuje usługę E/M. Jeśli spełnione są wymagania “incydent do”, lekarz zgłasza usługę. Jeśli wymagania “incydent do” nie są spełnione, usługa musi zostać zgłoszona za pomocą Upin/PIN elektrowni jądrowej.

w rzadkich przypadkach, gdy lekarz (lub NPP) świadczy usługę, która nie odzwierciedla opisu kodu CPT, usługa musi być zgłoszona jako usługa nienotowana z kodem CPT 99499. Do reklamacji musi być dołączony opis świadczonej usługi. Przewoźnik ma prawo ocenić usługę, gdy usługa nie spełnia pełnych Warunków opisu kodu CPT (np., wykonywana jest tylko historia). Przewoźnik określa również płatność na podstawie obowiązującego procentu harmonogramu opłat lekarskich, w zależności od tego, czy roszczenie jest wypłacane według stawki lekarza, czy stawki lekarza innego niż lekarz. CPT modifier -52 (reduced services) nie może być używany z usługą oceny i zarządzania. Medicare nie rozpoznaje w tym celu modyfikatora -52.

• lekarze powinni nas kod CPT 99499 z modyfikatorem SC V07.31 (medycznie niezbędne usługi).

• CHIP i Medikids kwalifikują się do tej usługi.

niniejsza Polityka opisuje zwrot kosztów za usługi oceny i zarządzania (E / M) (99201-99499) zgłaszane przez nieprofesjonalnych pracowników służby zdrowia.