zrozumienie monitorowania inwazyjnego 1: wskazania

jest to pierwsza część dwuczęściowej części poświęconej monitorowaniu inwazyjnemu, która ma na celu zwiększenie zrozumienia przez czytelników stosowania tych metod oraz zmniejszenie częstości występowania i wpływu związanych z nimi powikłań. Ta część bada tło i wskazania w odniesieniu do inwazyjnego wprowadzania linii.

w praktyce klinicznej pacjenci, którzy wymagają wyższego lub bardziej intensywnego poziomu opieki, są pod opieką w środowiskach o krytycznym znaczeniu, takich jak oddziały nerkowe, wieńcowe, o wysokiej zależności lub intensywna terapia.

jednak ze względu na rosnącą liczbę pacjentów i niedobór łóżek w tych środowiskach coraz częściej stosuje się bardziej intensywne i inwazyjne metody monitorowania na ogólnych obszarach oddziałów.

dostępne są dwie główne opcje ułatwiające dokładniejsze monitorowanie stanu hemodynamicznego pacjenta:
– Via a central line
– Via an arterial line (Woodrow, 2001).

podczas gdy w praktyce klinicznej stosuje się obecnie różne linie inwazyjne, takie jak linie dializacyjne, linie Hickmana i obwodowo wstawiane cewniki Centralne (linie PICC), nacisk w tej jednostce zostanie położony na linie centralne i linie tętnicze.

linie Centralne
linie Centralne są powszechnie stosowaną metodą inwazyjnego monitorowania, aby pomóc w ciągłym monitorowaniu stanu krążenia pacjentów.

istnieje wiele różnych wskazań do wprowadzenia linii środkowej (Dougherty, 2000). Należy jednak zawsze pamiętać, że jest to zabieg inwazyjny i jako taki wiąże się z szeregiem potencjalnych powikłań (Woodrow, 2001). Zostaną one omówione bardziej szczegółowo w części 2.

często decyzja o wstawieniu linii centralnej jest podejmowana w celu ułatwienia dokładniejszego i bardziej szybkiego monitorowania. W przypadku pacjentów z zaburzeniami hemodynamicznymi i potrzebujących wsparcia, umożliwia on szybką wymianę objętości krążącej zgodnie z centralnym ciśnieniem żylnym (CVP) oraz prowadzenie leczenia tam, gdzie istnieją jasne protokoły (Reuben i wsp., 2006).

pomimo podania dużych objętości płynu lub w niektórych warunkach klinicznych, takich jak posocznica, wielu pacjentów może wymagać inotropowego lub wazopresorowego wsparcia. Kilka z tych leków nie jest zalecanych do podawania przez obwodową linię żylną, co oznacza, że konieczny jest centralny dostęp.

jak stwierdzono wcześniej, pacjenci z wysokim uzależnieniem wymagają ścisłego monitorowania wartości krwi. Dla tych, którzy potrzebują często pobranych próbek krwi żylnej, może być wymagana linia Centralna, ponieważ opcje obwodowe mogą szybko stać się. Dostęp centralny umożliwia pielęgniarkom uzyskanie próbki gazu żylnego w celu ustalenia dotlenienia i perfuzji tkanek, co jest coraz częściej stosowane w leczeniu pacjentów z sepsą.

innym powodem wprowadzenia linii centralnej jest podawanie żywienia pozajelitowego. Binnekade i wsp. (2005) argumentowali, że w miarę możliwości należy stosować karmienie dojelitowe, ponieważ wiąże się to z mniejszym ryzykiem powikłań. W ciągu ostatniej dekady nastąpił znaczny wzrost liczby pacjentów karmionych dojelitowo, podczas gdy liczba pacjentów otrzymujących żywienie pozajelitowe zmniejszyła się.

odżywianie zostało podkreślone w ostatnich latach jako odgrywające zasadniczą rolę w wyzdrowieniu pacjentów. Czasami podaje się go pozajelitowo na oddziale intensywnej terapii. Jednak, podobnie jak w przypadku monitoringu inwazyjnego, jest on obecnie przeprowadzany na terenie oddziału ogólnego.

u innych pacjentów może być hemodynamicznie stabilny, ale nadal może być potrzebna linia Centralna, aby umożliwić podawanie materiałów pęcherzykowych, takich jak leki stosowane w chemioterapii. Obszary takie jak opieka wieńcowa i intensywna opieka również wykorzystują tę trasę, aby ułatwić wprowadzenie linii stymulującej i leków, takich jak amiodaron i wodorowęglan sodu (Resuscitation Council UK, 2005).

linie tętnicze
linie tętnicze różnią się od linii centralnych na kilka sposobów. Najbardziej oczywistą różnicą jest to, że kaniulacja jest tętnicy zamiast żyły.

podobnie jak w przypadku wprowadzenia linii centralnej, istnieją wyraźne wskazania do wprowadzenia linii tętniczych. Po raz kolejny należy przyznać, że jest to zabieg inwazyjny z potencjalnymi powikłaniami, z których wiele jest podobnych do tych związanych z liniami centralnymi.

głównymi przyczynami wprowadzenia linii tętniczej są umożliwienie ciągłego monitorowania ciśnienia tętniczego krwi i pobierania próbek krwi tętniczej, przy czym tętnicze rejestracje BP mają większą dokładność niż nieinwazyjne metody rejestracji BP (Woodrow, 2001).

należy jednak zauważyć, że błąd użytkownika może zminimalizować korzyści z pomiaru ciśnienia tętniczego. Dobre praktyki i uwzględnienie trendu w nagraniach BP pomogą zapewnić maksymalne korzyści z linii. Chociaż ryzyko infekcji nie jest przeciwwskazaniem do wprowadzenia przewodu tętniczego, należy je rozważyć, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

ciśnienie tętnicze to pomiar ciśnienia wywieranego na ściany tętnic. Ma to bezpośredni wpływ na perfuzję zarówno natlenienia, jak i dostarczania substancji odżywczych do tkanek i usuwania z nich produktów odpadowych.

interpretując odczyty BP, praktykujący powinni pamiętać, że wiele zmiennych wpływa na ciśnienie krwi. Wiek, proces chorobowy i stan kliniczny oznaczają, że istnieją różnice między pacjentami. Ponadto ciśnienie krwi stale rośnie wraz ze starzeniem się.

działając na wynik BP, normalny odczyt pacjenta powinien być zawsze włączony do procesu decyzyjnego, jednocześnie biorąc pod uwagę wszelkie leki, które mogą wpływać na nagrania (Watson, 2006).

linie tętnicze umożliwiają bezpośredni pomiar przez kaniulę umieszczoną w tętnicy. Do osiągnięcia tego zapisu można wykorzystać różne miejsca tętnicze.

wprowadzenie linii centralnej
wprowadzenie linii centralnej nie zawsze jest właściwe dla wszystkich pacjentów. Istnieje kilka czynników, które sprawiłyby, że wprowadzenie linii centralnej byłoby potencjalnie niebezpieczne, a inne całkowicie wykluczałyby stosowanie procedury.

pacjenci cierpiący na koagulopatie mogą być narażeni na nadmierne krwawienie z wprowadzenia. Chociaż nie wyklucza to wprowadzenia, należy podjąć próby skorygowania koagulopatii, a wybrana żyła Środkowa powinna być łatwo ściśliwa. Podawanie witaminy K lub świeżo mrożonego osocza może pomóc w korekcie koagulopatii przejściowo, aby umożliwić wprowadzenie linii centralnej.

w przypadku pacjentów, u których niedawno wprowadzono linię stymulacji lub u pacjentów, u których niedawno wykonano kaniulację żył wewnętrznych, należy unikać wprowadzania, jeśli to możliwe.

należy go również unikać u pacjentów z tymiromegalią lub przebytą wcześniej operacją szyi.

w przypadku niewielkiej liczby pacjentów cierpiących na zespół ucisku żyły głównej górnej, wprowadzenie linii centralnej w dowolnym miejscu poza żyłą udową jest przeciwwskazane. Czasami droga udowa może być drogą z wyboru u pacjentów, u których czynność oddechowa jest upośledzona i których w związku z tym nie można ułożyć płasko w procesie wprowadzania.

Żyły szyjne wewnętrzne i zewnętrzne są powszechnie stosowane w praktyce klinicznej, podobnie jak żyły udowe i podobojczykowe. Każda witryna niesie ze sobą swój własny szczególny zestaw zagrożeń i możliwych powikłań.

wprowadzenie linii centralnej nie zawsze jest łatwe do wykonania i jest trudniejsze u niektórych pacjentów niż u innych. Na przykład obecność otyłości, dezorientacji lub nieprawidłowości anatomicznych może sprawić, że wstawianie będzie bardziej problematyczne.

praktykującym często trudno jest zlokalizować tętnicę lub zidentyfikować okoliczne punkty orientacyjne. Czasami może wystąpić nakłucie tętnicze w wyniku niewłaściwej identyfikacji miejsca.

jeśli tak się stanie, należy wywierać silny nacisk na miejsce przez 5-10 minut, aż do całkowitego zatrzymania krwawienia. Na powierzchnię należy nałożyć czysty opatrunek i obserwować, czy nie występują oznaki przebarwień, które mogą wskazywać na dalsze krwawienie.

znalezienie żyły może być niezwykle trudne, szczególnie u pacjentów z obniżonym ciśnieniem krwi. W przypadku tych pacjentów – i w celu przestrzegania dobrych praktyk-należy zastosować badanie ultrasonograficzne, jeśli jest to dostępne, ponieważ umożliwia to lekarzowi wizualizację żyły, a to ułatwia bezpieczniejszy proces wstawiania (NICE, 2002).

część 2 tej jednostki, która omawia potencjalne powikłania i ich postępowanie pielęgniarskie w praktyce klinicznej, zostanie opublikowana w przyszłym numerze.

—————–

wskazania do wprowadzenia do żyły centralnej

– pomiar centralnego ciśnienia żylnego
– zapewnienie wsparcia inotropowego
– podawanie chemioterapii
– stosowanie dializy nerkowej i/lub filtracji
– podawanie leków pęcherzykowych i/lub płynów
– zapewnienie całkowitego pozajelitowego wsparcia żywieniowego
-pooperacyjne monitorowanie stanu hemodynamicznego

źródło: (Dougherty, 2000)

—————–

kluczowe Referencje

Binnekade. J. M. et al (2005) Daily enteral feeding practice on the ICU: achievement of goals and interfering factors. Critical Care; 19: 218-225.

Dougherty, L. (2000). Central venous access devices. Nursing Standard; 14: 43, 45-49.

NICE (2002) centralny cewnik żylny – ultradźwiękowe urządzenia lokalizacyjne.
London: NICE.

Rada resuscytacji UK (2005) zaawansowane podtrzymywanie życia. Rcuk.
www.resus.org.uk/pages/public.htm # crs

Reuben, A. D. et al (2006) Early goal-directed therapy. Emergency Medicine Journal; 23: 11, 828-832.

Watson, D. (2006) the impact of nursing assessment on patient care. Czasy Pielęgniarstwa; 102: 6, 34-37.

Woodrow, P. (2001) Intensive Care Nursing: a Framework for Practice. Londyn: Routledge.